小兒鼻鼽經(jīng)驗探析

汪浩嵐, 孫麗平

小兒鼻鼽臨證以反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等為表現(xiàn),與西醫(yī)兒童變應(yīng)性鼻炎相對應(yīng),該病又稱兒童過敏性鼻炎,是機體暴露于變應(yīng)原后發(fā)生的、主要由免疫球蛋白E介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病,是常見的過敏性疾病之一[1],我國兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率為15.79%,并且呈逐年上升趨勢[2]?！蹲儜?yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》指出:變應(yīng)性鼻炎治療不徹底,可發(fā)展為支氣管哮喘,15%～38%的變應(yīng)性鼻炎患者有支氣管哮喘[3],流行病學(xué)調(diào)查顯示變應(yīng)性鼻炎患者中支氣管哮喘發(fā)病率相較于正常人可高4～20倍,正常人群中支氣管哮喘的發(fā)病率為2%～5%,而變應(yīng)性鼻炎患者中支氣管哮喘發(fā)病率則高達20%～40%[4],也有研究表明支氣管哮喘患者合并有變應(yīng)性鼻炎的占有60%～78%[5],20%～38%的變應(yīng)性鼻炎患者合并支氣管哮喘[6]。鼻鼽與哮喘二者相互聯(lián)系,又相互影響,肺失宣降與鼻失通調(diào),是“同一氣道,同一疾病”概念的體現(xiàn)[7]。在我國,變應(yīng)性鼻炎患兒中約有35.01%伴有支氣管哮喘[8],已嚴重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。導(dǎo)師孫麗平教授本著小兒“小兒為純陽之體,且心常有余”的理論,認為邪入體內(nèi)易從陽化熱,熱灼內(nèi)起,可蘊熱于心與肺,本病在臨證時可見“肺經(jīng)伏熱型”,且該證型患兒常有躁燥之象,故孫麗平教授基于《素問·靈蘭秘典論》中“心為君,肺為相”的思想,認為疾病發(fā)展過程中心與肺之間相互影響與制約貫穿始終,本著“君相相安”的理念,強調(diào)本病應(yīng)注重心肺同治,用藥上在通竅止涕的同時,強調(diào)并用寧心安神之法,臨床取效,現(xiàn)將其治療小兒鼻鼽經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 心肺與小兒鼻鼽的關(guān)系

心肺與鼻鼽的發(fā)生有密切關(guān)系,首先與鼻鼽關(guān)系最密切的臟腑是肺,肺失宣降,津液停聚于鼻,鼻竅不能通故發(fā)為鼻鼽。心為五臟六腑之主,主導(dǎo)人體的所有生命活動,《素問·靈蘭秘典論》提出“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！毙臑槲迮K六腑之大主,心主血脈,肺朝百脈,若心神被擾,則血脈不和。肺主氣,朝百脈,心主神,主血脈,肺氣通暢則能輸送氣血充足到心臟,維持心臟的正常功能?！端貑枴の迮K別論》記載:“是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變現(xiàn)于氣口,故五氣入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻為之不利?！薄端氖バ脑础た诒歉础诽岢?“口鼻之司臭為,肺第脾肺之能也,其權(quán)實由于心。鼻之知道無臭者,心也”,說明心與嗅覺的產(chǎn)生相關(guān)。肺開竅于鼻,其“知無臭”之功能,有賴于心氣的充沛與血液的充盈。因此,心肺功能失司則可致鼻鼽發(fā)病。

2 肺經(jīng)伏熱型與“躁燥之象”

小兒鼻鼽多與外邪侵襲、臟腑虧虛有關(guān),早在《素問·五常政大論》中已有論述,曰:“熱氣下臨,肺氣從上,病噴鼽衄?！敝赋龌馃峥芍瞒⑼晁亍端貑枴ばC原病式》提出“熱邪”為此病的主要病因,“心火邪熱,干于陽明,發(fā)于鼻而癢,則嚏也。”同時指出:“熱氣怫郁而病愈甚也”。又因小兒為“純陽之體”,感邪后易從陽化熱,肺經(jīng)伏熱,肅降失職,肺為華蓋,上先受之,邪熱侵鼻,從而導(dǎo)致發(fā)病。孫麗平教授認為,小兒鼻鼽病因多為寒與熱,寒者外襲,熱灼內(nèi)起,寒邪自外感而犯鼻入肺,小兒脾常不足,功能尚未健全,因此飲食失節(jié),食積于脾胃,運化不利,邪留伏于體內(nèi),郁久化熱,外邪侵襲,引動伏熱,熱自脾胃,蘊熱在肺,故本病臨床上可見肺經(jīng)伏熱型?！夺t(yī)學(xué)正傳·小兒科》有言:“夫小兒八歲以前純陽,蓋其真水未旺,心火已炎?！敝赋鲂阂籽仔幕?心常有余的生理特點。小兒為純陽之體且心常有余,邪入體內(nèi)易從陽化熱,肺火灼心,熱邪伏肺而致肺氣不暢時,則不利于氣血的運輸,從而影響心神;心主血,小兒心氣過旺,在肺熱的影響下生火生熱,迫血妄行,血脈不和,故患兒變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時常有心急煩躁之象,表現(xiàn)為心煩易怒、坐臥不安、耐心不足等。小兒為稚陰稚陽之體,其肺臟嬌嫩,由于邪熱灼肺,火熱稽留,傷及陰液,或熱病之后,余熱未清,煎灼陰津,陰液虧虛,肺之津液不能上榮于鼻,《證治準繩·雜病》言“陰中伏火,日漸煎熬,血液衰耗,使燥熱轉(zhuǎn)為諸病……在上則咽鼻生干”,故病程后期患兒肺鼻常有陰虛干燥之象,具體表現(xiàn)為鼻黏膜干燥、鼻部皮膚皸裂等。

現(xiàn)代研究表明變應(yīng)性鼻炎患者多有心情煩躁、焦慮、抑郁等情緒問題[9],因此孫教授認為肺經(jīng)伏熱型的患兒,常存在“躁燥之象”。孫麗平教授根據(jù)葉天士在《本草經(jīng)解》中對百合“百合氣平……入手太陰肺經(jīng)……平肅肺也”的記載,認為百合除寧心安神外,亦能養(yǎng)陰潤肺,因此在治療鼻鼽的選藥上以百合為君藥,配合諸藥,使本藥既能在發(fā)作期行寧心安神之功效,安撫患兒之“躁”狀;同時兼顧疾病后期潤肺之需,緩解患兒之“燥”象。故自擬“清肺通竅湯”加減治療,用藥方面除通竅止涕之外,更注重寧心安神與養(yǎng)陰潤肺。本方藥用百合、黃芩、梔子、細辛、烏梅、通草、蟬蛻、地膚子、菊花、白鮮皮、鵝不食草、絲瓜絡(luò)。百合為君藥,配以黃芩,百合寧心安神,同時能止涕淚,于緩解期亦有養(yǎng)陰潤肺之功,黃芩瀉心肺之火,二者共為君藥。梔子、細辛、烏梅、通草,四者共為臣藥,助君通竅清熱之力。佐以蟬蛻、地膚子、菊花、白鮮皮、鵝不食草、薄荷、蔓荊子,祛表里之風(fēng)。路路通、絲瓜絡(luò)為使,載諸藥行于經(jīng)絡(luò)。

3 典型病案

患兒,男,7歲,2022年7月8日初診。主訴:間斷鼻塞、流涕2年余,加重2 d?；純好糠険Q季或遇風(fēng)、晨起及夜間常出現(xiàn)鼻塞,噴嚏頻作,流涕,涕流不止,甚者日擤鼻消耗紙巾百余張?，F(xiàn)患兒鼻塞,噴嚏頻作,流濁涕,嗅覺減退,痛不可觸,心情煩躁,納差,眠不安,張口呼吸,大便干,1～2日1行,小便黃。查體:舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù),目赤,鼻頭紅腫,鼻黏膜紅腫,下鼻甲腫脹。心肺腹未見異常。中醫(yī)診斷:鼻鼽(肺經(jīng)伏熱型)。治法:宣肺通竅,寧心安神。方藥:百合、黃芩各20 g,白鮮皮、蟬蛻、地膚子、路路通各15 g,薄荷、通草、菊花、鵝不食草、絲瓜絡(luò)、蔓荊子各10 g,烏梅、梔子各5 g,細辛3 g。共3劑,水煎服,2日1劑,每日3次,溫服。

2022年7月13日二診。前證減輕,鼻竅通暢,仍有流清涕,多于晨起及夜間睡前出現(xiàn),嗅覺減退較前好轉(zhuǎn),鼻頭紅腫消退,無觸痛,但見鼻頭干燥,鼻部皮膚干裂,心情平和,納可,眠一般,偶有張口呼吸,舌質(zhì)紅,苔黃,脈細數(shù)。上方去菊花、細辛,加白芍、沙參、麥冬各15 g。繼服4劑,煎服法同前。

2022年7月20日三診。鼻竅通暢,無流涕,鼻部紅潤,鼻翼稍干燥起皮,納可,眠安,無張口呼吸,舌淡紅,苔薄黃,脈和緩有力。更方為百合20 g,沙參、麥冬、玉竹、桑葉各15 g,黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、黃精、大棗各10 g,4劑,善后。

停藥后隨訪6個月,未見反復(fù)。囑家長平素注意飲食調(diào)護,加強身體鍛煉,隨天氣變化適時增減衣物,以免復(fù)發(fā)。

按語:本例患兒病程較長,反復(fù)發(fā)作,復(fù)感風(fēng)寒之邪,外邪束肺,上犯鼻竅,從陽化熱,發(fā)為本病。寒邪束肺,肺主皮毛司呼吸,熱灼內(nèi)起,陽氣無從外越,而邪不能出,故見鼻塞、噴嚏頻作;肺主宣肅,通調(diào)水道,邪熱蘊肺,功能失司,故見流濁涕,涕流不止,鼻黏膜紅腫;鼻屬肺,熱伏肺經(jīng),火色赤,故見鼻頭紅腫赤痛;心肺火旺,熱則生風(fēng),諸風(fēng)屬肝,目為肝竅,故見目赤;心主血脈,肺朝百脈,肺火灼心,心神被擾,則血脈不和,故而煩躁。初診方中用藥,以百合配以黃芩,二藥同入肺經(jīng),百合寧心安神,且能止涕淚,黃芩瀉心肺之火。而且通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究得出百合當(dāng)中的皂苷及多糖成分分別具有顯著的安神鎮(zhèn)靜作用和免疫調(diào)節(jié)作用[10-11]。細辛性喜走竄,散三陽之風(fēng),化肺飲,烏梅味酸而收斂護肺,與細辛一散一收,和其功而不傷體,亦有研究顯示烏梅抗過敏的作用[12]。梔子入心肺,主五臟內(nèi)熱,味苦歸心,輕飄象肺,通草性寒瀉肺火,《本草經(jīng)集注》有言“通利九竅……治齆鼻”,二者共用既清心肺之火,亦能通利鼻竅,現(xiàn)代藥理學(xué)亦表明梔子能有效緩解患者嗅覺減退的癥狀[13]。蟬蛻性寒走肺經(jīng),疏風(fēng)熱,逐邪熱,能主目赤;地膚子苦寒清熱;菊花入肺、肝,味苦清火,氣平抑木,疏風(fēng)清熱,解目赤。薄荷、白鮮皮入肺經(jīng),薄荷有走表之功,白鮮皮入肺祛風(fēng),二藥相合祛表里之風(fēng);蔓荊子疏散風(fēng)熱,清利頭目,鵝不食草主發(fā)散,可達肺經(jīng),利九竅,尤治痰瘧鼻塞,使鼻竅得通,四者共奏疏風(fēng)、醒鼻、止涕之功,同時現(xiàn)代藥理研究顯示蟬蛻、地膚子、白鮮皮具有顯著的脫敏作用[14-16],三者可用于治療過敏性疾病。路路通能通十二經(jīng)穴,祛風(fēng)通絡(luò),絲瓜絡(luò)入肺通絡(luò),二者載諸藥引達頭面諸竅,祛風(fēng)通絡(luò)。二診患兒諸癥明顯減輕,但主證未變,鼻竅通暢,但見陰虛之燥象,故效不更方,去菊花、細辛,加白芍以酸苦斂陰,加沙參、麥冬以滋養(yǎng)肺陰。三診患兒病情明顯好轉(zhuǎn),雖仍有燥象,但諸癥基本痊愈,故更方以滋陰補肺,增強免疫力,鞏固治療,《本草經(jīng)解》提到“百合……潤肺益氣……益氣者平肅肺也”,故保留百合取其補益肺氣之功效,沙參、麥冬、玉竹、桑葉以滋陰潤肺,以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)取玉屏風(fēng)散益氣固本之效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,玉屏風(fēng)散可有效增強免疫力,可防止病情復(fù)發(fā)[17],考慮患兒熱證已去且正值大暑前后,故黃芪、白術(shù)藥量宜少,配以黨參、茯苓、黃精、大棗行補肺健脾之功。

兒童變應(yīng)性鼻炎是兒童時期常見的過敏性疾病,該病起病急,病程長,治療不徹底者,可發(fā)展為支氣管哮喘,并且還會伴隨變應(yīng)性結(jié)膜炎、慢性鼻竇炎、睡眠障礙等疾病的發(fā)生,嚴重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎中,抗組胺藥和鼻用糖皮質(zhì)激素為臨床一線用藥,短時間內(nèi)可以控制癥狀,但部分患兒停藥后容易反復(fù)發(fā)作;規(guī)避變應(yīng)原可有效改善患兒癥狀,但有些變應(yīng)原如灰塵、螨蟲在患兒的日常生活中無處不在,很難從根源上阻斷接觸;免疫治療對變應(yīng)性鼻炎有近期和長期療效,并且對疾病的進程有一定的影響,對防止變應(yīng)性鼻炎發(fā)展為哮喘有很好的控制作用,但其治療周期較長,影響其在臨床上推廣應(yīng)用。因此,中醫(yī)藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎具有較大的潛力。孫麗平教授基于“心為君,肺為相”的思想,認為心與肺之間的相互影響與制約貫穿小兒鼻鼽的始終,發(fā)作期時邪入體內(nèi),從陽化熱,肺火灼心,血脈不和,故見心煩易怒、坐臥不安、耐心不足等心急煩躁之象,病程后期火熱稽留,傷及陰液,或余熱未清,煎灼陰津,故見鼻黏膜干燥、鼻部皮膚皸裂等陰虛干燥之象。孫麗平教授本著“君相相安”的理念,強調(diào)本病應(yīng)注重心肺同治,用藥上在通竅止涕的同時,強調(diào)并用寧心安神之法,組方上以百合為君藥,配以黃芩,以寧心安神,止涕淚,同時瀉心肺之火,百合于緩解期亦有養(yǎng)陰潤肺之功;以梔子、細辛、烏梅、通草四者為臣藥,助君通竅清熱之力,佐以祛風(fēng)之藥,并以使藥載諸藥行于經(jīng)絡(luò),隨證加減。近年來,神經(jīng)-內(nèi)分泌機制與過敏性疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系越來越受到重視,這或許亦是“心肺并治”法治療變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)機制之一[18],重視寧心安神法在變應(yīng)性鼻炎中的運用,可調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),有效改善患兒的癥狀,提高患兒生活質(zhì)量。孫麗平教授創(chuàng)新性提出從“心肺并治”角度論治本病,發(fā)作期主要治以通竅止涕,并用寧心安神,緩解期重視滋陰補肺,標本兼治,隨證治之,臨床取效,可資借鑒。