中藥聯(lián)合針刺治療兒童抽動(dòng)障礙臨床療效觀察

劉全慧, 付乾芳, 張喜蓮, 戎萍, 馬融

抽動(dòng)障礙是一種好發(fā)于兒童和青少年時(shí)期的神經(jīng)精神障礙性疾病,表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)部位肌肉不自主、反復(fù)、快速抽動(dòng),呈現(xiàn)多發(fā)性、反復(fù)性、波動(dòng)性、遷延性的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)為核心癥狀,屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。2022年一項(xiàng)中國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)學(xué)齡兒童和青少年抽動(dòng)障礙患病率達(dá)2.5%,暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、發(fā)聲性抽動(dòng)障礙和Tourette綜合征患病率分別為1.2%、0.9%和0.4%[2],男性患兒的發(fā)病率明顯多于女性患兒。抽動(dòng)的病因可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、遺傳傾向、腦器質(zhì)性病變、感染及自身免疫性因素等有關(guān),神經(jīng)心理因素、食物因素、環(huán)境因素、頸椎損傷等亦可誘發(fā)該病[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抽動(dòng)障礙以行為干預(yù)和藥物為主,常用藥物如多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、選擇性單胺能拮抗劑等,然而藥物易產(chǎn)生嗜睡、精神萎靡、抑郁、焦慮、乏力、惡心等不良反應(yīng),多數(shù)患兒家屬難以接受西藥治療,傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢(shì),在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。本研究回顧性分析121例抽動(dòng)障礙患兒,觀察中藥結(jié)合針刺治療與中藥結(jié)合西藥治療抽動(dòng)障礙的療效差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2022年1月至2023年6月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診的121例抽動(dòng)障礙患兒病例資料,根據(jù)治療方式的不同,觀察組(中藥結(jié)合針刺)共納入56例,對(duì)照組(中藥結(jié)合西藥)共納入65例。兩組患兒性別、發(fā)病年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂)》[1],將患兒證型分為:肝亢風(fēng)動(dòng)、痰火擾神、外風(fēng)引動(dòng)、氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風(fēng)動(dòng)共6種證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡4～17歲;(3)患兒家屬知情同意。本研究為回顧性研究,僅納入患者臨床資料而不干預(yù)治療方案,研究過程符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病例資料不完善者;(2)臨床治療中單純中藥治療,沒有聯(lián)合針刺或西藥治療患者;(3)治療期間有多個(gè)療程進(jìn)行針刺治療,只記錄第一個(gè)療程病例情況。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 中藥聯(lián)合規(guī)范鹽酸硫必利和(或)阿立哌唑治療。中藥辨證分型治療:肝亢風(fēng)動(dòng)證采用天麻鉤藤飲加減;外風(fēng)引動(dòng)證用銀翹散加減;脾虛痰聚證用十味溫膽湯加減;痰火擾神證用黃連溫膽湯加減;氣郁化火證用清肝達(dá)郁湯加減;陰虛風(fēng)動(dòng)證用大定風(fēng)珠加減。

1.5.2 觀察組 予中藥聯(lián)合針刺辨證施治。中藥辨證施治同對(duì)照組。

針刺治療主穴:百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、太陽(yáng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉。辨證取穴:肝亢風(fēng)動(dòng)證者,加太沖、合谷;脾虛痰聚者,加足三里、中脘、豐隆;外風(fēng)引動(dòng)者,加大椎、風(fēng)門;痰火擾神者,加神門、豐隆;氣郁化火者,加太沖、行間;陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、肝俞、腎俞。隨癥配穴:眨眼者,加攢竹;皺眉者,加陽(yáng)白;聳鼻者,加迎香;口角抽動(dòng)者,加地倉(cāng)、頰車;面部抽動(dòng)者,加四白、顴髎;頸部抽動(dòng)者,加天柱、大椎、列缺;肩部抽動(dòng)者,加肩三針;上肢抽動(dòng)者,加外關(guān)、曲池;腹部抽動(dòng)者,加天樞;下肢抽動(dòng)者,加足三里、三陰交;喉出怪聲者,加廉泉、天突、膻中;臨床實(shí)際視患兒可接受程度掌握所用穴位總量,一般主穴選擇3～5個(gè),再加上辨證和隨癥選穴,總量在10個(gè)穴位左右。所用穴位施平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針45 min,每周治療3次,連續(xù)治療8周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)評(píng)分 在治療前后測(cè)評(píng)患兒YGTSS評(píng)分[5],采用YGTSS減分率評(píng)定療效。YGTSS減分率=[(治療前YGTSS總分-治療后YGTSS總分)/治療前YGTSS總分]×100%,治療后YGTSS減分率≥30%為有效,YGTSS減分率<30%為無效[6]。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 參考《兒童抽動(dòng)障礙中藥新藥臨床觀察設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[7],結(jié)合臨床實(shí)際制定中醫(yī)證候積分量表并評(píng)價(jià)。主癥根據(jù)抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度按0、1、2、3四級(jí)評(píng)分,次癥根據(jù)其他癥狀輕重按0、1、2三級(jí)評(píng)分。

中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床控制:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;(2)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～<95%;(3)有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～<70%;(4)無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

1.6.3 臨床療效總評(píng)量表(clinical global impression,CGI) 本研究中僅選用疾病嚴(yán)重程度(clinical global impression-severity of illness,CGI-SI)和療效總評(píng)(clinical global impression-global improvement,CGI-GI)兩個(gè)指標(biāo)。CGI-SI是按照臨床經(jīng)驗(yàn),評(píng)估患兒目前的精神癥狀的相對(duì)嚴(yán)重程度,從“0～7”分為8個(gè)等級(jí)評(píng)定。CGI-GI是用來判斷與治療相關(guān)的療效程度,分為“0～7”8個(gè)等級(jí),我們把臨床中評(píng)定等級(jí)為“1”和等級(jí)為“2”的判定為有效[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組有效率為82.1%(46/56),對(duì)照組有效率為73.8%(48/65),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.195,P>0.05)。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組在改善患者中醫(yī)證候方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

2.3 YGTSS評(píng)分變化情況 治療8周后,兩種治療方法對(duì)抽動(dòng)障礙患兒YGTSS評(píng)分均降低,中藥結(jié)合針刺治療優(yōu)于中藥結(jié)合西藥療法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.480,P<0.05)。見表3。

表3 YGTSS評(píng)分變化情況分)

2.4 CGI量表積分變化情況

2.4.1 CGI-SI量表積分變化情況 治療8周后,兩種治療方法對(duì)抽動(dòng)障礙患兒CGI-SI量表積分均降低,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.736,P<0.05)。見表4。

表4 CGI-SI量表積分變化情況分)

2.4.2 兩組CGI-GI量表比較 CGI-GI量表方面,觀察組有效率為50.0%(28/56),對(duì)照組有效率為35.4%(23/65),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.635,P=0.105)。

2.5 亞組分析

2.5.1 兩組對(duì)不同證型的療效分析 對(duì)不同證型的治療效果進(jìn)行分析,兩組對(duì)不同證型的治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較,兩組對(duì)不同證型的治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不同證型有效率比較[n(%)]

2.5.2 兩組對(duì)不同分型抽動(dòng)障礙的療效分析 對(duì)不同分型(暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征)的治療效果進(jìn)行分析。組內(nèi)比較,觀察組和對(duì)照組均對(duì)不同分型抽動(dòng)障礙的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種干預(yù)方式對(duì)暫時(shí)性抽動(dòng)障礙的療效均優(yōu)于Tourette綜合征。組間比較,觀察組及對(duì)照組對(duì)不同分型抽動(dòng)障礙的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不同分型抽動(dòng)障礙有效率比較[n(%)]

2.5.3 兩組不同嚴(yán)重程度抽動(dòng)障礙療效分析 分析不同嚴(yán)重程度[輕度(YGTSS總分<25分),中度(YGTSS總分25～50分),重度(YGTSS總分>50分)]的治療效果。組內(nèi)比較,觀察組和對(duì)照組均對(duì)不同嚴(yán)重程度抽動(dòng)障礙的治療效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩種干預(yù)方式對(duì)輕度抽動(dòng)障礙的療效均優(yōu)于重度抽動(dòng)障礙患者(P<0.017),觀察組對(duì)中度抽動(dòng)障礙的治療效果優(yōu)于重度抽動(dòng)障礙患者(P<0.017)。組間比較,觀察組及對(duì)照組對(duì)不同嚴(yán)重程度抽動(dòng)障礙的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組不同嚴(yán)重程度抽動(dòng)障礙有效率比較[n(%)]

3 討論

兒童抽動(dòng)障礙病理因素繁多,與情志失調(diào)、感受外邪、先天稟賦不足和后天失于調(diào)護(hù)有關(guān),其中醫(yī)證候常見有肝亢風(fēng)動(dòng)證、外風(fēng)引動(dòng)證、痰火擾神證、脾虛痰聚證、陰虛風(fēng)動(dòng)證,最新中醫(yī)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究顯示肝亢風(fēng)動(dòng)證和脾虛痰聚證是兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)證候前2位的證型[9]。本研究匯總病例121例,其中肝亢風(fēng)動(dòng)證36例,脾虛痰聚證28例,外風(fēng)引動(dòng)證25例,主要證型基本與文獻(xiàn)報(bào)道符合。抽動(dòng)障礙臨床癥狀具有迅速、突發(fā)、刻板的特點(diǎn),與“風(fēng)邪”特性相合[10],風(fēng)為百病之長(zhǎng),易出現(xiàn)多部位病變,抽動(dòng)障礙發(fā)作時(shí),可累及面部、頭部、肢體、腹部等多個(gè)部位,還可見發(fā)聲性抽動(dòng),或交替出現(xiàn),或同時(shí)出現(xiàn),作止無常,符合“風(fēng)性主動(dòng)、善行數(shù)變”的特性,如《證治準(zhǔn)繩》云:“顫,搖也;振,動(dòng)也,筋脈約束不住而莫能住持,風(fēng)之象也?！碧崾境閯?dòng)障礙本質(zhì)是風(fēng)邪作祟?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》:“風(fēng)病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而上于頭目不能任,故目連眨也”。韓新民教授認(rèn)為小兒自我調(diào)節(jié)能力差,肝易失于疏泄,致五臟失和,引發(fā)本病[11]。可見兒童抽動(dòng)障礙由“風(fēng)邪”引發(fā),關(guān)鍵在肝[12]。

臨床治療抽動(dòng)障礙以息風(fēng)止動(dòng)為主要治法[1]。針刺治療抽動(dòng)障礙主要是通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、袪風(fēng)止痙,臨癥選穴時(shí)辨病、辨證、辨經(jīng)相結(jié)合。臨床治療中發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)障礙和發(fā)聲性抽動(dòng)障礙都有一定的療效。治療本病時(shí)主穴以百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、太陽(yáng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉為主。主穴以辨病選穴為主,本病總體屬于神經(jīng)心理性疾病,故以治督調(diào)心為主,督脈貫脊屬腎,總督一身之陽(yáng),上行風(fēng)府,而入絡(luò)于腦,取百會(huì)、神庭調(diào)督脈可健腦益智、鎮(zhèn)靜安神;四神聰中有兩穴以及印堂穴都在督脈上,亦可收調(diào)理氣機(jī)寧心安神之效;太陽(yáng)為經(jīng)外奇穴,有安神益智之效。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)與陽(yáng)維脈之交會(huì)穴,為人體祛風(fēng)要穴,可治療一切風(fēng)疾。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,刺之可祛邪寧心,調(diào)節(jié)心理障礙。陽(yáng)陵泉為筋會(huì),是足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴,可治療筋脈疾患。對(duì)于不同的患兒再參合四診信息,辨證、辨經(jīng)相結(jié)合,中藥針刺并用,實(shí)證平肝息風(fēng)、滌痰定抽,虛證滋補(bǔ)肝腎、柔肝息風(fēng),共奏息風(fēng)止動(dòng)之效。

通過對(duì)上述病例資料整理總結(jié),結(jié)果顯示與治療前相比較,中藥加針刺和中藥加西藥均可改善患者的YGTSS評(píng)分及CGS-SI評(píng)分(P<0.05)改善患兒的抽動(dòng)癥狀,減輕疾病的嚴(yán)重程度,但二者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在改善患者中醫(yī)證候積分方面,中藥加針刺優(yōu)于中藥加西藥(P<0.01)。兩組在疾病療效有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。亞組分析顯示對(duì)不同中醫(yī)辨證的治療效果,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)不同分型抽動(dòng)障礙的治療效果顯示,兩種干預(yù)方式對(duì)暫時(shí)性抽動(dòng)障礙的療效均優(yōu)于Tourette綜合征。對(duì)不同嚴(yán)重程度的抽動(dòng)障礙治療效果顯示,兩種干預(yù)方式對(duì)輕度抽動(dòng)障礙的療效均優(yōu)于重度抽動(dòng)障礙患者,觀察組對(duì)中度抽動(dòng)障礙的治療效果優(yōu)于重度抽動(dòng)障礙;說明中藥加針刺對(duì)輕中度抽動(dòng)障礙的治療效果更加明顯。臨床治療時(shí)對(duì)于輕度抽動(dòng)障礙可以選用單一的治療措施,具體常需參考家屬的意見;對(duì)于中重度的抽動(dòng)障礙,中藥加針刺治療可以優(yōu)先考慮,療效確切,同時(shí)還可以避免西藥的毒副作用。

本研究干預(yù)周期較短,樣本量相對(duì)較少,按照病情輕中重程度劃分,每組病例數(shù)量并不均勻,且所干預(yù)的中藥處方和西藥的應(yīng)用品種不具有單一性,造成研究結(jié)果可能存在偏倚;研究過程中沒有涉及到隨訪,對(duì)患兒病情反復(fù)情況沒有做進(jìn)一步研究,相關(guān)治療手段對(duì)疾病遠(yuǎn)期療效情況不明確;YGTSS評(píng)分僅對(duì)綜合評(píng)分做了統(tǒng)計(jì),對(duì)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲抽動(dòng)評(píng)分及缺損率評(píng)分沒有進(jìn)行更詳細(xì)的分析,觀察結(jié)果較為粗略,以上幾個(gè)不足之處都有待于今后進(jìn)行更為詳細(xì)的研究。

綜上所述,中藥加針刺和中藥加西藥治療抽動(dòng)障礙療效相當(dāng),在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于中藥加西藥治療,對(duì)不同中醫(yī)辨證抽動(dòng)障礙的治療效果無明顯差異;中藥加針刺對(duì)暫時(shí)性抽動(dòng)障礙和輕中度抽動(dòng)障礙的治療效果更明顯。針刺治療兒童抽動(dòng)障礙可以減少西藥的不良反應(yīng),但是針刺需要患者的依從性及配合度較高,也需要醫(yī)者極具耐心,鼓勵(lì)臨床積極推廣應(yīng)用,對(duì)患兒康復(fù)有一定的幫助。