按病種分值付費虧損病案入組影響因素分析

馬迎麗

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案管理辦公室,256600 山東 濱州

為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革,緩解醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾默F(xiàn)狀,加強對區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理和按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP),某市自2021年10月份開始納入按DIP試點工作。DIP是在區(qū)域總額預(yù)算控制下,以住院病案大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征,對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類,形成每個“疾病與治療方式”組合的標準化定位,客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范[1]。該市通過分析2018年1月至2020年12月148余萬病案首頁內(nèi)容,以15例病案數(shù)量為臨界值,將DIP主目錄區(qū)分為核心病種組(3 722個)和綜合病種(1 266個),依據(jù)其病案首頁中主要診斷和治療方式的不同,對其分門別類。醫(yī)院高質(zhì)量、精華化的發(fā)展,需要DIP支付方式改革為其指明方向[2];醫(yī)院能否革故鼎新、頂住壓力,成為目前不可或缺的一項工作任務(wù)?，F(xiàn)對該市某三級公立醫(yī)院2022年1—6月出院患者中21 436份虧損病案首頁內(nèi)容進行分析,探討DIP入組的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以醫(yī)保部門預(yù)測算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),檢索出該院2022年1—6月所有虧損病案的病案首頁內(nèi)容,共21 436份,包括核心病種數(shù)19 296例,綜合病種數(shù)1 810例,基礎(chǔ)病種數(shù)230例,未入組100例。

1.2 研究方法

根據(jù)該市住院醫(yī)療費用偏差系數(shù)(R)等于該病案住院費用與該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用的比值,當該比值<0.5或者>2時,該病案納入費用偏差病案;R<0.5時,進入低倍率組;R>2時,進入高倍率組;0.5≤R≤2時,進入正常倍率組。成立DIP質(zhì)控小組,負責對69個科室的DIP醫(yī)保協(xié)管員進行國際疾病分類規(guī)則及DIP相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核。考核結(jié)束后將21 436份虧損病案按照出院科室的不同下發(fā)到科室,每一個科室的DIP醫(yī)保協(xié)管員脫產(chǎn)進行病案首頁的初步審核工作,將結(jié)果反饋至DIP質(zhì)控小組,再次審核及分析匯總,總結(jié)出影響DIP入組的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel 表格錄入數(shù)據(jù),定性資料以頻數(shù)或構(gòu)成比(%)進行描述。

2 結(jié)果

2.1 病案類型分布情況

虧損病案中正常倍率組占84.27%,高倍率組占8.17%,低倍率組占7.56%。見表1。

表1 病案類型分布情況

2.2 醫(yī)療保險類型分布情況

虧損病案中居民醫(yī)保最多,占87.45%,職工醫(yī)保占12.55%。見表2。

表2 醫(yī)療保險類型分布情況

2.3 虧損病案科室分布情況

兒科占9.00%,消化內(nèi)科占8.31%,神經(jīng)內(nèi)科占7.49%,婦科占5.53%,心血管內(nèi)科占4.82%,神經(jīng)外科占4.25%,結(jié)直腸疝外科占4.07%,耳鼻咽喉頭頸外科占3.91%,脊柱外科占3.68%,骨關(guān)節(jié)外科占3.28%。見表3。

表3 虧損病案數(shù)量前10位科室分布情況

2.4 DIP入組影響因素分析

DIP分組器分組錯誤占33.08%,藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高占15.05%,主要診斷編碼錯誤占12.57%,入組正確但病種分值偏離實際占8.48%,主要手術(shù)編碼錯誤3.09%,其他占27.73%。見表4。

2.4.1 DIP分組器分組錯誤

纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗術(shù)占1.28%,胃鏡檢查+內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR)占1.10%,靜脈注射化療藥物占0.48%,直線加速器放射治療占0.47%,心房顫動占0.37%。見表5。

2.4.2 主要診斷編碼錯誤前5位病種

腦梗死占8.57%,肺炎占5.38%,膿毒癥占3.12%,乳房惡性腫瘤占2.30%,食管惡性腫瘤占2.19%。見表6。

2.4.3 主要手術(shù)操作編碼錯誤

內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)占8.46%;宮腔鏡下子宮頸病損切除術(shù)占7.10%,腹腔鏡下肝部分切除術(shù)占4.83%,乳房病損微創(chuàng)旋切術(shù)占4.68%,腹腔鏡下直腸前切除術(shù)占3.02%。見表7。

2.4.4 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高前5位科室

結(jié)直腸疝外科占16.64%,婦科占11.19%,肝膽外科占 9.08%,兒外科占7.81%,NICU占 7.00%。見表8。

表8 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高前5位科室分布情況(n=3 227)

3 結(jié)論

3.1 DIP分組器入組錯誤的問題

DIP入組的核心為“疾病診斷+治療方式”,此次針對醫(yī)保部門預(yù)測算數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)存在入組錯誤的問題。集中表現(xiàn)在:同一疾病診斷,有治療方式和沒有治療方式的,沒有在DIP入組中體現(xiàn)出不同。同一疾病診斷,有相關(guān)治療方式的,意味著該疾病的嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平等高于沒有相關(guān)治療方式的。

3.2 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高的問題

DIP的控費機制為“結(jié)余留用,合理超支分擔”,醫(yī)療機構(gòu)在此背景下應(yīng)合理控制住院醫(yī)療費用,提升運行效率。住院費用偏高,依據(jù)某市醫(yī)保政策,將導(dǎo)致該病案成為高倍率病案,或雖然是正常倍率病案,存在藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高的情況。費用偏高的原因主要集中在外科、NICU等科室,患者往往手術(shù)指征較明確,術(shù)前檢驗檢查費用偏高,術(shù)中耗材費用偏高,術(shù)后應(yīng)用抗生素藥占比偏高,這將導(dǎo)致多個虧損病案的發(fā)生。

3.3 主要診斷編碼及主要手術(shù)操作編碼錯誤的問題

主要診斷編碼錯誤率明顯高于主要手術(shù)操作編碼錯誤率。1)主要診斷帽子太大,沒有細化,如腦梗死患者,無論有無明確責任血管都將其歸類至I63.9未特指的腦梗死。2)主要診斷選擇正確,編碼錯誤,如大葉性肺炎患者,正確的疾病編碼為J18.1,而將其錯誤歸類至J18.9未特指的肺炎。3)主要診斷選擇錯誤,如某一位肛門瘺管患者,入院后行“肛門瘺管切除術(shù)”,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,胸部CT提示肺部感染,選擇肺部感染作為主要診斷與編碼規(guī)則相違背。4)主要手術(shù)操作編碼錯誤或遺漏,臨床書寫病案首頁手術(shù)操作時,過于籠統(tǒng),或單純地用1個手術(shù)編碼來代表多個手術(shù)編碼[3]。這就造成手術(shù)信息的缺失,不能正確選擇主要手術(shù)操作編碼,不能正確入組,導(dǎo)致分值偏低。

4 對策

4.1 建立DIP網(wǎng)格化管理機制

醫(yī)院下設(shè)DIP工作專班[4],成員包括分管院長、醫(yī)保處、醫(yī)務(wù)處、各病區(qū)醫(yī)保協(xié)管員、具有病案信息學(xué)中級職稱的病案編碼員、藥學(xué)部、國資處、經(jīng)濟運營管理處。認真學(xué)習貫徹醫(yī)保支付方式改革新政策,結(jié)合本院院情,建立DIP網(wǎng)格化管理機制,制定《本醫(yī)療機構(gòu)DIP網(wǎng)格化管理實施辦法》;內(nèi)容包括:診療過程規(guī)范性監(jiān)控、病種診療方案的修訂、臨床路徑的建設(shè)與管理、病案首頁數(shù)據(jù)監(jiān)管、強化耗材領(lǐng)取、使用、監(jiān)管措施[5]、集中帶量采購藥品使用管理[6]、病種成本的測算[7]、醫(yī)院成本核算[8]、DIP績效考核指標及方案。

4.2 加強病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理

病案首頁是醫(yī)保結(jié)算清單及DIP醫(yī)保結(jié)算的直接數(shù)據(jù)來源,主要診斷編碼及主要手術(shù)編碼錯誤將直接導(dǎo)致DIP入組錯誤。病案編碼員應(yīng)注重自身編碼質(zhì)量,夯實自身業(yè)務(wù)水平,杜絕一味地依靠計算機檢索來機械編碼,或復(fù)制照搬臨床醫(yī)師的編碼。對于疑難病案應(yīng)仔細閱讀病案的內(nèi)容[9],嚴格按照:確定主導(dǎo)詞-在第三卷索引中查找編碼-在第一卷類目表中核對編碼,來進行疾病診斷和手術(shù)操作的編碼。對于主要診斷或主要手術(shù)選擇困難或分類不明確時,需及時與臨床醫(yī)師溝通,避免“.8、.9”這種殘余類目的編碼成為風靡一時的編碼,體現(xiàn)不出醫(yī)療機構(gòu)的診療水平及收治病種,與編碼規(guī)則背道而馳[10]。