慢性乙型肝炎直接抗病毒藥物的研究進(jìn)展

喻園園，鄭偉強(qiáng)

（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，全球每年約有88.7 萬(wàn)人死于HBV 感染，其中肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的相關(guān)病死率分別占30% 和45%[1]。臨床上現(xiàn)有的慢性乙型肝炎治療藥物包括核苷（酸）類似物（NAs）和干擾素-α（IFN-α），這兩類藥物對(duì)慢性乙型肝炎患者實(shí)現(xiàn)功能性治愈的概率較低[1]。為了提高HBV 的功能性治愈率，靶向HBV 生命周期的各種直接抗病毒藥物包括核心或衣殼組成抑制劑、乙肝病毒蛋白質(zhì)合成/ 翻譯抑制物、cccDNA 靶向劑、HBsAg 分泌抑制劑、進(jìn)入抑制劑等正在開(kāi)發(fā)中。本文就慢性乙型肝炎直接抗病毒藥物的研究進(jìn)展作一綜述。

1 核心或衣殼組成抑制劑(inhibitorsofcoresynthesis/capsidassemblymodulators，CAMs)

乙肝病毒核心或衣殼蛋白在乙肝病毒生命周期中扮演多種重要角色，是小分子抑制劑的一個(gè)重要靶點(diǎn)。CAMs 的主要作用機(jī)制是通過(guò)干擾前基因組RNA(pregenomic RNA，pgRNA) 的 衣 殼 組 裝 和 包 囊來(lái)抑制乙肝病毒的復(fù)制。此外，CAMs 還可通過(guò)干擾衣殼的拆解來(lái)抑制共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的 建 立，通 過(guò) 干 擾細(xì)胞內(nèi)核衣殼的循環(huán)來(lái)抑制cccDNA 的補(bǔ)充[2]。NVR 3-778 是第一個(gè)被證實(shí)對(duì)HBV 感染患者具有抗病毒活性并進(jìn)入了臨床試驗(yàn)的CAMs。然而，相對(duì)較差的水溶性和抗病毒效果阻礙了NVR 3-778 的進(jìn)一步研發(fā)[3]。一系列NVR 3-778 的衍生物有更好的抗HBV DNA 復(fù)制活性，并且與NVR 3-778 相比，對(duì)HBV 衣殼蛋白的組裝具有更好的抑制作用[3-5]。一項(xiàng)在92 名中國(guó)健康志愿者中開(kāi)展的Ⅰa 期研究[6]發(fā)現(xiàn)，GSTHG14 作為一種新型CAMs, 在受試者中具有良好的耐受性。研究者未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)呈劑量依賴關(guān)系。但有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CAMs 可以減少HBV 核心蛋白（HBc）與cccDNA 的結(jié)合，但是它不會(huì)抑制cccDNA 的轉(zhuǎn)錄活性[7-8]。因此，CAMs 只能在現(xiàn)有抗病毒治療的基礎(chǔ)上作為聯(lián)合治療方案的一部分，單純依靠CAMs 不能實(shí)現(xiàn)乙肝的功能性治愈。

2 乙肝病毒蛋白質(zhì)合成/翻譯抑制物（inhibitors ofHBVproteinsynthesis/translationinhibitors）

乙肝病毒蛋白質(zhì)合成/ 翻譯抑制物是以RNA 干擾（RNA interference,RNAi）為核心的一種新的乙肝治療藥物。RNAi 藥物針對(duì)轉(zhuǎn)錄后信使RNAs 和前基因組RNAs，可以減少乙肝病毒復(fù)制和抗原的產(chǎn)生，并且可通過(guò)減少病毒抗原而實(shí)現(xiàn)宿主對(duì)乙肝病毒的免疫重建[9]。RNAi 藥物根據(jù)治療靶點(diǎn)可分為RNA 小干擾藥物（small-interfering RNAs，siRNA）及反義寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO），它們具有不同的藥效學(xué)特性。進(jìn)入細(xì)胞后，siRNA 會(huì)積聚在細(xì)胞核內(nèi)并形成穩(wěn)定的復(fù)合體，因此可不頻繁地給藥。而ASO 會(huì)積聚在細(xì)胞質(zhì)中，可被胞質(zhì)中的酶迅速降解，因此需要更頻繁地給藥[10]。ARC-520 是第一個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的siRNA。在一項(xiàng)用ARC-520 治療乙肝的臨床試驗(yàn)[11]中，HBeAg 陽(yáng)性的初治患者其HBsAg 顯著降低，但在HBeAg 陰性或接受過(guò)NAs 長(zhǎng)期治療的患者中，降低程度明顯較低。一些證據(jù)表明，這是因?yàn)镠BeAg 陰性患者的HBsAg 主要不是從cccDNA 中表達(dá)，而是從整合到宿主基因的HBV DNA中表達(dá)。Michler T 等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)拓展隊(duì)列研究，研究對(duì)象是之前的研究中接受過(guò)單劑量ARC-520 治療的患者。8 名患者在此次研究中接受了每周4 ～9次劑量的ARC-520 和恩替卡韋（ETV）治療，所有患者在結(jié)束用藥后都進(jìn)行了28.9 ～30.4 個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示，3 名HBeAg 陽(yáng)性患者的HBsAg、HBeAg、HBcrAg 和HBV DNA 均顯著下降，其中2 名患者經(jīng)歷了HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，1 名患者在結(jié)束治療后第30 個(gè)月進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了HBsAg 清除。在5 名HBeAg 陰性患者中，4 名患者在治療結(jié)束后出現(xiàn)了HBsAg 下降，1 名患者實(shí)現(xiàn)了HBsAg 清除。siRNA 進(jìn)入細(xì)胞需要載體，研究中常用的載體主要是N- 乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GaINAc）和脂質(zhì)納米顆粒[13-15]。GaINAc 是肝臟導(dǎo)向siRNA 的理想載體選擇，因?yàn)镚aINAc 可與去唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，而后者是肝細(xì)胞中一種特殊而豐富的受體[16]。GaINAcsiRNA 偶 聯(lián) 物（AB-729、RG-6346、VIR-2218、JNJ-3989、ALG-125755）具有良好的安全性，其與siRNA 治療中HBsAg 的下降（可在治療后持續(xù)數(shù)月）有關(guān)[17]。Beprovirsen 是一種針對(duì)所有HBV 信使RNA 的GaINAc-ASO 偶聯(lián)物，在一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[18]中，接受Beprovirsen 治療的受試者（無(wú)論是否接受過(guò)NAs 治療）均可出現(xiàn)明顯的HBsAg 下降，效果顯著優(yōu)于安慰劑組。有研究指出，Beprovirsen 具有良好的安全性，治療中最常見(jiàn)的不良事件是注射部位反應(yīng)。siRNA 和ASO 都可降低HBsAg，但均主要作用于cccDNA 表達(dá)的HBsAg。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3 cccDNA 靶向劑（cccDNAtargeting）

HBV 侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA 可在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA 為模板，延長(zhǎng)正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成cccDNA[19]。cccDNA 的存在阻礙了乙肝的治愈，如何消除cccDNA 是一個(gè)難題，使用基因編輯工具消除cccDNA 目前已經(jīng)成為一種有吸引力的策略?；蚪M編輯是一種利用工程核酸酶來(lái)操縱不同細(xì)胞類型和生物體中靶基因的新方法。CRISPR/Cas9 介導(dǎo)的基因組編輯工具現(xiàn)已成為一種強(qiáng)有力的基因組編輯工具，并使基因組編輯發(fā)生了革命性的變化[20]。Bazinet M 等[21]研究設(shè)計(jì)的近紅外響應(yīng)仿生納米顆?？捎行нf送CRISPR/Cas9，實(shí)現(xiàn)HBV 治療的有效基因編輯。然而，CRISPR/Cas9 系統(tǒng)會(huì)不可避免地靶向整合的HBV DNA 并誘導(dǎo)宿主基因組的雙鏈斷裂，有引起基因重排和損傷的風(fēng)險(xiǎn)[22]。Wedemeyer H等[22]研究開(kāi)發(fā)了CRISPR/Cas9 介導(dǎo)的“剪輯編輯器（base editors，BEs）”，發(fā)現(xiàn)它不僅可以永久滅活整合的HBV DNA 和cccDNA，而且不會(huì)導(dǎo)致宿主基因組發(fā)生基因重排和損傷?？偠灾?，以上的研究表明了基因編輯是一種潛在的可以治愈乙肝的方法，但相關(guān)方法都還處于臨床前研究階段，需要更多的研究來(lái)推動(dòng)它的發(fā)展。

4 HBsAg 分泌抑制劑（InhibitorsofHBsAgsecretion）

有 研 究 發(fā) 現(xiàn)， 核 酸 聚 合 物（Nucleic acid polymers，NAPs）可以迅速減少循環(huán)中的HBsAg，而對(duì)其他病毒標(biāo)志物的影響極小[23-24]。Bazinet 等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)共有40 名患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，給予富馬酸替諾福韋（TDF）治療24 周，然后添加IFN-α和NAP（REP 2139 或REP 2165）治 療48 周。結(jié)果顯示，在治療結(jié)束時(shí)，24 名患者的HBsAg 水平≤0.05 IU/mL ；在48 周的無(wú)治療隨訪中，13 名患者的病毒學(xué)控制持續(xù)存在，14 名患者達(dá)到功能性治愈。然而，給予NAPs 治療后，患者出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高（沒(méi)有產(chǎn)生癥狀，且在治療和隨訪期間恢復(fù)正常），同時(shí)發(fā)現(xiàn)這與最初的HBsAg 下降相關(guān)。這些結(jié)果需要更大規(guī)模的多中心研究來(lái)證實(shí)。

5 進(jìn)入抑制劑（Entryinhibitors）

bulevirtide 是一種用于治療HBV 和HDV 感染的進(jìn)入抑制劑，已在2022 年7 月獲得歐洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件上市許可，被批準(zhǔn)用于治療慢性丁型肝炎病毒感染。bulevirtide 是一種與HBVpreS1 序列相對(duì)應(yīng)的小的肉豆蔻酰化合成脂肽，能阻斷乙肝表面抗原包裹的顆粒與牛磺膽酸鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP) 的結(jié)合，在肝細(xì)胞中阻斷HDV/HBV 的進(jìn)入。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3 年的HDV相關(guān)肝硬化患者bulevirtide 治療安全性和有效性的研究中，1 名連續(xù)3 年接受bulevirtide 單一治療的HDV肝硬化患者，雖然已檢測(cè)不到血清HBV RNA，但在長(zhǎng)期bulevirtide 治療期間，其HBcrAg 水平顯示出進(jìn)行性的下降。且在停藥后，其HBsAg 水平顯著下降。Wedemeyer 等[22]的 研 究 發(fā) 現(xiàn)bulevirtide 治 療 的 常見(jiàn)不良反應(yīng)是無(wú)癥狀性膽汁酸鹽增加和轉(zhuǎn)氨酶升高。bulevirtide 在單一乙肝病毒感染治療中的應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，且關(guān)于它的安全性問(wèn)題需要進(jìn)一步探討。

6 總結(jié)

目前臨床上常用的抗乙肝藥物難以實(shí)現(xiàn)乙肝的功能性治愈。針對(duì)乙肝病毒生命周期不同階段的多種直接抗病毒藥物的開(kāi)發(fā)，為實(shí)現(xiàn)乙肝的治愈提供了新的希望。CAMs、siRNA 及ASO 的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示相關(guān)單藥治療效果欠佳，在未來(lái)的抗病毒藥物治療的選擇中，只能作為聯(lián)合治療的一部分。與前幾種藥物相比，cccDNA 靶向劑是一種更好的選擇，但它仍處于臨床前研究階段，需要更多的大型臨床研究來(lái)證明它的抗病毒效果?？偠灾滦椭苯涌共《舅幬锟赡艹蔀槲磥?lái)治療HBV 感染的新選擇。