正念療法對HIV/AIDS患者干預(yù)效果的Meta 分析

岳建會，趙 珂，龍美潔

（1.深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部，廣東 深圳 518045；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

艾滋病病毒感染/艾滋病（HIV/AIDS）是影響國家經(jīng)濟(jì)、社會穩(wěn)定的健康問題之一[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底，估計有3 390～4 380 萬名艾滋病病毒感染者，2021年有110～200 萬人感染艾滋病病毒[2]。HIV/AIDS 患者除了許多和艾滋病病毒或艾滋病相關(guān)的身體問題外，還有社會心理方面的問題，如抑郁、焦慮等[3-4]。因此，對HIV/AIDS 患者進(jìn)行臨床和生物、心理、社會干預(yù)是十分必要的[5]。近20 年來，正念干預(yù)的隨機(jī)對照試驗（RCT）顯著增加[6]。目前，應(yīng)用最廣泛的是由Kabat 于1979 年[7]提出的正念減壓（MBSR）療法和Segal 等提出的正念認(rèn)知療法（MBCT）[8-9]。正念療法在慢性疼痛患者、抑郁癥患者、癌癥患者中的應(yīng)用較多[10]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了較多將正念療法應(yīng)用于HIV/AIDS 患者的干預(yù)研究，從生理和心理指標(biāo)方面進(jìn)行觀察，但結(jié)果并不一致。本文旨在對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，為正念療法在臨床中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗；患者確診HIV 陽性，年齡≥18歲；報告了干預(yù)后CD4+細(xì)胞計數(shù)、抑郁、壓力、焦慮等指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實驗、非隨機(jī)對照試驗；個案、綜述、專家意見、會議文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；樣本量較大的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase。檢索時限均為建庫至2022 年9 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，同時輔以手工檢索，追溯納入文獻(xiàn)、主題相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，保證查全率。中文檢索詞為：正念療法/正念/ 正念減壓/正念冥想/ 正念訓(xùn)練/ 正念減壓療法/正念認(rèn)知療法/正念訓(xùn)練技術(shù)，獲得性免疫缺陷綜合癥/艾滋病/獲得性免疫缺乏綜合征/獲得性免疫缺陷綜合征，英文檢索詞為：mindfulness/mindfulness-based/mindfulness-based interventions/mindfulness-based therapies/mindfulness-based cognitive therapy/mindfulness-based stress reduction/mindfulness meditation，acquired immunodeficiency syndrome/acquired immunodeficiency syndrome/immunologic deficiency syndrome，acquired/acquired immune deficiency syndrome/acquired immuno-deficiency syndrome/acquired immuno deficiency syndrome/Immuno-deficiency syndrome，acquired/syndrome，acquired immuno-deficiency/HIV/AIDS。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名參加過循證方法培訓(xùn)的研究人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)后交叉核對。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時間、國家、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究根據(jù)Cochrane 風(fēng)險偏倚工具，使用RevMan 5.4.1 統(tǒng)計軟件，由兩名研究人員分別進(jìn)行質(zhì)量評價，遇到分歧時通過小組討論確定最終評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。本研究納入的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，測量標(biāo)準(zhǔn)不一致時，選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差法（SMD），以95%置信區(qū)間（CI）為效應(yīng)值。采用干預(yù)后的終值與基線水平測量的差作為主要效應(yīng)量參數(shù)。采用I2和P值對研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過主題詞+自由詞的方式檢索獲得404 篇文獻(xiàn)，通過其他途徑獲得3 篇文獻(xiàn)，共407 篇，使用Endnote 軟件和人工查重、閱讀標(biāo)題和摘要后排除不符合主題的文獻(xiàn)后最終納入9 篇文獻(xiàn)[11-19]進(jìn)行Meta 分析，包括英文7 篇[11-17]，中文2 篇[18-19]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Process of literature selection

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評級

9 篇文獻(xiàn)共納入834 例HIV/AIDS 患者，分別來自伊朗、美國、加拿大、西班牙、英國、中國。文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量等級均為B級，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 正念療法對CD4+細(xì)胞計數(shù)的影響 本次研究中共有5 篇文獻(xiàn)[11，12，15-16,18]報告了正念療法對HIV/AIDS 患者CD4+細(xì)胞計數(shù)的影響。WMD 合并分析顯示異質(zhì)性大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（P＜0.000 01，I2=87%）。Meta 分析結(jié)果顯示，正念療法干預(yù)后8周、20 周、6 個月，CD4+細(xì)胞計數(shù)的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為[WMD= 49.66，95%CI：（20.75，78.57），P=0.000 8][WMD=152.00，95%CI：（8.19，295.81），P=0.04][WMD=109.58，95%CI：（20.37，198.78），P=0.02]。正念療法干預(yù)后3 個月、9 個月、12 個月，CD4+細(xì)胞計數(shù)的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為[WMD=-2.19，95%CI：（-47.62，43.24），P=0.92][WMD=5.94，95%CI：（-49.54，61.42），P=0.83][WMD=1.84，95%CI：（-39.53，43.22），P=0.93]。合并效應(yīng)顯示，試驗組CD4+細(xì)胞計數(shù)比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=48.44，95%CI：（6.30，90.59），P=0.02]。

2.3.2 正念療法對患者抑郁水平的影響 本次研究中共有6 篇文獻(xiàn)[13-16，18-19]報告了正念療法對HIV/AIDS 患者抑郁水平的影響，各研究所用評價工具不同，SMD 合并分析顯示異質(zhì)性大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（P＜0.000 01，I2=85%）。Meta 分析結(jié)果顯示，正念療法干預(yù)后8 周、20 周、6 個月，患者抑郁水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為[SMD=-0.60，95%CI：（-1.05，-0.16），P=0.008][SMD=-1.21，95%CI：（-1.94，-0.47），P=0.001][SMD=-0.57，95%CI：（-1.03，-0.11），P=0.02]。正念療法干預(yù)后3 個月、12 個月，患者抑郁水平的變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為[SMD=-0.90，95%CI：（-2.13，0.33），P=0.15][SMD=-0.07，95%CI：（-0.39，0.26），P=0.69]。合并效應(yīng)顯示，試驗組抑郁自評量表（SDS）得分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.67，95%CI（-1.02，-0.31），P=0.000 2]。

由于各研究間存在異質(zhì)性，故按樣本評估工具、干預(yù)時長進(jìn)行亞組分析。兩篇文獻(xiàn)[18-19]的評估工具為SDS，異質(zhì)性小（P=0.54，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。試驗組SDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-13.67，95%CI：（-15.88，-11.46），P=0.000 01]。3 篇文獻(xiàn)[13-14，16]的評估工具為貝克抑郁量表（BDI），異質(zhì)性大（P=0.000 5，I2=77%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗組BDI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-4.9，95%CI：（-8.56，-1.33），P=0.007]。1 篇文獻(xiàn)[14]的評估工具為醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），異質(zhì)性?。≒=1，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型，試驗組和對照組HADS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.90，95%CI：（-1.95，0.15），P=0.09]。

2.3.3 正念療法對患者壓力水平的影響 本研究中共有5 篇文獻(xiàn)[13-17]報告了正念療法對HIV/AIDS 患者壓力水平的影響，各研究均使用應(yīng)激感受量表（PSS-10）作為評估工具，WMD 合并分析顯示異質(zhì)性大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（P＜0.000 01，I2=89%），Meta 分析顯示，試驗組壓力水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-3.8，95%CI：（-7.06，-0.73），P=0.02]。

2.3.4 正念療法對患者焦慮水平的影響 本研究中共有4 篇文獻(xiàn)[14-15，18-19]報告了正念療法對HIV/AIDS 患者焦慮水平的影響，SMD 合并分析顯示異質(zhì)性大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（P＜0.000 01，I2=97%），Meta 分析顯示，試驗組焦慮水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.33，95%CI：（-1.21，0.54），P=0.45]。

由于各研究間存在異質(zhì)性，故按樣本評估工具、干預(yù)時長進(jìn)行亞組分析。1 篇文獻(xiàn)[14]的評估工具為HADS，異質(zhì)性大（P＜0.000 01，I2=99%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗組與對照組焦慮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=4.15，95%CI：（-5.55，13.85），P=0.40]。1 篇文獻(xiàn)[15]的評估工具為貝克焦慮量表（BAI），異質(zhì)性?。≒=0.48，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型，試驗組和對照組焦慮水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-12.23，95%CI：（-17.60，-6.85），P＜0.000 01]。2 篇文獻(xiàn)[18-19]的評估工具為焦慮自評量表（SAS），異質(zhì)性大（P=0.10，I2=56%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗組和對照組焦慮水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-9.44，95%CI：（-13.7，-5.19），P＜0.00 01]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量處于中等水平，未來還需開展高質(zhì)量研究

Meta 分析結(jié)果的可靠性與納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量密切相關(guān)。本研究共納入9 篇文獻(xiàn)，其中7 篇英文文獻(xiàn)，2 篇中文文獻(xiàn)，在一定程度上降低了發(fā)表偏倚。納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗，保證了結(jié)局的可比性。9 篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量等級均為B 級，未來還需開展更多高質(zhì)量研究。6 篇文獻(xiàn)提及了隨機(jī)分組方法，1 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分配隱藏，1 篇文獻(xiàn)采用盲法，由于很難對干預(yù)者實施盲法，因此研究會存在一定偏倚，但可以對結(jié)局測量者實施盲法，從而避免測量偏倚。此外，8 篇文獻(xiàn)報道了失訪與退出情況。

3.2 正念療法能顯著增加HIV/AIDS 患者CD4+細(xì)胞計數(shù)

艾滋病主要影響人體免疫系統(tǒng)，包括CD4+淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，主要表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會性感染和腫瘤。檢測CD4+細(xì)胞計數(shù)的臨床意義是了解機(jī)體免疫狀態(tài)和疾病進(jìn)展，確定疾病分期，判斷治療效果[20-21]。在納入的9 項研究中，只有5 項研究評估了CD4+細(xì)胞計數(shù)。Meta 分析顯示，接受正念療法可顯著增加CD4+細(xì)胞計數(shù)，與甘曉琴等[22]的Meta 分析結(jié)果一致，與Scott 等[23]的Meta 分析結(jié)果不一致（正念療法不能增加CD4+細(xì)胞計數(shù)）。分析原因可能是Scott 等納入的研究類型比較廣泛，包括空白對照研究、前后對照研究，而本研究僅納入隨機(jī)對照試驗，結(jié)果的可比性更強(qiáng)。

3.3 正念療法可顯著降低HIV/AIDS 患者的抑郁和壓力水平，但對焦慮水平無顯著影響

艾滋病是一種性傳播疾病，與艾滋病相關(guān)的污名、每天服用多種藥物以及藥物副作用，都會導(dǎo)致患者未來的不確定性、人際關(guān)系困難、被社會孤立和喪失自尊[24]，也會導(dǎo)致其出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒[25]。抑郁是HIV/AIDS 患者最常見的心理問題[18]，在低收入和中等收入國家，這一比例為11%～63%[26]，正念療法訓(xùn)練的是大腦特定區(qū)域，包括前扣帶皮層、前額葉皮層、后扣帶皮層、腦島、紋狀體和杏仁核[27-28]，觸發(fā)一系列積極的變化，包括更加適應(yīng)壓力過程、改善心理結(jié)果、優(yōu)化健康行為、恢復(fù)正常的自主神經(jīng)功能、穩(wěn)定激素模式和改善免疫狀態(tài)[29-33]。本研究中的Meta 分析顯示，正念療法可顯著降低HIV/AIDS 患者的抑郁水平，根據(jù)測量工具進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，使用SDS、BDI 測量的研究顯示，其可顯著降低HIV/AIDS 患者的抑郁水平，使用HADS測量的研究顯示，其對抑郁水平的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。正念療法可顯著降低HIV/AIDS 患者的壓力水平，與Scott 等[23]的研究結(jié)果一致，根據(jù)測量工具進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，使用BAI 測量工具的研究顯示，正念療法可顯著降低HIV/AIDS 患者的焦慮水平；而使用HADS 測量工具的研究顯示，正念療法對HIV/AIDS 患者焦慮水平的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未來可使用HADS 作為評估工具來檢驗正念療法對HIV/AIDS 患者焦慮、抑郁水平的影響，或在干預(yù)后使用不同量表檢驗正念療法對HIV/AIDS 患者的影響。

4 結(jié)語

本研究就正念療法對HIV/AIDS 患者干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)正念療法可顯著增加HIV/AIDS 患者CD4+細(xì)胞計數(shù)，降低患者抑郁和壓力水平，但對焦慮水平無顯著影響。目前，有關(guān)正念療法對HIV/AIDS 患者干預(yù)效果的高質(zhì)量研究較少，樣本量也較少，未來應(yīng)開展高質(zhì)量研究，進(jìn)一步明確正念療法在HIV/AIDS 人群中的作用。