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    智能手表在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者中應(yīng)用三例

    2023-11-01 10:33:36鄭蓉蓉戴晗怡周道劉先寶
    中國(guó)循環(huán)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:竇性心心電瓣膜

    鄭蓉蓉 戴晗怡 周道 劉先寶

    1 臨床資料

    病例1:患者男性,84歲,因“反復(fù)胸悶3年余”于2020年12月22日入院。既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病史,規(guī)范用藥控制。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)示重度主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)伴中度關(guān)閉不全。術(shù)前診斷:重度AS伴中度關(guān)閉不全,NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)前美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分為4.842%(外科手術(shù)中危),經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR),植入1枚26 mm的Venus-A瓣膜(杭州啟明醫(yī)療)。術(shù)前心電圖(ECG)示竇性心律。術(shù)后4 h和術(shù)后第1天的ECG均顯示竇性心律、不完全性左束支阻滯(LBBB,PR間期153~194 ms、QRS波109~112 ms);術(shù)后第2天ECG恢復(fù)至基線水平,予出院。住院期間,智能手表心電監(jiān)測(cè)與ECG結(jié)果基本一致。術(shù)后第3~8天,智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心律、室性逸博;術(shù)后第9天(出院后第7天),智能手表心電監(jiān)測(cè)示2.0 s長(zhǎng)RR間期;術(shù)后第10天(出院后第8天),智能手表心電監(jiān)測(cè)示室性逸博、室性早搏、高度房室阻滯(HAVB,4.6 s長(zhǎng)RR間期),見圖1。心臟瓣膜隨訪專員致電患者及其家屬,患者自訴心悸2 d,未就診,遂通知其急診入院。院內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)ECG示HAVB、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),遂行永久起搏器植入術(shù)(PPMI)。術(shù)后患者病情穩(wěn)定,予出院。

    圖1 病例1出院后智能手表監(jiān)測(cè)到的心電圖

    病例2:患者男性,76歲,因“反復(fù)胸悶、心悸伴呼吸困難1周”于2021年11月6日入院。TTE示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形(1型),重度AS伴中度關(guān)閉不全。術(shù)前診斷:重度AS伴中度關(guān)閉不全,NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);陣發(fā)性心房顫動(dòng)。經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后行TAVR,植入1枚29 mm的SAPAIN 3瓣膜(愛德華,美國(guó))。術(shù)前ECG示竇性心律、房性早搏。術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h ECG較術(shù)前無(wú)明顯改變(PR間期170 ms、QRS波100~140 ms),予出院。住院期間,智能手表心電監(jiān)測(cè)與ECG結(jié)果基本一致。術(shù)后第3~5天(出院后第1~3天),智能手表心電監(jiān)測(cè)示恢復(fù)至基線水平;術(shù)后第6天(出院后第4天)智能手表心電監(jiān)測(cè)示間歇性完全性RBBB(PR間期160 ms、QRS波100 ms);術(shù)后第7天(出院后第5天),智能手表心電監(jiān)測(cè)示間歇性完全性RBBB、HAVB(5.4 s長(zhǎng)RR間期),見圖2。心臟瓣膜隨訪專員立即通知患者及家屬急診入院,患者自訴當(dāng)日有頭暈。院內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)ECG示竇性心律、完全性RBBB、左前分支阻滯,遂行PPMI。術(shù)后患者病情穩(wěn)定,予出院。

    圖2 病例2出院后智能手表監(jiān)測(cè)到的心電圖

    病例3:患者男性,77歲,因“暈厥3個(gè)月”于2023年2月7日入院。既往有慢性腎功能不全病史。TTE示重度AS。術(shù)前診斷:重度AS,NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí);陣發(fā)性心房顫動(dòng)。術(shù)前STS評(píng)分3.192%(外科手術(shù)低危),經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后行TAVR,植入1枚26 mm的VenusA-Plus瓣膜(杭州啟明醫(yī)療)。術(shù)前ECG示竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度房室阻滯(AVB)、完全性LBBB(PR間期238 ms、QRS波161 ms)。術(shù)后第1~4天,院內(nèi)ECG無(wú)明顯變化,智能手表心電監(jiān)測(cè)結(jié)果與之一致,予出院。術(shù)后第6~10天(出院后第2~6天),智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度Ⅰ型AVB(PR間期260 ms、QRS波160 ms),見圖3。心臟瓣膜隨訪專員通知患者及家屬急診入院。入院當(dāng)日12導(dǎo)聯(lián)ECG示竇性心動(dòng)過(guò)緩、三度AVB(PR間期331 ms、QRS波175 ms),遂行PPMI。術(shù)后患者病情穩(wěn)定,予出院。

    2 討論

    TAVR已成為治療癥狀性重度AS患者安全、有效的微創(chuàng)方式,適應(yīng)證從不能手術(shù)或外科手術(shù)高危的重度AS逐漸向年輕低危的AS擴(kuò)展[1-2],越來(lái)越多的患者采用“極簡(jiǎn)式”TAVR術(shù)式[3-4]。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累及器械改進(jìn)[5],TAVR圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率下降,但新發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙和心律失常并未減少,如心房顫動(dòng)、新發(fā)LBBB、HAVB和(或)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯(complete heart block,CHB)[6]。TAVR術(shù)后遲發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯定義為:術(shù)后2 d或出院2 d后發(fā)生的AVB[7-8]。據(jù)報(bào)道,TAVR術(shù)后30 d的AVB發(fā)生率為10%~15%[9]。既往有RBBB或新發(fā)AVB的患者發(fā)生危及生命的心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。

    MARE研究證實(shí)了TAVR術(shù)后動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)的必要性[12]。該研究采用植入型心電監(jiān)測(cè)儀(ICM)Reveal XT對(duì)TAVR術(shù)后新發(fā)持續(xù)性LBBB患者進(jìn)行2年隨訪后發(fā)現(xiàn):16%的患者發(fā)生HAVB/CHB,其中66%的HAVB/CHB患者行PPMI;心律失常事件主要發(fā)生在TAVR術(shù)后4個(gè)月內(nèi),術(shù)后1年僅發(fā)生1例[12-13]。RBBB被認(rèn)為是遲發(fā)性HAVB的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.004)[6]。一項(xiàng)基于CardioSTAT和Zio AT設(shè)備(可穿戴式)監(jiān)測(cè)ECG的多中心研究對(duì)459例TAVR術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)14 d心電監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)21例(4.6%)出現(xiàn)遲發(fā)性HAVB/CHB,其中81.0%行PPMI;在基線有RBBB及新發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙的患者中,分別有13.2%和8.5%發(fā)生HAVB/CHB[6]。

    基于人工智能(AI)的心電監(jiān)測(cè)日益被用于臨床診斷、危險(xiǎn)分層和管理[14]。研究發(fā)現(xiàn),基于AI的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)對(duì)心律失常的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到99%以上[15],對(duì)室性心律失常的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到98.8%~99.2%[16]。近年來(lái)AI技術(shù)被廣泛應(yīng)用于心血管領(lǐng)域[17],其中AI-ECG和光電容積脈搏波(PPG)信號(hào)分析成為研究熱門,通過(guò)采集PPG信號(hào)的可穿戴設(shè)備常被用于監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)心律失常事件[18]。利用高精度PPG傳感器和心律失常檢測(cè)算法,在創(chuàng)新研究平臺(tái)上啟動(dòng)大數(shù)據(jù)分析,智能手表在心律失常管理的應(yīng)用價(jià)值尤為顯著[18]。

    由于目前關(guān)于TAVR術(shù)后患者心臟傳導(dǎo)阻滯的優(yōu)化管理仍未形成共識(shí),本中心采用華為Watch GT 2 Pro ECG版智能手表(圖4A)用于心電隨訪管理。術(shù)前24 h向患者宣教如何使用智能手表心電監(jiān)測(cè)及上傳云平臺(tái);術(shù)后1周內(nèi),患者每日早晚各進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)1次;術(shù)后2~4周,患者每日早晨進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)1次,與智能手表藍(lán)牙連接的手機(jī)應(yīng)用軟件(浙二心臟健康)實(shí)時(shí)顯示持續(xù)的單導(dǎo)聯(lián)ECG、血氧飽和度、心率(圖4B)。心電核心實(shí)驗(yàn)室專家每日分析出院患者上傳的智能手表心電結(jié)果。當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀(如頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等)時(shí),立即通過(guò)智能手表監(jiān)測(cè)心電并上傳,撥打24小時(shí)心臟瓣膜隨訪電話以獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),包括焦慮管理[19]、藥物調(diào)整、督促再入院等。本團(tuán)隊(duì)前期納入100例應(yīng)用智能手表的TAVR患者的研究顯示,智能手表遠(yuǎn)程監(jiān)控符合率為98.8%,76.0%的心臟事件被智能手表記錄和確認(rèn),6例患者再次入院(其中4例行PPMI),5例患者更改藥物治療方案(β受體阻滯劑、糾正血鉀濃度及胺碘酮治療),30例患者出現(xiàn)短暫性LBBB,16例患者出現(xiàn)持續(xù)性LBBB;另外,智能手表記錄的患者每日步數(shù)有所增加[20]。

    本病例報(bào)告中病例1出院后第7~8天,智能手表心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2.0 s和4.6 s的長(zhǎng)RR間期,RR間期呈延長(zhǎng)趨勢(shì)。病例2出院后第4天智能手表心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)新發(fā)間歇性RBBB,出院第5天記錄到HVAB(5.4 s長(zhǎng)RR間期)。病例3基線ECG示QRS波≥150 ms,符合HAVB/CHB高風(fēng)險(xiǎn)人群,出院后第2~6天智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度Ⅰ型AVB。3例患者出院后智能手表記錄到新發(fā)心律失常后,心臟瓣膜隨訪專員均第一時(shí)間致電患者,給予遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)并督促患者入院。自2020年7月24日至今,本團(tuán)隊(duì)開展的SMART TAVR研究已入組395例應(yīng)用智能手表進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)的TAVR術(shù)后患者,隨訪期間22例(5.6%)患者因被記錄到新發(fā)HAVB/CHB而行PPMI,有效避免了猝死等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

    本病例報(bào)告報(bào)道了因出院后隨訪期間智能手表發(fā)現(xiàn)HAVB/CHB再入院行PPMI的3例TAVR術(shù)后患者,顯示智能手表可及時(shí)發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后患者的遲發(fā)性HAVB/CHB,為TAVR術(shù)后患者遠(yuǎn)程隨訪策略提供了新思路。

    本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)[批件號(hào):(2016年度)倫審研第(038)號(hào)]。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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