國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化病人研究的可視化分析

王 軍，丁雪純，周勁勇

（1.安慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，安徽 安慶 246052；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230002）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），指經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，可重復(fù)模擬特定臨床情景下的患者的健康人[1]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，SP 既是“被問(wèn)詢(xún)”“被檢查”的對(duì)象，又是評(píng)估和指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的“老師”。國(guó)內(nèi)關(guān)于SP 的研究時(shí)間約有30 年，相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量較多，但很少?gòu)奈墨I(xiàn)特征的可視化分析角度出發(fā)進(jìn)行研究。CiteSpace 主要采用共引分析理論、尋徑網(wǎng)絡(luò)算法等對(duì)某一領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行多元計(jì)量分析，繪制可視化科學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)圖譜，直觀展現(xiàn)該領(lǐng)域研究的整體情況，是客觀解讀某一學(xué)科領(lǐng)域研究中關(guān)鍵演化路徑、潛在發(fā)展機(jī)制、重要知識(shí)熱點(diǎn)和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的有效工具[2]。本研究通過(guò)分析國(guó)內(nèi)SP 研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及趨勢(shì)，可為后續(xù)研究提供參考。

1 研究過(guò)程

1.1 研究資料

以“標(biāo)準(zhǔn)化病人”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行高級(jí)檢索，類(lèi)型為“期刊文獻(xiàn)”，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年3 月30 日，累計(jì)檢出6 220 篇文獻(xiàn)，以NoteExpress 格式導(dǎo)出題錄，此為本研究資料和數(shù)據(jù)來(lái)源。

1.2 研究工具及方法

利用NoteExpress v 3.6 文獻(xiàn)管理軟件導(dǎo)入題錄，通過(guò)查重和人工閱讀剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)，得到2 899 篇文獻(xiàn)，由軟件自帶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能導(dǎo)出高頻詞匯，編制Excel 表格；以Ref-Works-CiteSpace 2021 格式導(dǎo)出題錄，并導(dǎo)入CiteSpace 5.8 R3軟件，按“作者”“機(jī)構(gòu)”“關(guān)鍵詞”的節(jié)點(diǎn)類(lèi)型（Node Type）分別繪制相關(guān)可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜；綜合各類(lèi)圖表數(shù)據(jù)分析討論。CiteSpace 參數(shù)設(shè)置：時(shí)間分區(qū)（Time Slicing）1993—2022 年，時(shí)間切片（Year Per Slice）選擇1 年；閾值（Threshold）為T(mén)OP 50，剪切方式無(wú)（Pruning），余取默認(rèn)值。

2 研究結(jié)果及分析

2.1 年發(fā)文量

利用NoteExpress 軟件統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)年份，導(dǎo)出繪制Excel 表格，如圖1 所示，自1993 年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)SP 研究發(fā)文量緩慢增長(zhǎng)，2000 年后經(jīng)歷2007—2012 年、2013—2019 年兩個(gè)快速增長(zhǎng)階段，2019 年發(fā)文量最多，達(dá)到324 篇。

圖1 SP 研究的年發(fā)文量及占比Figure 1 Annual publication volume and proportion of SP research

2.2 發(fā)文作者與機(jī)構(gòu)

文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究顯示，某一領(lǐng)域的研究成果主要來(lái)源于核心作者的貢獻(xiàn)，并引領(lǐng)著該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)[3]。根據(jù)普賴(lài)斯定律[4]的核心作者公式（Mp 為核心作者最低發(fā)文量，Npmax為統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)所有作者中最高發(fā)文量）計(jì)算，Mp≈5，即5 篇及以上發(fā)文量的作者為核心作者，2 899 篇文獻(xiàn)中核心作者58 人，共發(fā)文404 篇，占納入文獻(xiàn)的13.94%，其中王志農(nóng)發(fā)文最多，達(dá)33 篇。

對(duì)節(jié)點(diǎn)類(lèi)型“Author”進(jìn)行可視化操作，取“Threshold”為5，如圖2 所示，圖中圓點(diǎn)代表作者，連線表示作者間的合作情況，顏色越淺表示初次發(fā)文時(shí)間越早，字體和圓點(diǎn)直徑大小均與作者發(fā)文量呈正相關(guān)關(guān)系。圖中節(jié)點(diǎn)數(shù)量（N）為939，連線（E）為1390，分布密度（Density）為0.003 2，國(guó)內(nèi)SP 研究者呈區(qū)域小團(tuán)體分布，王志農(nóng)、萬(wàn)學(xué)紅、潘慧、楊萍團(tuán)隊(duì)較為突出，但作者間聯(lián)系較松散，未形成跨區(qū)域合作研究群。

圖2 SP 研究作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 2 SP research authors' co-occurrence network graph

運(yùn)行“Burstness”進(jìn)行突現(xiàn)探測(cè)，其反映的是研究周期內(nèi)作者發(fā)文量的短期較大變化情況及發(fā)生區(qū)間。如圖3 所示，共有16 位作者突現(xiàn)明顯，研究最早且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的作者是張龍祿和楊耀防；突現(xiàn)強(qiáng)度最高的作者是王志農(nóng)；近年國(guó)內(nèi)SP 研究以潘慧、楊萍最為活躍。

圖3 SP 研究作者突現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 3 SP research authors' emergence network graph

以節(jié)點(diǎn)類(lèi)型“Institution”進(jìn)行可視化操作，導(dǎo)出發(fā)文量前10 位的機(jī)構(gòu)信息，所有機(jī)構(gòu)均統(tǒng)一使用現(xiàn)用名稱(chēng)（見(jiàn)表1）；繼續(xù)運(yùn)行“Burstness”進(jìn)行機(jī)構(gòu)突現(xiàn)探測(cè)（見(jiàn)圖4）。國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行SP 研究的機(jī)構(gòu)為四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部，其中四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，為11 年，發(fā)文最多，為34 篇；2004—2011 年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院等9 所機(jī)構(gòu)較為活躍，其中第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院突變強(qiáng)度最高。

表1 SP 研究發(fā)文量前10 位的機(jī)構(gòu)Table 1 Top 10 institutions in SP research publications

圖4 SP 研究機(jī)構(gòu)突現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 4 Emergence network graph of SP research institution

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)分析 為便于分析，將相似關(guān)鍵詞進(jìn)行合并：（1）SP、標(biāo)準(zhǔn)化患者合并為標(biāo)準(zhǔn)化病人；（2）OSCE（objective structured clinical examination）考試、客觀結(jié)構(gòu)化考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核合并為OSCE；（3）PBL（project-based learning）教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法、以問(wèn)題為中心教學(xué)法合并為PBL；（4）CBL（case-based learning）教學(xué)法、以案例為中心教學(xué)法、案例導(dǎo)入法、案例分析法、以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法合并為CBL；（5）臨床能力、實(shí)踐能力合并為臨床技能；（6）醫(yī)患交流、溝通技巧、溝通能力合并為醫(yī)患溝通。

以節(jié)點(diǎn)類(lèi)型“Keywords”進(jìn)行可視化操作，得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜（見(jiàn)圖5），圓點(diǎn)代表關(guān)鍵詞，連線表示關(guān)鍵詞間的聯(lián)系，圓圈代表數(shù)量較多的關(guān)鍵詞，圈層顏色越深表示關(guān)鍵詞首現(xiàn)時(shí)間越晚，字體大小、圈層的厚度均與關(guān)鍵詞頻次呈正比。根據(jù)Donohue 提出的界定文獻(xiàn)中高低詞頻計(jì)算公式[5]：（其中T 為高頻詞出現(xiàn)的最低次數(shù)，I 為關(guān)鍵詞總數(shù)量，本研究中I 共693個(gè)），本研究中T≈37，即出現(xiàn)37 次以上的為高頻關(guān)鍵詞，共26個(gè)。除高頻關(guān)鍵詞以外，中介中心性（Centrality）也是反映研究熱點(diǎn)的重要量化指標(biāo)，通常認(rèn)為＞0.1 的節(jié)點(diǎn)為該領(lǐng)域內(nèi)處于核心地位并起到控制作用的節(jié)點(diǎn)[6]，圈層最外圍呈紫色。運(yùn)行“Compute Node Centrality”進(jìn)行計(jì)算，導(dǎo)出后分別按頻次和中心性降序排列，前20 位如表2 所示；繼續(xù)運(yùn)行“Burstness”得到關(guān)鍵詞突現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜（見(jiàn)圖6）。

表2 SP 研究前20 位關(guān)鍵詞排序Table 2 Ranking of top 20 keywords in SP research

圖5 SP 研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 5 Co-occurrence network graph of SP research keyword

圖6 SP 研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 6 Emergence network graph of SP research keyword

臨床教學(xué)、護(hù)理、OSCE、臨床技能、診斷學(xué)、教學(xué)改革等是國(guó)內(nèi)SP 研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)內(nèi)容，且出現(xiàn)時(shí)間較早；此后研究則主要集中在OSCE、CBL、高職、應(yīng)用、翻轉(zhuǎn)課堂、護(hù)理、滿意度、教學(xué)質(zhì)量等方面，且一直持續(xù)至今，CBL 突現(xiàn)強(qiáng)度最高。

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類(lèi)和時(shí)間線圖 基于結(jié)構(gòu)洞原理，CiteSpace 軟件可對(duì)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行相似程度的計(jì)量并分類(lèi)，有高度相似性的內(nèi)容歸為一類(lèi)，稱(chēng)為“聚類(lèi)（Cluster）”[6]。評(píng)價(jià)其聚類(lèi)效果的指標(biāo)包括：聚類(lèi)模塊值（Modularity，Q），一般認(rèn)為Q＞0.3 表示聚類(lèi)模塊的結(jié)構(gòu)顯著；聚類(lèi)平均輪廓值（Silhouette，S），一般認(rèn)為S＞0.5的聚類(lèi)是合理的，S＞0.7 的聚類(lèi)是高信度的[7]。

以對(duì)數(shù)似然率算法運(yùn)行“Cluster”，得到62 個(gè)聚類(lèi)模塊，其中前10 位依次是：臨床技能、CBL、OSCE、護(hù)理、臨床教學(xué)、培訓(xùn)、診斷學(xué)、技能考核、醫(yī)患溝通、住院醫(yī)師（見(jiàn)圖7），Q=0.377 4，S=0.695 6，此聚類(lèi)是合理的。運(yùn)行“Cluster Explorer”導(dǎo)出聚類(lèi)信息，按各聚類(lèi)中文獻(xiàn)數(shù)量降序排列（見(jiàn)表3）。運(yùn)行“Layout”“Timeline view”繪制關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜（見(jiàn)圖8），每個(gè)聚類(lèi)及其包含的重點(diǎn)關(guān)鍵詞按出現(xiàn)時(shí)間的順序依次排列在相應(yīng)的橫向線條上，曲線表示關(guān)鍵詞研究的起止時(shí)間節(jié)點(diǎn)。#0、#6 聚類(lèi)時(shí)間跨度為1993—2020 年，其主要圍繞臨床技能、教學(xué)改革進(jìn)行研究，重要成果出現(xiàn)較早；#1、#2、#3 聚類(lèi)出現(xiàn)稍晚，重要成果在2000年左右出現(xiàn)，主要關(guān)注SP 與其他教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用；4#時(shí)間跨度為1993—2022 年，其與#3 代表的“護(hù)理”、#5 代表的“培訓(xùn)”研究一直持續(xù)至今，表示國(guó)內(nèi)SP 研究的前沿；#5 時(shí)間跨度為1994—2022 年，2007 年開(kāi)始關(guān)注SP 規(guī)范化培訓(xùn)的重要性；#7、#8、#9 聚類(lèi)出現(xiàn)最晚，尚未有影響力的研究成果。

表3 SP 研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)標(biāo)簽信息Table 3 Clustering label information of SP research keyword

圖7 SP 研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 7 Clustering network graph of SP research keyword

圖8 SP 研究關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜Figure 8 Timeline graph of SP research keyword

3 討論

3.1 三校聯(lián)盟開(kāi)啟國(guó)內(nèi)SP 研究先河

1992 年，受紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助，華西醫(yī)科大學(xué)（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心）、浙江醫(yī)科大學(xué)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）、九江醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校（九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部）共同參與了臨床技能教學(xué)與評(píng)估項(xiàng)目[8]，正式開(kāi)啟了我國(guó)SP 研究。三校合作編制了SP 教材及制訂了授課計(jì)劃，組織SP 遴選和培訓(xùn)，培養(yǎng)了國(guó)內(nèi)第一批SP，共39 人，并將SP 應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)課程教學(xué)中，尤其是病史問(wèn)診、體格檢查等實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)，通過(guò)與傳統(tǒng)教學(xué)的橫向比較，分析了SP 教學(xué)對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的作用。此后，全國(guó)多所醫(yī)學(xué)院校加入SP 研究行列，先后在婦產(chǎn)科學(xué)[9]、兒科學(xué)[10]等學(xué)科和臨床綜合技能考核[11]中進(jìn)行了嘗試，取得了良好的效果。

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)、多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用是近年國(guó)內(nèi)SP 研究熱點(diǎn)

2000 年以后，國(guó)內(nèi)OSCE 研究興起，SP 與OSCE 聯(lián)合應(yīng)用雛形初現(xiàn)[12]。2008 年，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院[13]以O(shè)SCE 項(xiàng)目為依托，采用“考生固定”“SP 輪轉(zhuǎn)”的方式模擬門(mén)診工作流程，將SP與OSCE 進(jìn)行了結(jié)合[14]。此后，SP 規(guī)范化培訓(xùn)和有效管理逐漸成為研究熱點(diǎn)[15]，國(guó)內(nèi)SP 研究發(fā)文量迎來(lái)第一次快速增長(zhǎng)，除臨床醫(yī)學(xué)外，護(hù)理學(xué)[16]、中醫(yī)學(xué)[17-18]、藥學(xué)[19]、神經(jīng)病學(xué)[20]等學(xué)科的技能培訓(xùn)和考核也開(kāi)始應(yīng)用SP 教學(xué)，此階段為國(guó)內(nèi)SP 研究發(fā)展階段。2016 年，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)成立；2017 年，《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)實(shí)用教程》正式出版發(fā)行[21]，國(guó)內(nèi)SP 研究邁入規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展階段，發(fā)文量迎來(lái)第二次快速增長(zhǎng)，2019 年，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量達(dá)歷史最高值，此階段為國(guó)內(nèi)SP 研究繁榮壯大階段。隨著SP 在口腔醫(yī)學(xué)[22]、康復(fù)醫(yī)學(xué)[23]、全科醫(yī)學(xué)[24]、麻醉醫(yī)學(xué)[25]、精神醫(yī)學(xué)[26]等學(xué)科中的應(yīng)用，研究熱點(diǎn)主要為與CBL、PBL 聯(lián)合應(yīng)用[27]、融入多媒體技術(shù)[28-29]、應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[30]等；其中，在SP 與電子仿真模擬人聯(lián)合應(yīng)用方面，因后者在病理體征模擬方面具有直觀性、可重復(fù)性和可控制性的特點(diǎn)，深受學(xué)生喜愛(ài)，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中。SP 在技巧性表演和有效性反饋方面存在不足[31]，但在病史采集、醫(yī)患溝通方面其又更貼近真實(shí)診療過(guò)程，故而，有學(xué)者[32]將兩者結(jié)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，緩解了SP 培訓(xùn)壓力，提升了教學(xué)效率。但SP 與其他教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用是否忽視了SP 特有的評(píng)估、指導(dǎo)臨床技能教學(xué)的價(jià)值，怎樣把握兩者結(jié)合的“度”，如何合理分配評(píng)分權(quán)重等問(wèn)題還需進(jìn)一步探討。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；?、穩(wěn)定化發(fā)展和量化評(píng)價(jià)是國(guó)內(nèi)SP 研究難點(diǎn)

整理關(guān)鍵詞時(shí)發(fā)現(xiàn)，由SP 衍生出的如教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人、簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人、電子標(biāo)準(zhǔn)化病人等詞匯，展現(xiàn)了SP 豐富的應(yīng)用場(chǎng)景，但也暴露出國(guó)內(nèi)SP研究在志愿者招募條件、SP 培訓(xùn)流程及考核標(biāo)準(zhǔn)等方面仍需規(guī)范和統(tǒng)一；國(guó)內(nèi)SP 研究領(lǐng)域在跨平臺(tái)協(xié)作、跨區(qū)域流動(dòng)及研究者協(xié)同創(chuàng)新方面有所欠缺，加之存在需要一定的培養(yǎng)周期、經(jīng)費(fèi)預(yù)算及SP 中途退出等問(wèn)題，組建有一定規(guī)模、相對(duì)穩(wěn)定的SP隊(duì)伍有著諸多挑戰(zhàn)。采用如MASP（Maastricht Assessment of Simulated Patients）量表評(píng)定SP 培訓(xùn)質(zhì)量的研究多有報(bào)道[33]，但SP 作為“老師”對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行打分的可靠性和準(zhǔn)確性少有量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，多以滿意度問(wèn)卷調(diào)查、與專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)對(duì)比[34]等方式進(jìn)行，其客觀性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 未來(lái)趨勢(shì)與展望

4.1 深入挖掘思政元素

醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展將有力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略的實(shí)施，而醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育又是其中的關(guān)鍵。在表演式教學(xué)、互動(dòng)式評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)中融入思政元素，能在開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技能教學(xué)的同時(shí)，展現(xiàn)出救死扶傷、愛(ài)崗敬業(yè)、大醫(yī)精誠(chéng)等職業(yè)素養(yǎng)，落實(shí)立德樹(shù)人根本任務(wù)，這也是SP 研究的必然趨勢(shì)[35-36]。

4.2 充分利用信息技術(shù)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的提出，在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上教學(xué)、混合式教學(xué)、線上考試、直播教學(xué)、虛擬仿真平臺(tái)等融入信息技術(shù)的醫(yī)療方式和教學(xué)方式相繼出現(xiàn)，并已在日常工作中廣泛使用，因此，SP 與“互聯(lián)網(wǎng)+”相融合也是必然趨勢(shì)，但融入并非簡(jiǎn)單的“互聯(lián)網(wǎng)+ SP”，而是要充分利用信息技術(shù)開(kāi)展SP 志愿者培訓(xùn)、完善實(shí)踐教學(xué)及考核評(píng)價(jià)體系，突破時(shí)空限制，拓展其適用場(chǎng)景，使SP 相關(guān)內(nèi)容數(shù)字化、應(yīng)用手段網(wǎng)絡(luò)化，從而提升教學(xué)效果，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育新生態(tài)[37-38]。

4.3 搭建區(qū)域共享平臺(tái)，推進(jìn)SP 職業(yè)化發(fā)展

統(tǒng)籌SP 培訓(xùn)，分析其應(yīng)用情況，建設(shè)區(qū)域共享平臺(tái)[39]，多維度客觀評(píng)測(cè)SP 應(yīng)用效果，探索SP 職業(yè)化發(fā)展路徑，從而構(gòu)建有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮SP 在推動(dòng)教學(xué)改革及提高教學(xué)質(zhì)量中的作用。