籃球項(xiàng)目髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的運(yùn)動防護(hù)模型構(gòu)建

余帥

（廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東 廣州 510663）

髕骨股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patello femoral pain syndrome,PFPS），一般指來自髕股關(guān)節(jié)的髕下疼痛，體現(xiàn)為髕骨后疼痛、有捻發(fā)音、突然無力、腫脹和間發(fā)關(guān)節(jié)交鎖等常見征象、癥狀。通常發(fā)生在跑步、蹲、爬樓梯，長時間坐和雙膝著地跪的時候。部分研究認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)病的發(fā)病與下肢肌群無力有關(guān)，而股四頭肌力量的增強(qiáng)可在一定程度上降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨的損傷概率，這也就能有效地改善疼痛及保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能。也有研究從生物力學(xué)的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)肌力的下降可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動軌跡的異常。在籃球運(yùn)動中，膝關(guān)節(jié)受到的外力是沿各個方向的，膝關(guān)節(jié)受力不均勻時，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱受到不均勻力的作用，不均衡的拉拽會導(dǎo)致半月板受到不同程度的磨損。目前髕骨股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的治療手段主要有手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療是指在關(guān)節(jié)鏡的輔助下清理膝關(guān)節(jié)淤血以及韌帶的絞索等來達(dá)到緩解癥狀的目的，主要有髕骨外側(cè)支持帶延長術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)等。保守治療主要包括適當(dāng)休息、物理治療（針灸、中頻、熱磁療）、肌內(nèi)效貼、康復(fù)訓(xùn)練、支具矯正及運(yùn)動訓(xùn)練、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、針刀松解等。但上述手段一般都是在髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征發(fā)生之后才開始采取的治療手段，從節(jié)約醫(yī)藥治療資源的角度出發(fā)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出來的未病先防、已病防變、已變防漸的防病養(yǎng)生謀略思想，通過綜合查找文獻(xiàn)進(jìn)行梳理分析關(guān)于運(yùn)動防護(hù)模型構(gòu)建的相關(guān)理論，建立行之有效的檢測—分析—?dú)w類—運(yùn)動防護(hù)流程，最終根據(jù)流程對髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征進(jìn)行評估與分類，建立不同類型髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的運(yùn)動防護(hù)模型。

1、關(guān)于籃球運(yùn)動髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的常用預(yù)防手段

（1）進(jìn)行準(zhǔn)備活動練習(xí)，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液分泌，降低關(guān)節(jié)間的摩擦力，增強(qiáng)肌腱、韌帶的彈性，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷；

（2）加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練，在籃球運(yùn)動中開展膝關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練，以靠墻靜蹲、負(fù)重蹲等方式提高大腿股四頭肌的肌肉力量，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重和所承受壓力，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用；

（3）穿戴護(hù)膝，可以在一定程度上增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免膝關(guān)節(jié)超出常規(guī)活動，減少關(guān)節(jié)左右橫移產(chǎn)生的壓力，通過額外的支撐減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷；

（4）加強(qiáng)籃球技能訓(xùn)練，糾正錯誤的運(yùn)球動作和不良習(xí)慣，避免運(yùn)球時膝蓋內(nèi)扣，雙腿運(yùn)球時保持外八字，保證運(yùn)球時下肢穩(wěn)定，便于發(fā)力和移動。主動屈髖，避免膝關(guān)節(jié)過度彎曲受力等。

綜上所述發(fā)現(xiàn)，針對籃球髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的預(yù)防與治療手段很多，而關(guān)于籃球運(yùn)動損傷的防護(hù)主要是以膝蓋穿戴護(hù)膝和簡單地增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍力量為主，在發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛時，只是單一地采取冰敷和按摩，在籃球運(yùn)動防護(hù)上，尚缺乏精準(zhǔn)的、有針對性的防護(hù)措施。

2、關(guān)于髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的相關(guān)理論

通過綜合查找文獻(xiàn)，梳理分析關(guān)于運(yùn)動防護(hù)模型構(gòu)建的相關(guān)理論如下。

2.1、髕骨關(guān)節(jié)力線理論

大多數(shù)研究認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力與髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的發(fā)病有緊密的聯(lián)系。髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力（又稱接觸壓力）一般指作用于關(guān)節(jié)單位接觸面積上的壓縮力，而壓縮力的大小就與髕股關(guān)節(jié)反作用力、髕股關(guān)節(jié)的接觸面積有關(guān)。其中髕股關(guān)節(jié)反作用力指的是作用于髕股關(guān)節(jié)上的合力。健康人體的髕股關(guān)節(jié)中，髕股關(guān)節(jié)反作用力一般會較為平均地分布在關(guān)節(jié)軟骨表面。降低髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力可能有助于改善PFPS 癥狀。但髕股關(guān)節(jié)在靜態(tài)情況下，若由于其自身的力線不正常，可能會導(dǎo)致髕骨的異常運(yùn)動，從而使髕骨的運(yùn)動軌跡異常，這就會減小髕股關(guān)節(jié)的接觸面積，增大髕股關(guān)節(jié)的反作用力，最終使髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加。

2.2、髕骨活動軌跡理論

一般來說，髕骨的活動軌跡主要看髕骨與股骨滑車的匹配程度，還包括周圍支持組織的平衡來維系。以解剖角度分析而言，限制髕骨外移的力量應(yīng)該是遠(yuǎn)小于限制髕骨內(nèi)移的力量。這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的外側(cè)不僅有強(qiáng)大的髂脛束，還有支持帶，因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，如果外側(cè)軟組織處于過緊狀態(tài)，使髕骨過分地向外側(cè)牽拉，就有可能導(dǎo)致髕骨與股骨外側(cè)髁間的壓力增大、髕骨外移，并且半脫位。這一系列的改變必然就造成髕股關(guān)節(jié)的疼痛，甚至造成關(guān)節(jié)面軟骨，最終有可能造成軟骨下骨的退變及破壞。

2.3、關(guān)節(jié)鏈理論

人體的一系列關(guān)節(jié)堆疊而成，當(dāng)有些關(guān)節(jié)發(fā)生姿勢偏倚和功能不良的情況下，必然致使其他關(guān)節(jié)的代償行為。人體關(guān)節(jié)分布是一個穩(wěn)定關(guān)節(jié)和一個靈活關(guān)節(jié)相連，所以當(dāng)有些關(guān)節(jié)發(fā)生姿勢偏倚和功能不良的情況下，必然致使其他關(guān)節(jié)的代償行為，然而代償關(guān)節(jié)一般是指人體整體關(guān)節(jié)鏈中的就近或鄰近的相關(guān)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏈接理論中認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的損傷一部分原因是髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能不良造成的。

2.4、肌肉力量

進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練是用于治療髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的常用有效方法。股四頭肌無力，特別是與股外側(cè)肌相比的股內(nèi)側(cè)肌無力，會導(dǎo)致髕骨的側(cè)向移位更嚴(yán)重，從而使髕骨外移，使關(guān)節(jié)壓力施加在外側(cè)面，導(dǎo)致Q 角過大，進(jìn)而導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征。股四頭肌主要是使膝關(guān)節(jié)伸的肌群，而使膝關(guān)節(jié)屈的肌群是股二頭肌、半膜肌、半腱肌、縫匠肌、股薄肌和腓腸??；膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)的主要肌群是半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；膝關(guān)節(jié)旋外的主要肌群是股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭，通過增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量訓(xùn)練，一方面有助于提高膝關(guān)節(jié)的控制能力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定能力以及改善髕股關(guān)節(jié)的排列關(guān)系；另一方面也有助于改善膝關(guān)節(jié)的力學(xué)動態(tài)平衡，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)改善癥狀的目的。

除了膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉可以改善髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征，相鄰關(guān)節(jié)周圍的肌肉的加強(qiáng)也有助于緩解髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征。比如，有研究表明，髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征被檢查者的髖外旋肌和髖外展肌都很無力，而針對臀部強(qiáng)化訓(xùn)練的隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)，它可以緩解髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征被檢查者的疼痛。而髂腰肌、屈髖肌群和髖部外旋肌無力也會破壞骨盆的穩(wěn)定性，導(dǎo)致軀干利用股骨內(nèi)旋及骨盆傾斜來進(jìn)行代償，從而增加髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力，進(jìn)一步導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征。臀部無力或臀中肌在負(fù)重時激活不足會使股骨內(nèi)旋加重，進(jìn)而使髕骨的側(cè)向偏移，產(chǎn)生髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征。Witzvirouw 等人認(rèn)為腓腸肌和比目魚肌緊張會減小踝背屈活動度，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)過度旋前和脛骨內(nèi)旋，從而使股骨內(nèi)旋，增加Q 角。Aminaka 等人發(fā)現(xiàn)被檢查者在接受偏移平衡試驗(yàn)的髕骨貼扎時，由于髕股關(guān)節(jié)的貼扎對髕骨提供了機(jī)械移位，改善了髕骨在滑車溝內(nèi)的移動，被檢查者疼痛減輕。

綜上所述，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的鍛煉，根據(jù)關(guān)節(jié)鏈理論增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)相鄰關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）周圍的肌肉力量和活動度，使髕骨在股骨滑車有一個正常的活動軌跡，為髕骨關(guān)節(jié)塑造一個合理的力線，可以起到預(yù)防髕骨關(guān)節(jié)綜合癥的效果。

3、籃球運(yùn)動髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征的運(yùn)動防護(hù)模型構(gòu)建

本文從為膝關(guān)節(jié)塑造合理力線，使膝關(guān)節(jié)受力相對穩(wěn)定的角度出發(fā)，建立檢測—分析—?dú)w類—運(yùn)動防護(hù)流程，最終根據(jù)流程對髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征進(jìn)行評估與分類，建立不同類型髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的運(yùn)動防護(hù)模型，具體流程見圖1。

圖1

3.1、髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的分類評估方法

經(jīng)查找文獻(xiàn)，可采用髕骨研磨試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、半蹲試驗(yàn)和膝前疼痛評估量表進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征進(jìn)行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分類。具體操作方法如下：

（1）髕骨研磨試驗(yàn)，指被檢查取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松。檢查者將手放在被檢查者髕骨上方進(jìn)行按壓。囑被檢查者股四頭肌繃緊對壓力做對抗，如有摩擦聲或疼痛出現(xiàn)則為陽性，否則為陰性；

（2）髕骨擠壓試驗(yàn)，指被檢查者膝蓋置于檢查者大腿，被檢查者膝關(guān)節(jié)屈曲20°-30°，使其髕骨進(jìn)入股骨滑車內(nèi)，檢查者分別將髕骨向滑車外側(cè)、內(nèi)側(cè)推動，若引起疼痛，則為陽性；

（3）半蹲試驗(yàn)，指被檢查者保持?jǐn)?shù)分鐘的半蹲姿勢，若能引發(fā)髕骨關(guān)節(jié)疼痛，則半蹲試驗(yàn)陽性。若被檢查者取全蹲位，可囑其坐于雙足跟上，此時因股四頭肌得到放松，髕骨關(guān)節(jié)疼痛可得到緩解。若被檢查者取坐位主動伸膝，可觀察其髕骨滑行軌跡，較常出現(xiàn)的髕骨異常軌跡體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時髕骨輕度外移，待膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲時髕骨能復(fù)位。若膝關(guān)節(jié)對抗外力體現(xiàn)為主動伸直，這時需檢查其髕骨滑動時有無彈響或彈撥感，若有中重度的髕骨彈撥感，一般提示為有合并的髕骨關(guān)節(jié)軟骨病變；

（4）VAS 評分是臨床上疼痛評估的一種主觀性測量方法，選擇標(biāo)度為0-10 的標(biāo)尺，0 代表沒有疼痛，10 代表劇烈疼痛。由被檢查者對自身當(dāng)前的疼痛程度進(jìn)行評定。

根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)初步檢查是否具有髕骨關(guān)節(jié)綜合征，及判斷髕骨關(guān)節(jié)綜合征問題出現(xiàn)部位為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（Ⅰ型）、外側(cè)（Ⅱ型）、內(nèi)部軟骨磨損（Ⅲ型）。

3.2、髕骨關(guān)節(jié)力線及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度測量

（1）下肢力線為股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線；膝內(nèi)翻時，位于膝關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè)；膝外翻時，位于膝關(guān)節(jié)中心外側(cè)。膝內(nèi)翻時，膝關(guān)節(jié)中心外移，負(fù)重狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重大于外側(cè)，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損；

（2）Q 角的測量：股四頭肌整體力線和髕韌帶力線所形成的夾角，稱之為Q 角，其大小由髕骨中心到髂前上棘連線和髕骨中心到脛骨粗隆連線的夾角決定。測量時被檢查者仰臥檢查床上，下肢肌肉放松，腿處于中立位，足第二腳趾保持向上，垂直于檢查床。髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心點(diǎn)和脛骨粗隆連線的夾角，即Q 角。男性在10°-15°之間，女性在12°-18°之間，一般認(rèn)為，Q 角越大，其對髕骨向外側(cè)的牽拉力就越大，也就越容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙；

（3）踝關(guān)節(jié)背屈角度測量其正常范圍為0°-20°，測量方法為關(guān)節(jié)活動度測量儀軸心位于踝中點(diǎn)下約2.5cm，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5 跖骨平行；

（4）髖關(guān)節(jié)前屈角度測量：髖關(guān)節(jié)屈曲正常范圍為0°-120°。具體測量方法：體位取仰臥位，關(guān)節(jié)活動度測量儀軸心位于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面，固定臂指向骨盆側(cè)面，移動臂與股骨長軸平行，在測量過程中膝關(guān)節(jié)屈曲。

采用髕骨關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)活動度分析確定籃球運(yùn)動愛好者髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的薄弱環(huán)節(jié)，比如，通過Q 角分析，膝關(guān)節(jié)Q角過大，髕骨外偏，可采用內(nèi)旋肌群和內(nèi)收肌群力量練習(xí)模式，使髕骨內(nèi)偏進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的力線糾正；比如，針對髖關(guān)節(jié)屈曲角度不夠，引起膝關(guān)節(jié)過度代償屈曲，可選用增加髖關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)方式。

3.3、相關(guān)髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征運(yùn)動防護(hù)模型

（1）針對膝關(guān)節(jié)過度外旋引起的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛運(yùn)動防護(hù)模型。

①拉伸放松膝關(guān)節(jié)旋外肌群（股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭）

動作1：找一個高度及膝的平臺，將后腳彎曲放在上面，上身挺直，腹部出力保持平衡，重心放在前腳跟，慢慢地往下蹲，直到小腿和大腿呈90°，再重復(fù)動作。

動作2：坐在墊子上，一側(cè)腿屈曲放在身體側(cè)面，另一側(cè)腿屈曲放在身體前面并且將泡沫軸放在小腿外側(cè)下方，雙手放在小腿上，推動小腿在泡沫軸上進(jìn)行左右移動，并可適當(dāng)下壓，對腓骨長肌進(jìn)行放松。

②加強(qiáng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)肌群（半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

動作1：可采用大腿內(nèi)側(cè)夾球練習(xí)，每次盡力對抗10s）。

動作2：最后采用腳尖相碰雙腿盡力上抬，維持10s 左右練習(xí)，從而加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)的主要肌群鍛煉，矯正過度外旋。

（2）針對膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋引起的髕股關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛運(yùn)動防護(hù)模型。

①拉伸放松膝內(nèi)旋肌群（半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

動作1：以舒適的姿勢坐在地上，兩腿伸長呈V 字形（兩腳分開），兩手放在大腿旁邊的地上，兩膝盡量保持筆直，緊靠著地面，兩手向中間伸或沿著雙腿向前滑，軀干彎曲至兩膝之間的上方。

動作2：站立，身體左側(cè)靠近桌子、椅子或其他幾乎與髖等高的物體，重心移至左腿，右腿抬起放在桌子、椅子或其他物體上，膝蓋保持筆直，軀干盡量屈至兩膝之間，雙手放在大腿后面。

②加強(qiáng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)旋外肌群（股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭）

動作1：直腿硬拉，選擇適當(dāng)重量的杠鈴，雙腳打開與肩同寬，兩手自然下垂抓住杠鈴，收腹挺胸，然后慢慢把身體前傾，臀部后傾，上拉杠鈴，同時注意整個動作都要腰背挺直。

動作2：俯身躺在腿彎舉器上面，雙手抓住機(jī)器把手維持身體平衡，將阻力墊放在腳部，利用大腿后方的肌肉發(fā)力，向上彎舉，在每次動作的頂峰，充分收縮大腿后方股二頭肌并稍有停頓之后，再下降復(fù)原。

（3）針對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定不足，過度承重引起的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)部疼痛運(yùn)動防護(hù)模型。

動作1：靠墻靜蹲，后背緊貼墻壁，雙足分開，身體呈下蹲姿勢，腹部收緊，膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，小腿與地面呈90°，大腿與小腿呈90°。

動作2：單腿坐式深蹲，取一把高度約等于或略高于膝蓋的凳子，坐于凳子上，單側(cè)腿發(fā)力，站起并伸直膝關(guān)節(jié)，另一側(cè)腿抬起懸空，然后下蹲回到初始位，站起時呼氣，下蹲時吸氣。

（4）針對髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動度不足引起的髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征運(yùn)動防護(hù)模型。

髖關(guān)節(jié)靈活度訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)的繞環(huán)、單腿外擺、內(nèi)擺、正擺、后擺、外旋、內(nèi)旋；踝關(guān)節(jié)的靈活度訓(xùn)練：前伸、后屈、繞環(huán)、內(nèi)旋、外旋、整體繞環(huán)。

以上模式的頻率和強(qiáng)度需結(jié)合VAS 評分在沒有疼痛的情況下進(jìn)行練習(xí)和增加負(fù)荷，在針對性地練習(xí)之外可結(jié)合全身振動訓(xùn)練增加皮膚、關(guān)節(jié)和肌肉的機(jī)械感受器刺激，進(jìn)一步加強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征運(yùn)動防護(hù)。此外，不同髕骨關(guān)節(jié)疼痛類型的特點(diǎn)和針對治療手段都有可能不同，因此建立不同的運(yùn)動防護(hù)模型十分必要。未來仍需要進(jìn)一步更詳細(xì)地了解籃球運(yùn)動髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征被檢查者下肢生物力學(xué)的變化，從而對籃球運(yùn)動髕股疼痛綜合征的預(yù)防與治療提供相關(guān)指導(dǎo)意見。