卡培他濱致手足綜合征嚴重程度與血漿中炎癥因子含量的分析

劉艷平，王志鵬，崔莉莉，許封菁，張蒙偉，高守紅 （.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院藥學部, 上海 200003；2.宜春學院化學與生物工程學院, 江西 宜春 336000）

結直腸癌，又稱大腸癌，好發(fā)于大腸黏膜，是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯不易發(fā)現(xiàn)，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快及各種不良飲食、作息、環(huán)境和遺傳等因素的影響，使得我國的發(fā)病率逐年增加[1]。據(jù)《中國腫瘤登記年報》內容顯示：2015 年我國腫瘤登記地區(qū)結直腸癌發(fā)病率和病死率分別為17.1/10 萬和7.9/10 萬，發(fā)病率男女性別比和城鄉(xiāng)比分別為1.5 和1.4，病死率分別為1.6 和1.4。與年報數(shù)據(jù)接近的《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集》顯示，2017 年我國結直腸癌病死率為6.9/10 萬[2]。雖然，目前已有各種化療、外科手術、中醫(yī)治療等診治方法，但是仍然存在早期診查率低、預后差等問題，患者術后5 年的生存率仍沒有得到較大的改善，故針對結直腸癌的診療研究亦成為現(xiàn)在的熱點[3]。

卡培他濱（Cap）是結直腸癌輔助化療及一線治療藥物，通常與多西他賽、奧沙利鉑、愛必妥等聯(lián)合應用，常見結直腸癌化療方案是聯(lián)合奧沙利鉑。Cap 是前體藥，體內轉化成氟尿嘧啶，并在腫瘤組織中代謝為5-氟尿嘧啶，從而抑制核苷酸的合成，發(fā)揮抗腫瘤作用。腫瘤組織中5-氟尿嘧啶的濃度是血液中的100 倍以上，靶向性好，不良反應輕微，且大部分患者都可耐受[4]。手足綜合征（HFS）是服用Cap 后出現(xiàn)的常見藥物不良反應，多為1～2 級，少數(shù)達到3 級。臨床主要表現(xiàn)為進展性癥狀變化，早期癥狀主要發(fā)生在手掌和足底，出現(xiàn)不同程度的瘙癢，指尖、手掌和足底充血，之后會持續(xù)發(fā)展為手掌和足底的暗紅和腫脹，隨后產生水泡，最終發(fā)展為脫皮，極大影響患者用藥依從性及生存質量，成為后期持續(xù)治療效果不佳的嚴重因素之一[5]。Cap 導致HFS 的發(fā)病機制尚不清楚，但病理特征表現(xiàn)為不同程度的細胞點片壞死、輕度的海綿狀水腫、血管擴張、表皮與真皮交界處有炎性滲出。有研究表明[6-8]，顯微鏡鏡下觀察到血管舒張和水腫，類似于炎癥反應，而炎癥發(fā)生時，活躍的炎癥因子主要有白介素類中的IL-1β、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23，腫瘤壞死因子（TNF-α）、干擾素（IFNγ）、C-反應蛋白（CPR）以及趨化性細胞因子（CCL-5）。因此，本研究對出現(xiàn)HFS 的結直腸癌患者血漿中的主要炎癥因子進行考察，推測其中涉及到的炎癥因子，建立炎癥因子含量變化與HFS 發(fā)生的相關性，為Cap 發(fā)生HFS 的防治提供一定參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2019 年2 月海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普外科接受卡培他濱化療方案的35 例結直腸癌患者作為本次研究對象。納入標準：①年齡≥18 周歲；②經(jīng)臨床確診為結直腸癌的患者；③接受了以Cap 為基礎的化療；④預計生存期≥3 個月，無主要器官的功能障礙；⑤有化療指證，包括心肝腎等臟器功能正常，骨髓造血功能正常；⑥治療前病情評估應有完整的體格檢查和實驗室檢查，包括全血細胞計數(shù)、生化功能檢查等；⑦生活質量：首次出現(xiàn)先寫中文名（KPS）評分≥60 分；⑧自愿簽署知情同意書。排除標準：①孕、哺乳期患者；②5 年內患過其他惡性腫瘤者；③經(jīng)臨床確定，對FU 類藥物過敏或嚴重代謝不良的患者；④有嚴重感染的患者；⑤經(jīng)臨床確定，患有其他會影響實驗結果的惡性疾??；⑥不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。HFS 事件評價標準：根據(jù)美國衛(wèi)生及公共服務部2009 年出版的常見不良反應事件評價標準4.0（CTCAE v4.0）分級，1 級：輕微皮膚改變或皮膚炎（紅斑、水腫、角化過度、不痛）；2 級：皮膚改變（剝落、水泡、出血、腫脹、角化過度），疼痛，影響工具性日常生活活動；3 級：重度皮膚改變（剝落、水泡、出血、水腫、角化過度），疼痛，個人自理能力受限。自患者服用Cap 后進行臨床觀察，直到患者出現(xiàn)HFS 后停止，收集患者出現(xiàn)HFS 時的血液樣本，采用EDTA-3K 抗凝管采集血樣，儲存于-80 ℃冰箱凍存。本研究經(jīng)過海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院倫理委員會批準，35 例患者基本信息及HFS 信息見表1。

圖1 樣本中各個炎癥因子含量檢測結果分布情況

表1 患者一般資料及HFS 分級情況

1.2 儀器和耗材

Human IL-6 ELISA kit 試劑盒、 Human IL-1β ELISA kit 試 劑 盒、Human IL-10 ELISA kit 試 劑盒、Human IL-12p70 ELISA kit 試劑盒、Human IL-17/IL-17A ELISA kit 試劑盒、Human IL-23 ELISA kit 試劑盒、Human IFN-γ ELISA kit 試劑盒、Human CRP ELISA kit 試劑盒、Human TNF-α ELISA kit試劑盒以及Human RANTES ELISA kit 試劑盒均購自國潤醫(yī)療供應鏈服務（上海）有限公司。酶標儀（Biotek，型號：800TSI）購自美國伯騰儀器（北京代表處）有限公司。37 ℃孵箱（型號：FYL-YS-151L，溫度：0 ℃～100 ℃）由北京福意電器有限公司提供。

1.3 炎癥因子指標檢測方法

參照試劑盒說明書測定35 例結直腸癌患者服用卡培他濱后血漿中各炎癥因子包括白介素類中的IL-1β、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23， TNFα，IFN-γ，CPR 和CCL-5 含量水平。將血液樣本4 000 r/min 離心15 min, 收集血漿樣本，按照試劑盒說明書測定各炎癥因子的含量。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用 Microsoft Excel 軟件進行統(tǒng)計結果分析，采用Graphpad Prism 8.3.0 作圖。

2 結果

2.1 標準曲線

IL-23 標準曲線的濃度為2 000、1 000、500、250、125、62.5、31.25 pg/ml；IFN-γ、IL-17、TNF-α、IL-12 標準曲線的濃度為1 000、500、250、125、62.5、31.25、15.6 pg/ml；CCL-5、IL-1β 的標準曲線的濃度為500、250、125、62.5、31.25、15.6、7.8 pg/ml；IL-6、CRP 的標準曲線的標準品濃度為200、150、50、25、12.5、6.25、3.125 pg/ml；IL-10 的標準曲線的濃度為50、25、12.5、6.25、3.125、1.56、0.78 pg/ml。各炎癥因子標準曲線呈現(xiàn)良好線性關系，可為樣本的檢測提供陽性對照，見表2。

表2 炎癥因子線性范圍及標準曲線

2.2 樣本實測

35 例服用Cap 后未發(fā)生與發(fā)生各級HFS 的兩類結直腸癌患者，其血漿中各炎癥因子含量水平見表3。結果顯示，不同級別的HFS 各炎癥因子含量存在一定的差異性，提示Cap 誘發(fā)HFS 會導致血漿中不同炎癥因子相互作用發(fā)生級聯(lián)反應。其中，TNF-α 的含量水平在發(fā)生HPS 呈整體下調狀態(tài)，且明顯低于未發(fā)生者的含量水平。其余炎癥因子含量水平變化則無規(guī)律可循（圖1）。

表3 不同分級HFS 患者中的各炎癥因子含量測定結果(pg/ml， ±s)

表3 不同分級HFS 患者中的各炎癥因子含量測定結果(pg/ml， ±s)

注：未發(fā)生HFS 12例；1級HFS 16例；2級HFS 3例；3級HFS 4例

炎癥因子未發(fā)生 1級 2級 3級濃度平均值 標準差 濃度平均值 標準差 濃度平均值 標準差 濃度平均值 標準差IL-1β 83.64 203.67 60.98 180.17 8.96 5.03 303.17 303.50 IL-6 19.57 52.35 12.29 31.84 4.68 0.34 22.60 25.96 IL-10 8.280 17.19 10.53 26.67 0.17 0.11 0.10 0.03 IL-12 67.80 148.40 99.40 282.18 22.87 9.42 195.11 250.89 IL-17 316.96 807.82 413.09 1 118.61 76.79 46.93 905.52 1 361.64 IL-23 218.06 566.46 190.55 542.33 12.11 5.95 663.67 911.80 IFN-γ 89.87 248.25 77.82 209.39 17.36 5.01 274.05 392.16 CRP 52.99 85.03 65.77 91.81 6.91 3.49 157.98 114.55 TNF-α 221.01 461.14 58.98 186.95 2.67 2.51 2.64 1.54 CCL-5 98.11 30.01 87.84 20.60 101.78 19.20 85.93 15.49

3 討論

隨著結直腸癌發(fā)病率的上升，Cap 的臨床應用越來越廣泛，其帶來的不良反應也急劇增加，其中，HFS 嚴重影響患者生活質量以及用藥依從性，更甚者則終止治療，故必須對Cap 誘發(fā)HFS 進行藥學監(jiān)護[9-10]。臨床常見的監(jiān)護策略主要有減少給藥劑量、中斷藥物治療以及使用其他藥物（如塞來昔布膠囊200 mg，po，bid +尿素乳膏涂抹患處，tid）干預HFS 嚴重程度等方法。腫瘤壞死因子（TNF-α）是機體重要的炎性細胞因子之一，具有多生物學效應及生理病理性功能，且TNF-α 在HFS 發(fā)生的不同程度時血漿中含量有顯著變化，推測TNF-α 血漿中含量水平越低發(fā)生HFS 的程度越嚴重，并在進行藥學監(jiān)護時具有一定參考價值。

本實驗以HFS 為主要研究方向，對患者血漿中炎癥因子進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)Cap 誘發(fā)不同程度HFS 血漿中的炎癥因子含量有一定的差異性。由于臨床化療治療醫(yī)生很少讓患者的HFS 進展到2、3 級再進行處理，所以患者例數(shù)較少，數(shù)據(jù)不能支撐比較。但對未發(fā)生與1 級HFS 比較發(fā)現(xiàn)，1 級HFS 患者血漿中IL-1β、IL-6、IL-23、IFN-γ、TNF-α、CCL-5 的含量明顯低于未發(fā)生HFS 患者；而IL-10、IL-12、IL-17、CRP 血漿中含量明顯高于未發(fā)生HFS 患者，且TNF-α 濃度水平變化較為明顯。目前，Cap 誘發(fā)HFS 的發(fā)生機制尚不清楚，可能是多途徑炎癥因子相互作用的結果。因此，關注定血漿炎癥因子含量水平變化，在一定程度上可以反應Cap 誘導HFS 的嚴重程度，通過測定血漿中炎癥因子含量的變化，有利于防治Cap 誘發(fā)HFS情況，并對臨床有重要的指導意義。