“單孔+1”熒光腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)在胰頭良性腫瘤中的應(yīng)用

游欣雨，程東輝，蔣佶朋，左邦佑，郝建杰，3，劉濤，張宇

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610072；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611731）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭良惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式涉及膽道、胃腸道、胰腺的切除與吻合重建，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。隨著高分辨率CT與MRI的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰頭良性或低度惡性腫瘤被診斷出來，包括慢性胰腺炎、胰腺漿液性囊腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等[1]，這些腫瘤手術(shù)切除預(yù)后良好，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低。不過，PD雖可以滿足根治要求，但創(chuàng)傷過大。1972年Beger首次報(bào)道保留十二指腸胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）用于治療慢性胰腺炎，與PD相比，它保留了十二指腸消化、吸收功能，保留了Oddi括約肌，避免了腸道內(nèi)容物反流及膽腸吻合所帶來的遠(yuǎn)期影響，現(xiàn)已廣泛用于胰頭良性或低度惡性腫瘤的治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)與DPPHR相結(jié)合，腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）應(yīng)運(yùn)而生。LDPPHR相較于DPPHR可借助腹腔鏡的高清、放大優(yōu)勢更加精細(xì)地解剖血管，保留胰十二指腸前、后動脈弓，保障膽總管胰腺段及十二指腸乳頭血供[2]，更加微創(chuàng)且精確。

另一方面，自1990年推出單切口腹腔鏡手術(shù)（single-incision laparoscopic surgeries，SILS）以來，其作為微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、胃切除術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)[3]。SILS最大限度地減少切口數(shù)量，具有疼痛更少，傷口并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快和美觀性好的潛在優(yōu)勢[4]。但由于學(xué)習(xí)曲線陡峭和“筷子”效應(yīng)及較小的器械工作角度，SILS在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用長期處于困境，單孔腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（single-incision laparoscopic pancreaticoduodenectomy，SILPD）雖然較多孔腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）減少了術(shù)后疼痛，但其手術(shù)時間更長，脾臟及脾血管保留率更低[5-6]，而SILS在DPPHR方面更是鮮有報(bào)道。筆者團(tuán)隊(duì)每年開展LPD超過50臺，在大量實(shí)踐探索中進(jìn)行改良，認(rèn)為只要添加1個12 mm輔助Trocar（SILS+1）就可以很大程度改善SILS的“筷子”效應(yīng)，輔助孔的加入亦提供了更多的器械工作角度，其學(xué)習(xí)曲線也有所減緩。筆者團(tuán)隊(duì)將SILS+1與LDPPHR結(jié)合，開展單孔+1腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除手術(shù)（single-incision laparoscopic plus one port duodenum-preserving pancreatic head resection，SILDPPHR+1），至今團(tuán)隊(duì)共完成8例SILDPPHR+1手術(shù)，且在實(shí)踐中不斷探索改進(jìn)、總結(jié)，以研究其對胰腺良性疾病的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2022年2月—2023年5月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科8例接受了SILDPPHR+1患者的病歷資料，8例患者平均年齡為（55±14）歲；男6例，女2例。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查。術(shù)前完善增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI+MRCP及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為良性病變，并排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，利用增強(qiáng)CT、MRCP及基于CT的三維重建排除了重要血管及膽總管胰腺段受侵（圖1）。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及心臟超聲無手術(shù)絕對禁忌證。麻醉ASA評分I～Ⅱ分。在經(jīng)過評估后，中心所在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）得出的結(jié)論：8例患者均為SILDPPHR+1適應(yīng)對象，在保留十二指腸的同時可以完成對胰頭病變的切除，告知病患風(fēng)險與并發(fā)癥，患者及家屬均知情同意，進(jìn)行SILDPPHR+1。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2023年第182號）。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT顯示胰腺腫瘤Figure 1 Preoperative enhanced CT showing pancreatic mass

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為胰腺良性病變；⑵ 腫瘤未侵犯重要血管、膽總管及十二指腸；⑶ 術(shù)前評估患者可耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腫瘤考慮為惡性；⑵ 患者存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾??；⑶ 患者預(yù)期壽命較短。

1.3 手術(shù)方式

患者取“人”字體位，取頭高腳低。扶鏡手持30°腹腔鏡站在患者兩腿之間，主刀醫(yī)生和一助分別從患者的左側(cè)和右側(cè)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中經(jīng)頸外靜脈導(dǎo)管注射20 mg/mL吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）（丹東醫(yī)創(chuàng)，中國，丹東）1 mL導(dǎo)航膽總管。經(jīng)臍區(qū)縱切4 cm。然后，將1個多通道單孔Trocar（北京航天卡迪科技研究院，中國，北京）放進(jìn)切口，以2個5 mm通道和2個12 mm通道作為操作孔。為了提供更好的工作空間，在左鎖骨中線肋弓下3 cm處增設(shè)12 mm Trocar。單孔Trocar左側(cè)12 mm通道和附加左肋緣下12 mm Trocar由主刀醫(yī)生操作，下方12 mm通道供扶鏡手插入腹腔鏡，右側(cè)12 mm通道由一助使用（圖2）。

圖2 術(shù)中Trocar布局與醫(yī)護(hù)人員站位 A：單孔+1布局；B：外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士站位Figure 2 Intraoperative trocar arrangement and positioning of medical staff A: Single-incision +1 layout; B: Positions of the surgeon,anesthesiologist,and instrument nurse

SILDPPHR-T+1的步驟如下：⑴ 懸吊左肝，打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，懸吊胃露出胰腺，探查腫瘤邊緣。⑵ 切開肝結(jié)腸韌帶，顯露十二指腸外側(cè)。⑶ 從胰腺下方切開胰頭后腹膜及包膜，仔細(xì)解剖胰腺組織，保留胰十二指腸下動脈弓。⑷ 游離胰腺下段，顯露腸系膜上靜脈（uperior mesenteric vein，SMV），經(jīng)胰后隧道，用超聲刀或電鉤切斷胰腺頸部，腫瘤一側(cè)部分胰管組織送速凍病理（病理結(jié)果呈陰性）。⑸ 將SMV向左推，沿腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）向上切除胰腺鉤狀突。向上提起鉤突殘端，仔細(xì)解剖SMV與右側(cè)胰腺組織之間的軟結(jié)締組織，最大限度地保留胰頭后的血管。⑹ 在剝離過程中，采用實(shí)時ICG熒光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，F(xiàn)IGFI）顯示膽總管，以保護(hù)其不被損傷，術(shù)中也能清楚地顯示膽總管和Wirsung導(dǎo)管的匯合處。⑺ 取標(biāo)本袋裝腫瘤，經(jīng)單孔切口取出。⑻ 腫瘤切除后，經(jīng)頸外靜脈導(dǎo)管再次注射20 mg/mL ICG 1 mL，檢查十二指腸血供情況。⑼ 消化道重建3例采用胰胃吻合術(shù)，即胰管近端采用雙層吻合術(shù)與胃壁背面吻合，采用4-0聚乙醇酸（Vicryl Plus；Ethicon，Cincinnati，美國，俄亥俄州），同時用相同的縫線將胰腺外層連續(xù)縫合到整個胃層。吻合口用1根F12硅膠管作為支撐管，后期經(jīng)胃鏡取出；5例采用改良Blumgart胰腸吻合術(shù)。SILDPPHR+1術(shù)中相關(guān)場景見圖3。

2 結(jié) 果

8例SILDPPHR+1的手術(shù)時間為（360±68）min，術(shù)中出血（84±26）mL。術(shù)后2 d去除患者導(dǎo)尿管，可以緩慢下床行走。他們大多在術(shù)后第3天開始肛門排氣。為檢查胰胃或胰腸吻合口是否完好，經(jīng)鼻胃管注射0.8 mg/mL亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，中國，濟(jì)川）50 mL，觀察24 h。8例患者在引流管中均沒有發(fā)現(xiàn)亞甲基藍(lán)，所以在術(shù)后第5天拔除鼻胃管，開始進(jìn)食流食。術(shù)后5 d復(fù)查腹部CT未見腹腔積液。術(shù)后病理示：5例術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、2例為漿液性囊腺瘤、1例為慢性胰腺炎。隨訪期間所有患者未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，術(shù)后未出現(xiàn)低血糖或高血糖，未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道功能障礙，2例出現(xiàn)A級胰瘺（參照國際胰瘺研究小組2016版的診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[7]），1例出現(xiàn)了膽道狹窄，表現(xiàn)為術(shù)后11 d出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、膽紅素升高，經(jīng)內(nèi)鏡植入膽道支架后癥狀緩解。術(shù)后住院時間為（9±2）d。8例患者隨訪（7.8±4.6）個月，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及嚴(yán)重的胃腸道功能障礙。8例患者的術(shù)中與術(shù)后的基本情況見表1。

表1 8例患者的術(shù)中與術(shù)后情況Table 1 Intraoperative and postoperative conditions of the 8 patients

3 討 論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的良性或癌前腫瘤被診斷出來。PD或LPD是大多數(shù)肝膽外科醫(yī)生青睞的治療這些良性腫瘤的方法。隨著對壺腹區(qū)解剖認(rèn)識的加深和器官保留手術(shù)的興起，DPPHR手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[8]。DPPHR術(shù)后具有較低的消化道功能障礙發(fā)生率[9-11]，可以維持胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能[11-13]，術(shù)后LDPPHR患者發(fā)生胰瘺的概率也低于開腹DPPHR[1,13-14]，生活質(zhì)量評分較高的優(yōu)勢，且隨著熒光導(dǎo)航、3D腹腔鏡技術(shù)的興起，LDPPHR的安全性與可操作性得到了提升[15]。與此同時，外科醫(yī)生亦在追求更加微創(chuàng)的術(shù)式，隨著外科器械、外科理論的發(fā)展，越來越多傳統(tǒng)開腹手術(shù)可通過腹腔鏡手術(shù)完成，而單孔腹腔鏡術(shù)式則是追求微創(chuàng)的極致體現(xiàn)。20多年前，Inoue等[16]首次將SILS應(yīng)用于闌尾切除手術(shù)中，隨后這項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)被廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)[17]、脾切除術(shù)[18]、胃切除術(shù)[19]和結(jié)腸切除術(shù)[20]。許多研究表明，與多孔腹腔鏡手術(shù)相比，SILS的術(shù)后疼痛更少，住院時間更短，恢復(fù)工作更快[17,20]，但因SILS難度大，難以在胰腺手術(shù)，尤其是在DPPHR中開展，故而筆者團(tuán)隊(duì)在SILDPPHR基礎(chǔ)上通過在左肋緣下增加1個12 mm Trocar輔助操作，即“SILDPPHR+1”。

筆者認(rèn)為SILDPPHR+1的手術(shù)適應(yīng)證仍是目前LDPPHR適應(yīng)證，包括胰頭部腫塊型慢性胰腺炎或慢性胰腺炎合并胰頭部胰管結(jié)石，胰頭的良性腫瘤、交界性腫瘤等。

術(shù)前須通過腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI+MRCP排除惡性腫瘤可能，并結(jié)合三維重建排除十二指腸、膽總管及重要血管受侵，而對于非侵入性檢查難以明確的患者可行超聲內(nèi)鏡下組織穿刺活檢。術(shù)中也應(yīng)探查有無腫瘤的轉(zhuǎn)移，對于可疑病灶及術(shù)中切緣均應(yīng)行術(shù)中冷凍活檢，而術(shù)中探及十二指腸后動脈弓、膽總管胰腺段、十二指腸受侵，即難以將膽總管、十二指腸與腫瘤分離或保障切除后膽總管和十二指腸血供時，應(yīng)考慮擴(kuò)大手術(shù)，改行PD。

SILDPPHR在微創(chuàng)、減輕術(shù)后疼痛方面優(yōu)勢明顯，但因其“筷子”效應(yīng)明顯，器械操作角度小，故局限性也非常明顯。為了充分利用其優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避其缺點(diǎn)，筆者于左肋緣下增加了一個額外的12 mm Trocar供主刀使用，即整體布局為：多通道單孔Trocar下部12 mm通道由持腹腔鏡的扶鏡手使用，多通道單孔左側(cè)12 mm Trocar和左肋緣下12 mm Trocar由主刀醫(yī)生使用，右側(cè)12 mm通道由一助使用，這樣主刀醫(yī)生就不會改變手術(shù)習(xí)慣。單孔多通道中位于上方的器械孔與位于下方的腹腔鏡孔構(gòu)成的這種倒三角形的分布給了腹腔鏡更多的觀察空間。術(shù)中通過主刀和一助的反向牽引，暴露更廣闊的手術(shù)視野，避免了“筷子”效應(yīng)，而“+1”孔作為主操作孔，即為超聲刀、電鉤、持針器的主要通過孔，為主刀兩器械營造了純單孔無法達(dá)到的大夾角，這在腹腔鏡下縫合、精細(xì)剝離等高難度操作中是極其重要的，明顯降低了操作難度和學(xué)習(xí)曲線。同時因“單孔+1”通道相對狹窄，難以容納過多器械，故要更合理、多樣化地使用牽引、懸吊技術(shù)，諸如通過直針帶線經(jīng)劍突兩側(cè)穿刺的縫線法懸吊左肝、小兒紅尿管懸吊游離后的胃等手段，微創(chuàng)而不占用術(shù)者的手與通道空間，達(dá)到更好的術(shù)區(qū)暴露。在既往單孔腹腔鏡報(bào)道中，肝臟粘貼技術(shù)、真空型肝臟牽拉技術(shù)、硅膠盤牽拉技術(shù)等腹腔內(nèi)牽拉技術(shù)，也為腹腔鏡視野暴露困難提供了解決方案[21-23]。

合理運(yùn)用“單孔+1”一大一小兩切口亦是SILDPPHR+1的要點(diǎn)。采用臍周切口取出標(biāo)本，無須像5孔LDPPHR那樣再開額外的標(biāo)本取出口；利用左肋緣下12 mm Trocar的孔道供2根引流管通過，為手術(shù)區(qū)提供引流，最大限度發(fā)揮切口作用。

保留胰十二指腸動脈弓的完整性是SILDPPHR+1成功與否的要點(diǎn)及難點(diǎn)。十二指腸的血供由胰十二指腸前、后動脈弓供應(yīng)，膽總管胰腺段及十二指腸乳頭的血供主要由胰十二指腸后動脈弓供應(yīng)。故保護(hù)好胰十二指腸后動脈弓尤為重要，否則可能導(dǎo)致十二指腸缺血壞死、膽道狹窄等并發(fā)癥。在操作理念方面應(yīng)遵循5孔法LDPPHR，采用膜解剖路徑保護(hù)行走于包膜內(nèi)的血管弓。于胰頭前壁打開包膜，沿包膜與胰腺組織間隙仔細(xì)分離，游離過程中離斷走行向胰頭內(nèi)部的血管分支，保留包膜外組織、血管完整性。此方法可很好避免膽道與十二指腸缺血[24]。因單孔+1法的操作空間相對5孔法更小，故在相同操作下具有更大的暴露難度，為優(yōu)化操作，術(shù)中較多的采用交叉牽拉暴露與重要管道的骨骼化懸吊牽引，如在腸系膜上靜脈左側(cè)離斷胰頸后，主刀與一助交叉器械暴露術(shù)區(qū)，分別向右推開胰腺勾突和向左牽引腸系膜上靜脈，再沿胰腺后包膜順膜間隙解剖。

經(jīng)典的Beger術(shù)式[8]會殘留部分十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺組織，以保證十二指腸、遠(yuǎn)端膽總管及Vater壺腹的血供，即保留十二指腸胰頭部分切除術(shù)。該術(shù)式逐漸衍生Frey[25]術(shù)式、Berne[26]術(shù)式、Imaizumi[27]術(shù)式、Takada[28]術(shù)式等。其中Takada術(shù)式在真正意義上保留十二指腸血供的同時完整切除了胰頭，從而降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率及切緣陽性的風(fēng)險[29]。但其膽道和十二指腸并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，主要原因是壺腹周圍十二指腸局部缺血、膽總管和十二指腸的熱損傷，在其中一項(xiàng)DPPHR的遠(yuǎn)期隨訪中，膽道狹窄率高達(dá)13.6%[30]。運(yùn)用前述技術(shù)保留胰十二指腸動脈弓后，對膽總管的保護(hù)是接下來的重點(diǎn)。

因膽總管下段深埋于胰腺組織內(nèi)，故辨認(rèn)其走形、防止誤傷較為困難，而熒光成像可以用于膽總管導(dǎo)航和膽汁漏評估[15]，術(shù)中經(jīng)靜脈注射20 mg ICG，使用熒光腹腔鏡實(shí)時觀察顯象的膽總管為之保護(hù)提供了便利，Lu等[31]在LDPPHR的研究中顯示ICG組膽汁漏發(fā)生率低于非ICG組（0vs.10%）。一些中心在膽總管內(nèi)經(jīng)十二指腸鏡放入鼻膽管用于膽總管導(dǎo)航，但有報(bào)道[32]認(rèn)為膽總管周圍胰腺組織炎癥水腫明顯，膽總管辨認(rèn)困難，不推薦術(shù)前常規(guī)在膽總管內(nèi)放置鼻膽管。在避免操作中熱損傷方面，對于與膽總管粘連較為緊致，難以分離的胰腺組織可以采用非能量器械銳性、鈍性結(jié)合分離而非超聲刀或電鉤等能量器械。

根據(jù)胰腺吻合的部位，DPPHR重建方式多采用改良Blumgart胰腸吻合和胰胃吻合。我們在其中3例手術(shù)中嘗試了胰胃吻合方式，因不需離斷小腸，保證了消化道的連續(xù)性，胰腺和胃后壁位置鄰近，胃壁較腸壁厚，吻合相對便捷，且胃壁血供豐富，利于吻合口愈合[33-34]，胰胃吻合術(shù)后胰瘺、腹腔積液等方面低于胰腸吻合[35-36]。

熒光顯影SILDPPHR+1是安全、可行且術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)好的。但作為一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)前仔細(xì)評估、術(shù)中的操作技術(shù)與技巧皆不可少。但由于這只是少數(shù)的病例，需要更多的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來真正確定SILDPPHR+1的效用或不足，建議可以在有豐富5孔DPPHR經(jīng)驗(yàn)的中心展開進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：游欣雨，程東輝參與手術(shù)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集分析、文章撰寫；蔣佶朋，左邦佑，郝建杰，劉濤負(fù)責(zé)臨床相關(guān)工作、資料整理、論文撰寫；張宇負(fù)責(zé)制定手術(shù)方案、實(shí)施手術(shù)、論文修訂。