獨活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型腰椎間盤突出癥的療效研究*

河北省石家莊市中醫(yī)院

王冠軍(石家莊 050051)

提要 目的：研究獨活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效。方法：將89例寒濕型LDH患者按入組時間順序編號，隨機分為2組，觀察組44例(獨活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療)，對照組45例(針刺聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療)。治療后對2組療效進行比較。結(jié)果：觀察組有效率90.70%，對照組有效率為76.74%，觀察組臨床總療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組治療后及治療后1個月隨訪，疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(RMDQ)評分均低于對照組(P<0.05)，腰椎活動度均大于對照組(P<0.05)；觀察組治療后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度均快于對照組(P<0.05)，血清炎性因子水平均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：獨活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療寒濕型LDH安全有效，可以降低患者血清炎性因子水平，改善患者腰椎活動度及腰腿痛癥狀，促進腰椎功能的恢復。

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起下腰痛和腰腿痛的最常見病因，其發(fā)病原因為腰椎間盤的退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，臨床常表現(xiàn)為腰痛，下肢疼痛、麻木、無力，甚或二便功能障礙等，嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。近年來，筆者經(jīng)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，自擬獨活桂辛方治療寒濕型LDH，旨在研究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 89例寒濕型LDH患者均來自于我院骨傷科門診，就診日期為2019年12月至2021年3月，患者按就診時間隨機分為觀察組44例和對照組45例。觀察組中男26例，女18例；年齡17～63歲，平均(41.76±6.68)歲；病程1～62個月，平均(24.25±5.12)個月；病變部位：L3-42例，L4-523例，L5-S119例。對照組中男28例，女17例；年齡16～65歲，平均(41.22±6.98)歲；病程1～60個月，平均(24.67±5.65)個月；病變部位：L2-31例，L3-41例，L4-524例，L5-S119例。2組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 診斷標準 依照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中LDH寒濕型的診斷依據(jù)及中醫(yī)證候類型[1]。

1.3 納入標準 (1)符合LDH的診斷標準及中醫(yī)寒濕證證候標準者；(2)腰椎核磁共振檢查確診者；(3)近期未接受其它相關治療者；(4)患者本人及家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)有明確手術指征者，如出現(xiàn)下肢肌力減退等體征；(2)伴有腰椎管骨性狹窄、腰椎不穩(wěn)或嚴重畸形者；(3)伴有腰椎感染、腫瘤者；(4)伴有嚴重內(nèi)科、風濕免疫科等疾患者；(5)既往有消化出血、穿孔病史者；(6)精神障礙不能配合者。

1.5 觀察指標 (1)臨床療效評定：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]評定。(2)疼痛程度采用視覺模擬量表(VAS)評分進行評價，分值0～10分，患者疼痛程度與分值成正相關，分值越高，疼痛越嚴重。(3)腰椎功能評判：①Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，其包含10項日?；顒禹椖浚恳豁椨?個選項，從“沒有問題”到“不可能完成”，每項分值0～5分，根據(jù)相應分值計分，總分50分，最終實際得分與總分50的比值，以百分比表示，即為ODI指數(shù)，最低為0(表示沒有功能障礙)，最高為100(表示最大功能障礙)；②Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(RMDQ)，表中包含24項是非判定問題，這些問題關注生理功能狀態(tài)，如行走、彎腰、坐、躺、穿衣、睡眠、自理和日常生活，最終得分相加，最低為0分(表示沒有功能障礙)，最高為24分(表示最大功能障礙)；2組分別于治療前、后及治療后1個月隨訪時進行統(tǒng)計并分析評價。(4)腰椎活動度，分別于治療前、后及治療后1個月隨訪時用量角器測量并記錄2組患者腰椎屈伸(前屈+后伸)、側(cè)屈(左側(cè)屈+右側(cè)屈)及旋轉(zhuǎn)(左旋轉(zhuǎn)+右旋轉(zhuǎn))的活動角度，進行分析評價。(5)肌電圖：神經(jīng)肌電圖檢查是診斷神經(jīng)肌肉病的客觀檢測方法，已成為腰椎CT、MRI等常規(guī)檢查手段外，診斷LDH的重要補充[2-3]；通過神經(jīng)肌電圖的運動神經(jīng)傳導、感覺神經(jīng)傳導、H反射等檢查，將所檢測的電生理數(shù)據(jù)進行分析，不僅能反應LDH患者受累神經(jīng)損害的部位和范圍，還能評估受累神經(jīng)的功能狀態(tài)，為LDH的診斷和療效的評判提供重要的參考依據(jù)[4]。本研究采用NDI-092型肌電圖誘發(fā)電位儀(上海海神醫(yī)療有限公司)檢測2組患者治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動傳導速度變化。(6)血清炎性因子水平：2組患者均在治療前、治療后抽取晨起空腹靜脈血5 mL，離心機離心后留取血清，采用化學發(fā)光免疫法對血清白介素-1β(IL-1β)(批號：207021)、白介素-6(IL-6)(批號：201011)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(批號：204021)水平進行檢測，試劑盒均購自四川沃文特生物技術有限公司。(7)安全性評價：觀察患者有無消化道不適等不良反應。

1.6 脫落標準 (1)受試者未能如期復診或中途主動退出；(2)受試者依從性較差，不能配合治療；(3)受試者出現(xiàn)明顯不良反應。

2 治療方法

2.1 對照組 口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥，國藥準字H10900089，300 mg/粒)，每次1粒，每日2次，早、晚飯后服用。連續(xù)治療2 w。同時配合針刺治療。具體穴位：主穴為命門、腰陽關、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、腰夾脊穴(雙)；配穴為患側(cè)秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、足臨泣。體位：側(cè)臥或俯臥位。操作方法：穴位皮膚常規(guī)消毒，使用一次性無菌針灸針(規(guī)格0.30×40 mm，批號：200905；0.35×75 mm，批號：200326，大名華龍牌，北京大名科技有限公司生產(chǎn))直刺進針，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，針感強度以患者耐受程度為宜。每次留針30 min，1日1次，連續(xù)治療2 w。

2.2 觀察組 采用自擬獨活桂辛方治療，同時配合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療(均同對照組)。獨活桂辛方組成：獨活、威靈仙各15 g，桑寄生20 g，制川烏6 g，烏梢蛇10 g，黃芪20 g，防風、桂枝各6 g，細辛3 g，當歸、川芎各6 g，白芍15 g，熟地黃10 g，茯苓15 g，蒼術、懷牛膝、杜仲各10 g，甘草6 g。服用方法：我院自動煎藥機代煎，每劑煎湯200 mL，自動分裝成2袋，每袋100 mL，日1劑，1袋/次，早晚分服，服藥期間清淡飲食，忌食油膩、魚腥、生冷食物及醇酒厚味。連續(xù)治療2 w。

3 治療結(jié)果

治療過程中脫落病例3例(均為未如期復診)，觀察組脫落1例，對照組脫落2例，最后納入研究的病例數(shù)為86例，觀察組與對照組各43例。

3.1 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中LDH的療效評定[1]。治療后2組患者療效比較，觀察組有效率90.70%，對照組76.74%，觀察組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組LDH患者臨床療效比較 [例(%)]

3.2 2組患者疼痛程度VAS評分情況 治療前，2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后及隨訪時，2組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 2組患者VAS評分比較

3.3 2組患者腰椎功能ODI指數(shù)、RMDQ評分評定情況 治療前，2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后及治療后1個月隨訪時，2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評分情況比較

3.4 2組患者腰椎活動度情況 治療前，2組患者腰椎活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療后及治療后1個月隨訪時，2組患者腰椎各活動度均較治療前增加(P<0.05)，且觀察組腰椎活動度增幅大于對照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 2組患者腰椎活動度情況比較

3.5 2組患者肌電圖檢查情況 治療前，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動傳導速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動傳導速度均較治療前增快(P<0.05)，且觀察組均快于對照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計學意義。詳見表5。

表5 2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動傳導速度比較

3.6 2組患者血清生化指標情況比較 治療前，2組患者血清生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平與治療前比較均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)，均有統(tǒng)計學意義。詳見表6。

表6 2組患者血清炎性因子含量比較

3.7 安全性評價 治療過程中，觀察組1例(2.33%)患者、對照組2例(4.65%)患者曾出現(xiàn)一過性噯氣、胃脹等輕微不適，之后癥狀均自行緩解，其他患者在治療過程中及隨訪時均未訴有任何不適。

4 討論

LDH歸屬于中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等疾病范疇，是骨傷科之常見病和多發(fā)病，是引起患者腰腿痛的最常見病因。古代醫(yī)家多以“腰痛”論述此病，認為腰與腎關系最為密切，“腰痛”多因腎虛腰府失養(yǎng)，外邪雜至或腰部受損，氣血痹阻不通所致。如《內(nèi)經(jīng)·素問》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論·腰痛候》云：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風冷乘之，故腰痛也……”又《諸病源候論·風濕腰痛候》云：“勞傷腎氣，經(jīng)絡既虛，或因臥濕當風，而風濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血氣相擊而腰痛，故云風濕腰痛。”以上說明，腰與腎關系密切，“腰痛”病位在腰，基本病機為腎氣受損，正氣不足，風寒濕之邪乘虛入侵，外邪阻絡，與血氣相搏，氣血失和，痹阻不通，腰府失養(yǎng)，引起“腰痛”。治宜益腎氣、祛風濕、止痹痛[5]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，LDH的椎間盤退變及病情進展與一系列炎性因子(主要包括IL-1β、IL-6、TNF-α等)密切相關[6-7]，炎性因子不僅可以通過炎癥反應加劇椎間盤退變[8]，還可以刺激神經(jīng)組織，導致神經(jīng)功能障礙和疼痛的產(chǎn)生[9]。中藥獨活寄生湯不僅能改善LDH患者血液循環(huán)，加速新陳代謝，明顯降低患者血清中IL-1β、IL-6、C反應蛋白(CRP)、TNF-α水平[10-12]，而且能提高患者血清中β-內(nèi)啡肽(β-EP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平[13-15]，其通過對患者的炎癥反應和氧化應激水平的調(diào)節(jié)，減少炎癥產(chǎn)物的積累，進而減輕患者下肢神經(jīng)根炎癥，促進神經(jīng)損傷的修復[16-17]，使患者的癥狀得以改善。而且，中藥獨活寄生湯自古以來便是治療腰痛、痹癥的經(jīng)典醫(yī)方，具有益肝腎、祛風濕、止痹痛之功效，目前已廣泛應用于多種骨傷科疾?。篖DH、骨關節(jié)炎、肩周炎、類風濕性關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等的治療[18-20]。

為此，筆者通過臨床經(jīng)驗總結(jié)，因地制宜，辨證論治，自擬獨活桂辛方治療寒濕型LDH，本方是在獨活寄生湯基礎上去人參、秦艽2味中藥，易之以黃芪、川烏、烏梢蛇，并增加了威靈仙、蒼術、桂枝。此方意在平補腎氣同時，又著重于祛風除濕、通絡止痛；方中獨活、威靈仙共為君藥，祛風除濕、通絡止痛；桂枝、川烏、防風、細辛、烏梢蛇為臣藥；佐以懷牛膝、桑寄生、杜仲益腎壯骨，熟地黃、川芎、當歸、炒白芍活血通絡，茯苓、黃芪、炙甘草益氣健脾，扶助正氣；炙甘草調(diào)和諸藥，又為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙藥理活性成分廣泛，具有抗炎鎮(zhèn)痛、保肝、抗癌、抑菌等作用[21-22]。蒼術中含有蒼術素、β-桉葉醇、糖類及甾醇類等多種藥理活性成分，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[23]，用于風濕痹痛、肢體關節(jié)疼痛，既能溫燥除濕，又能辛散祛風，散除經(jīng)絡肢體的風濕之邪；桂枝具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌等作用[24]；黃芪主要化學成分包括黃芪多糖、黃酮、皂苷等，具有抗炎、抗氧化、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高肌體免疫力、促進肌體新陳代謝等作用[25]；川烏有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[26]；烏梢蛇具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[27]。本方依據(jù)不同中藥的藥理學特性，對獨活寄生湯進行化裁使用，以期更好地發(fā)揮其補益肝腎、祛風除濕、通絡止痛之功效，進一步提高臨床治療LDH之療效。

另外，臨床研究證實，中醫(yī)針刺治療能夠改善LDH患者局部血液循環(huán)，改善血管痙攣及肌肉緊張，減輕神經(jīng)根受壓狀況，從而減輕患者疼痛癥狀，提高臨床療效[28-29]。故本研究選用中藥獨活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型LDH，以觀察其療效。具體針刺穴位的選擇，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡辨證理論：LDH主要和督脈、足太陽膀胱經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)氣血運行失調(diào)有關，又與腎臟關系密切，臨床針刺治療多采用以上經(jīng)絡之穴位，還可采用兩側(cè)膀胱經(jīng)夾脊穴進行針刺治療[30]。具體穴位：主穴為命門、腰陽關、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、腰夾脊穴(雙)；配穴為患側(cè)秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、足臨泣。其中命門、腰陽關為督脈之穴，對全身陽經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用，陽氣充盛，以助除濕散寒，通絡止痛之功效；“腰為腎之府”，足太陽膀胱經(jīng)之腎俞可益腎壯腰、補虛止痛；大腸俞可疏調(diào)局部經(jīng)絡、經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)活絡止痛；“腰背委中求”，取委中穴，聯(lián)合秩邊、腰背部之夾脊穴，主治腰背疼痛，下肢痿痹等癥狀。同時配合足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳、陽陵泉等穴，以助腰及下肢之氣血運行，以達活血通絡、宣痹止痛之功效，進而整體提高臨床療效。

研究中，以中藥獨活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療作為觀察組，以針刺、布洛芬緩釋膠囊治療作為對照組，治療寒濕型LDH，于治療2 w后2組進行療效比較，其中，觀察組總有效率90.70%，高于對照組76.74%；2組患者在治療后及治療后1個月隨訪時，VAS評分、ODI指數(shù)、RMDQ評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)；腰椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動度均較治療前增加(P<0.05)，且觀察組腰椎各活動度增幅均大于對照組(P<0.05)。表明觀察組治療可以減輕患者腰腿痛癥狀，改善腰椎功能及活動度。治療后，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動傳導速度較治療前均增快(P<0.05)，且觀察組均快于對照組(P<0.05)；2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。表明觀察組治療可以改善LDH患者下肢神經(jīng)受損狀態(tài)，促進神經(jīng)功能的修復。同時，治療期間未見患者出現(xiàn)明顯不良反應，表明了研究的安全性。

總之，獨活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療寒濕型LDH，可以減輕患者疼痛，改善患者下肢神經(jīng)受損狀態(tài)及腰椎活動度，促進腰椎功能的恢復，臨床使用安全有效。