洛鉑介入栓塞化療對肝癌患者免疫功能及P53、Bcl-2、Caspase-8表達的調(diào)節(jié)作用*

王 忠 李玉強

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院普通外科 (陜西 延安, 712000)

肝癌是臨床上常見惡性腫瘤之一,具有起病隱匿、進展迅速等特點,多數(shù)患者確診時已為局部晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,失去手術(shù)治療機會[1]。研究報道,肝癌5年生存率僅14.0%～44.5%[2]。循證醫(yī)學(xué)研究證實,介入栓塞化療作為肝癌最常用非手術(shù)療法,可有效控制肝癌生長,延長患者生存期,且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。在眾多抗腫瘤藥物中,鉑類藥物因其抗瘤作用強和抗瘤譜廣一直倍受青睞,鉑類藥物介入栓塞化療療效確切,已在臨床廣泛應(yīng)用[4]。鉑類藥物經(jīng)歷第二代,第三代的發(fā)展,在保持高效抗癌的基礎(chǔ)上,胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、肝腎毒性等得到進一步減輕[5]。洛鉑作為第三代鉑類抗癌藥物,因其抗瘤活性強、抗瘤譜廣、穩(wěn)定性好、毒性低、無交叉耐藥等特點,逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,并取得較好療效[6]。腫瘤細胞不能正常凋亡是惡性腫瘤發(fā)生的重要原因,而P53、Bcl-2、Caspase-8影響細胞凋亡級聯(lián)反應(yīng),參與多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展[7]?；诖?本研究嘗試探討洛鉑介入栓塞化療對肝癌患者免疫功能及P53、Bcl-2、Caspase-8表達的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月至2019年12月我院84例肝癌患者進行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①組織學(xué)或細胞學(xué)證實為肝癌;②BCLC分期B期或C期,不適合或不愿意接受外科手術(shù);③Child-Pugh分級A級或B級;④預(yù)期壽命≥3個月;⑤患者及家屬知情同意,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對洛鉑或本研究其他藥物過敏;②存在肝外轉(zhuǎn)移病灶;③病灶體積已超過肝臟體積的2/3;④大量腹水;⑤嚴重感染;⑥出血傾向、活動性內(nèi)出血性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 一般資料 84例肝癌患者以簡單隨機化法分為觀察組(n=42)、對照組(n=42)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Child-Pugh分級、BCLC分期、腫瘤直徑、病灶數(shù)目、TNM分期、門靜脈癌栓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均做術(shù)前評估,必要時采取護肝治療。采用Seldinger技術(shù)從患者右側(cè)股動脈穿刺插管到肝動脈或其他腫瘤供血支,高壓造影,明確腫瘤部位及血管分布,微導(dǎo)管超選至肝腫瘤供血動脈。對照組患者緩慢灌注奧沙利鉑(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113457)120 mg/m2,觀察組患者緩慢灌注洛鉑(海南長安國際制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050308)35 mg/m2,灌注后,經(jīng)導(dǎo)管注射鹽酸吡柔比星10～30 mg+碘化油10～30 ml混合栓塞。術(shù)前0.5 h靜脈推注托烷司瓊注射液5 mg,術(shù)后給予護肝、護腎、抑酸、止痛、止吐等對癥支持治療。4～5周為1個療程,行1～4次介入治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①疾病制率:采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[8],所有目標(biāo)病灶動脈期增強顯影均消失為完全緩解(CR),目標(biāo)病灶直徑總和縮小≥30%為部分緩解(PR),目標(biāo)病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為進展(PD),介于PR、PD之間為穩(wěn)定(SD);將CR、PR、SD計入疾病控制率。②毒副反應(yīng)。③治療前后血清腫瘤標(biāo)志物:包含甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原19-9(CA19-9)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)水平。④治療前后免疫功能指標(biāo):細胞免疫(CD4+、CD4+/CD8+),體液免疫(IgG、IgA、IgM)。⑤治療前后血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達。⑥隨訪12個月生存率。

1.5 檢測方法 采集患者空腹時肘靜脈血3 ml,離心(時間15 min,半徑8 cm,轉(zhuǎn)速3 500 r/min),取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定AFP,采用免疫放射法測定CA19-9,采用酶速率法測定AFU,均使用上海美軒生物科技有限公司試劑盒。CD4+、CD4+/CD8+采用BD-FACBCalibu流式細胞分析儀測定,IgG、IgA、IgM采用比色法測定。P53、Bcl-2、Caspase-8采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,使用上海美軒生物科技有限公司試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病控制率比較 兩組患者疾病控制率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者毒副反應(yīng)比較 觀察組患者胃腸道反應(yīng)、外周神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者毒副反應(yīng)比較 例(%)

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物比較 兩組患者治療后血清AFP、CA19-9、AFU水平低于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 兩組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平低于治療前,觀察組患者高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達情況 兩組患者治療后血清Bcl-2表達低于治療前,血清P53、Caspase-8表達高于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達比較

2.6 兩組患者生存率分析 隨訪12個月,兩組患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.175,P=0.676)。見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線圖

3 討論

目前,介入栓塞化療已成為治療中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]。隨抗腫瘤藥物不斷發(fā)展更新,介入栓塞術(shù)灌注藥物方案也有著更多選擇,療效得以進一步提升,洛鉑就是其中之一。

洛鉑為第三代鉑類抗腫瘤藥物,作用于細胞DNA,通過Pt-AG與Pt-GG鏈內(nèi)交聯(lián),抑制DNA轉(zhuǎn)錄與復(fù)制,可能通過下調(diào)CDKl、cyclin B、磷酸CDKl(pCDKl)、CDC25C、Rb、DCDK4、pRb、E2F表達,同時上調(diào)p21、p27、p53蛋白,阻礙腫瘤細胞周期,發(fā)揮良好抗腫瘤效果[10]。同時,洛鉑具有穩(wěn)定性好、抗瘤譜更廣、溶解性好、毒性低及與順鉑無交叉耐藥等優(yōu)勢。研究表明,洛鉑抗癌治療指數(shù)不低于順鉑、卡鉑,對部分順鉑和卡鉑耐藥的腫瘤仍有良好效果,且毒性更輕[11]。洛鉑可完全溶解于歐乃派克4.5 ml+水0.5 ml中,溶解度高達12 mg/ml,較卡鉑、奧沙利鉑具有更好的水溶性,且易與碘油等藥物乳化形成的油包水微粒,便于介入使用。以上研究結(jié)果為洛鉑介入栓塞化療提供了基礎(chǔ)理論支持。本研究顯示,兩組患者疾病控制率及生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明洛鉑具有不弱于奧沙利鉑的近遠期抗腫瘤效果,與既往研究[12]一致。洛鉑作為第三代鉑類抗腫瘤藥物,得益于自身化學(xué)結(jié)構(gòu)特點及更為先進的制造工藝,在保證抗腫瘤效果的基礎(chǔ)上,毒副反應(yīng)更為輕微。在洛鉑與其他鉑類藥物的臨床對照研究中,洛鉑毒副反應(yīng)輕微的特點更為突出,張明等[13]研究顯示,洛鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液在惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、乏力、貧血發(fā)生率方面,低于順鉑胸腔內(nèi)灌注;孫基峰等[14]研究表明,與順鉑、卡鉑等經(jīng)典鉑類化療藥相比,含洛鉑雙藥化療治療肺癌效果相當(dāng),且毒副反應(yīng)較少,利于患者完成治療。也有研究將洛鉑與同為三代鉑類藥物奧沙利鉑進行對比研究,發(fā)現(xiàn)洛鉑在血小板降低、外周神經(jīng)反應(yīng)等方面表現(xiàn)更好的優(yōu)勢[15]。本研究中,觀察組患者胃腸道反應(yīng)、外周神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組(P<0.05),亦提示洛鉑較奧沙利鉑不良反應(yīng)更輕。

機體特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答是細胞免疫效應(yīng)和體液免疫效應(yīng)綜合作用的結(jié)果。研究顯示,肝癌患者存在明顯免疫功能缺陷,表現(xiàn)為機體內(nèi)T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白變化[16,17]。本研究數(shù)據(jù)顯示,治療后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平均降低,表明肝癌患者介入栓塞化療治療后細胞免疫和體液免疫抑制均加重,可能機制在于:化療藥物抑制輔助性T淋巴細胞分泌Th0細胞因子,導(dǎo)致Thl、Th2細胞亞群因子分泌減少,抑制Thl介導(dǎo)的細胞免疫及Th2體液免疫,加重患者免疫功能抑制狀態(tài)。但觀察組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平高于對照組,提示洛鉑介入栓塞化療所致免疫抑制更輕。分析原因可能為,洛鉑所致胃腸道反應(yīng)更低,對機體營養(yǎng)、免疫的干擾更輕。

惡性腫瘤發(fā)生與細胞增殖失控及腫瘤細胞不能正常凋亡密切相關(guān)。在死亡受體途徑凋亡過程中,caspase-8活化是凋亡級聯(lián)反應(yīng)的第一步,對細胞凋亡起決定性作用;Bcl-2是重要細胞抗凋亡基因,可抑制腫瘤細胞凋亡;P53基因是一種抑癌基因,其異常表達被認為是多種腫瘤的發(fā)病機制[18,19]。研究證實,肝癌患者P53、Caspase-8低表達,Bcl-2高表達,三者均在肝癌發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用,且對腫瘤治療結(jié)果又一定指導(dǎo)作用[20,21]。本研究顯示,治療后兩組患者血清Bcl-2表達低于對治療前,血清P53、Caspase-8表達高于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示洛鉑、奧沙利鉑可能通過調(diào)節(jié)P53、Bcl-2、Caspase-8表達發(fā)揮抗腫瘤作用,且二者效果相當(dāng)。但本研究作為臨床觀察研究尚未明確此過程的具體機制,仍有待后續(xù)基礎(chǔ)研究進一步論證。

綜上可知,洛鉑、奧沙利鉑介入栓塞化療治療肝癌近遠期療效相當(dāng),但洛鉑介入栓塞化療所致毒副反應(yīng)更少,免疫抑制更輕。