基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的代茶飲替代煮散劑研究

李春暉，董志穎，都廣禮*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海 201203）

《圣濟(jì)經(jīng)》［1］曰： “流變在乎病，主治在乎物，制用在乎人，三者并明，則可以語湯醴散劑，疾徐緩急之用”。根據(jù)疾病輕重緩急及藥材性質(zhì)，古代醫(yī)家發(fā)明了湯劑、醴劑、散劑等多種劑型，湯劑是其中的主要劑型，即用藥物煎湯，去渣取藥汁而成，具有吸收快、作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，又可根據(jù)臨床具體病癥靈活處方，故臨床應(yīng)用最廣。被譽(yù)為“方書之祖” 的《傷寒雜病論》 中不僅有現(xiàn)代意義上的湯劑，還有煮散、研丸煮等類似湯劑的煎煮劑型。但在宋金元以后由于種種原因，煮散劑逐漸退出了主流劑型行列，迄今已大多被其他劑型取而代之。相較于顆粒劑等現(xiàn)代劑型，煮散劑既最大限度地保留了中藥飲片藥效成分共同煎煮可能產(chǎn)生的相互作用而保證了療效，又比傳統(tǒng)湯劑用量更小，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。因此，本文就煮散劑的興衰之論探討以新型代茶飲替代煮散劑并使其現(xiàn)代化的可能性及其重要意義，以期為中藥劑型改革拋磚引玉。

1 煮散劑起源興衰與利弊權(quán)衡

1.1 起源 《傷寒雜病論》 是理法方藥集大成之作，開辨證論治之先河。在學(xué)習(xí)仲景先師對疾病的精準(zhǔn)辨證時，書中有關(guān)方劑煎服方法的內(nèi)容同樣值得重視，每首方劑的不同煎服方法都蘊(yùn)含著特殊意義，不同湯劑的煎煮要求皆不相同，如瀉心湯類方“去滓，再煎” 使藥性合和［2］，麻黃、葛根“先煎，去上沫” 以去濁氣［3］，炙甘草湯水酒各半煎以溫通心陽［4］等。同類方劑也可通過調(diào)整煎煮方法取不同藥效，如麻黃湯類方需較強(qiáng)的發(fā)汗之力時可將麻黃“先煮減二升”，而需減弱麻黃發(fā)汗之力時可“先煮一兩沸”，方中麻黃主要作用若不取發(fā)汗可與他藥同煎等［5］；不同方劑的服用方法也大不相同，如桂枝湯借熱粥以助發(fā)汗之力，服用方法有“食遠(yuǎn)服” “頓服” “分溫再服” “日三服”，而黃連湯更有“晝?nèi)苟?的方式，與現(xiàn)代僅重視先煎后下而不考慮藥物其他特性和病癥需要的中藥煎服方法相比，古人對煎服方式的慎重更有利于方劑本身發(fā)揮事半功倍的效果。

除了傳統(tǒng)湯方外，《傷寒雜病論》 中還記載了一類特殊的劑型——煮散劑，雖然僅有半夏散及湯、四逆散加薤白采用“煮散，不去滓服”，但為后世其盛行奠定了基礎(chǔ)。煮散劑是指將藥材粗顆粒與水共煮去渣取汁而制成的液體藥劑［6］，屬于湯劑范疇，由于便于攜帶和服用，唐末至五代十國的戰(zhàn)亂促進(jìn)了人們對煮散劑的使用，《備急千金要方》 中首次以“煮散” 直接命名的方劑就有13 首［7］； 北宋立朝后與民休息，人口數(shù)量不斷增長，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也達(dá)到鼎盛水平，同時，國家重視百姓衛(wèi)生保健，實(shí)行仁政，免費(fèi)提供醫(yī)藥，使得藥材需求量大增，加之龐大的軍隊系統(tǒng)也使藥材難以滿足如此巨大的需求，故量小而效同的煮散劑得到了大力推廣，以《太平惠民和劑局方》 等御制方書形式保障施行。

1.2 興盛 煮散劑興起于唐末，盛行于宋金元。《傷寒總病論》 中記載了煮散劑興起的原因： “唐自安史之亂，藩鎮(zhèn)跋扈，至于五代，天下兵戈，道路艱難，四方草石，鮮有交通，故醫(yī)家省約，以湯為煮散”［8］，可見唐末至五代十國的戰(zhàn)亂造成了藥材的極度短缺，不少醫(yī)家開始推崇使用煮散劑，一方面能較大程度減少藥材用量，另一方面煮散劑方便攜帶，便于行軍駐營使用。

煮散劑的應(yīng)用在宋金元時期達(dá)到頂峰，形成了“以散代湯” “湯散不分” 的風(fēng)氣，《夢溪筆談》［9］云： “古方用湯最多，用丸者散者殊少，近世用湯者殊少，應(yīng)湯皆用煮散”，說明煮散劑曾在宋金元時期得到空前的應(yīng)用。另外，宋代常用煮散劑所用藥材量與漢代仲景時期相比顯著降低［10］，這無疑是官方推行煮散的重要原因之一，現(xiàn)代研究表明，將藥材剉成粗顆粒時有利于其有效成分煎出［11］，煮散與傳統(tǒng)湯劑飲片相比能降低50%以上用藥量［12］，并且其運(yùn)輸、儲存、攜帶都十分方便，同時以官方藥局形式售賣，也有藥材質(zhì)量信譽(yù)保證。

1.3 衰落 金元以后，煮散劑又逐漸退出了歷史舞臺，究其原因，不少醫(yī)家認(rèn)為它只適合病勢較輕者，《傷寒總病論》 云： “有不可作煮散者，是病勢大，宜依古方行之”［8］，《類證活人書》 中也有“尋常疾勢輕者，只抄粗末五錢匕……未知再作，病勢重者，當(dāng)依古劑法”［13］的記載，表明宋代煮散雖然盛行，但在重病的治療中仍需選擇傳統(tǒng)湯劑。明清時期，國家一統(tǒng)，天下安定，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，藥材供大于求，加之煮散劑原藥材難以辨認(rèn)而容易摻假、煎煮時也易于糊化等問題，在醫(yī)家求效、病家求速、藥商更需要展現(xiàn)自己藥材質(zhì)地的大環(huán)境下，飲片加工、湯劑煎煮又重新回到主流地位［14］。

1.4 重提與現(xiàn)代研究 新中國成立后，蒲輔周、岳美中等一眾國醫(yī)大師也曾主張恢復(fù)煮散，蒲老認(rèn)為煮散劑乃“輕舟速行”，具有藥量小、煎煮快、起效速的優(yōu)點(diǎn)［15］，《蒲輔周醫(yī)案》 記載他在治療急慢性疑難癥時常囑咐患者將藥物“碾為粗末，紗布包煎”，即讓患者將飲片碾為粗顆粒，煮散服用，往往取得了良好的治療效果［16］； 岳老也常采用煮散劑治療慢性病，并將其稱為“慢病輕治”［17］。對煮散劑藥效及劑量的初步研究表明，它的確能在減少藥物用量的基礎(chǔ)上達(dá)到與湯劑相似，甚至更強(qiáng)的療效。因此，以仝小林院士為代表的專家提出了“恢復(fù)煮散，節(jié)約藥材” “開發(fā)散劑，振興中藥” 的口號［12，18］。

雖然煮散劑具有用量小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但在大量應(yīng)用的過程中也逐漸暴露了許多弊端，第一是原藥材質(zhì)量不可控，俗話說，“丸散膏丹，神仙難辨”，煮散劑特殊的制劑形式給不法分子以可乘之機(jī)，官方藥局難以對市場進(jìn)行有效監(jiān)控，使得原藥材質(zhì)量參差不齊； 第二是部分藥材不適宜打粉，如天麻、熟地等含水量較高、質(zhì)地黏膩者，也在一定程度上限制了煮散劑方藥使用范圍； 第三是貯存流通過程中容易變質(zhì)，中藥材制成粉末后吸濕性大大增加，而古代缺少真空、冷藏等技術(shù)，導(dǎo)致散劑在潮濕的江南地區(qū)、梅雨天氣中會結(jié)塊、變質(zhì)，很難長期保存，若使用變質(zhì)者煮散，不僅不利于疾病康復(fù)，反而會產(chǎn)生其他風(fēng)險；第四是沉底糊化，散劑在煎煮過程中藥材的細(xì)小顆粒十分容易發(fā)生上述現(xiàn)象，不利于有效成分煎出。然而，傳統(tǒng)湯方也有劑量過大而浪費(fèi)藥材、煎煮過程復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、口味差等不足之處，故煮散劑的回歸或者代之以代茶飲是必然選擇。

2 代茶飲與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

煮散是將原藥材制成粗粉，按處方稱取，臨用以水煎煮，去渣服用； 傳統(tǒng)代茶飲是指選用1、2 味中藥，以沸水沖泡數(shù)分鐘后代茶徐徐飲之。本文中的代茶飲是上述2 種劑型的結(jié)合，即以粗顆粒加大量水煎煮，由于提高了提取效率，可減少藥材用量，并且以大量水煎煮時湯液清稀，可改善口感，同時少量頻服可減輕對胃部的刺激，提高慢性病患者的服藥依從性。具體見表1。

表1 煮散劑、傳統(tǒng)代茶飲、新式代茶飲比較

近年來，人們對于醫(yī)療保健的需求不斷增長，國家在不斷扶持中醫(yī)藥發(fā)展的同時也加重了中藥資源保護(hù)的負(fù)擔(dān)。煮散劑雖然在質(zhì)量控制、貯存運(yùn)輸?shù)确矫嬗幸欢ǖ膯栴}，但其藥量少、療效好、方便使用等優(yōu)點(diǎn)不容忽視，若能通過科學(xué)手段對其粒徑大小、煎出效率等方面進(jìn)行評估，建立統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，再對劑型進(jìn)行改進(jìn)，例如以中藥粗顆?！凹鍦栾嫛?避免煮散劑粉末煎煮易糊化的問題，即以少于常用劑量的中藥飲片碾成粗顆粒后加大量水煎煮，得到清稀的中藥湯劑代茶飲用，在減少藥材用量而又保證療效的同時，改善了傳統(tǒng)湯劑口味較差的缺點(diǎn)。與傳統(tǒng)煮散劑、湯劑相比，代茶飲優(yōu)勢如下。

2.1 節(jié)約藥材資源 宋代方劑用藥劑量明顯低于其他時期，蔡光先等［19］比較28 味常用中藥在《局方》 《圣惠方》《證治準(zhǔn)繩》 《景岳全書》 等重要醫(yī)籍中的四百余個湯劑和散劑處方的用量，發(fā)現(xiàn)它們在散劑中明顯減少，僅約為湯劑中的1/5～1/3。王建農(nóng)等［20-22］比較五苓散、逍遙散、玉屏風(fēng)散湯劑和散劑的藥效時發(fā)現(xiàn)，五苓散劑量為湯劑的28%時，就能取得優(yōu)于后者的利水消腫作用； 逍遙散用量為湯劑的9%時，對肝郁脾虛患者臨床癥狀的改善優(yōu)于后者； 玉屏風(fēng)散劑量為湯劑的8%時，達(dá)到了與前者相同的治療效果，煮散劑并沒有因為劑量的減少而影響療效，正如章太炎先生［23］評價散劑為“故量雖輕，而效幾相若，此其用之巧也”。

新式代茶飲取炮制后的飲片碾成粗顆粒，雖不似煮散劑粉末細(xì)小，但與湯劑相比增大了飲片與水的接觸面積，有利于有效成分煎出，從而減少飲片用量。目前，大處方（藥味）、超劑量（藥量）、不合理搭配（配伍） 是造成中藥臨床療效下降的主要原因，而并非僅是因為其本身品質(zhì)下降。若能以中藥代茶飲代替湯劑煎煮，將大大節(jié)約中藥資源，同時可節(jié)省國家醫(yī)保費(fèi)用。

2.2 保證臨床療效 仲景有言： “粗藥煎之，使藥水清，飲于腹中，易升易散”，表明將藥材加工成一定的粗顆粒（即《傷寒雜病論》 中的“口父咀” ） 后湯液才能澄清，有利于在體內(nèi)發(fā)揮藥效。中藥代茶飲正是將飲片再加工，使其組織破碎而仍能保留其本身特點(diǎn)，一方面保證了藥材質(zhì)量可控，另一方面通過減少用量使煎液更加清澈，有利于吸收和藥效發(fā)揮。

大量研究表明，煮散劑以較小的劑量取得了與湯劑相同的療效，而且一部分宜散的方劑具有同方湯劑不可替代的臨床療效［22］； 孫彩霞等［24］發(fā)現(xiàn)，雖然五苓散湯劑用量為散劑的3.5 倍，但后者對水濕內(nèi)停水腫患者的療效仍優(yōu)于前者； 楊正騰等［25］報道，麻黃湯煮散止咳效果明顯優(yōu)于湯劑； 彭智平等［26］指出，干姜黃芩黃連人參煮散劑降血糖作用明顯優(yōu)于湯劑，由此可知，同方煮散劑功效普遍優(yōu)于湯劑，并且能降低藥材用量。以中藥飲片碾碎煎湯代茶飲時，可達(dá)到與煮散劑類似的效果，在減少給藥劑量的同時保證了療效。

2.3 促進(jìn)有效成分析出，簡化煎煮難度 由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，故大部分患者選擇代煎中藥以方便服用，但臨床大處方是常見現(xiàn)象，而飲片廠代煎罐體積、加水量固定，這就導(dǎo)致煎煮過程中藥材甚至不能完全浸沒在水里，煎出效率大打折扣； 部分選擇自己煎藥的患者也會在煎煮過程中面臨先煎、后下、部分種仁藥材需要搗碎煎煮等諸多情況，操作繁瑣，不利于堅持服藥。若能以中藥粗顆粒代替中藥飲片，則能大大減少處方用量，飲片廠代煎時也更容易把握加水量，不會產(chǎn)生藥材不能浸沒水中的現(xiàn)象； 對于自行煎藥的患者而言，粗顆粒在煎煮過程中可隨水液上下翻滾，不似粉末易沉底糊化，而對于天麻、熟地這類不易制成粗顆粒的藥材，以及需要先煎后下的其他藥材，則可將其制成單味顆粒，在煎煮過程中兌入，為煎藥省去了許多麻煩。

2.4 增強(qiáng)患者依從性 自古以來，湯劑口感是影響患者服藥的一大問題，而且部分較敏感者服用時會感到胃脘不適，除了方劑配伍不合理的原因外，更重要的是處方劑量太大，脾胃虛弱人群不能耐受。相較于湯劑，散劑因用藥劑量降低在口感上具有優(yōu)勢，而代茶飲一方面可通過降低藥量來改善口感，另一方面也因藥液體積增加和以藥代茶的服用方式，將服用方式從湯劑的日服2 次改為1 d 內(nèi)少量頻服，使得脾胃不需一次性受納太多藥液，從而減少服藥帶來的不適感。例如對于慢性疾病需要長期服藥的患者，并不需要將血藥濃度始終維持在很高的濃度而“一劑起沉疴”，維持在一定水平即能較好地控制病情、改善癥狀，正如《新校備急千金要方例》 云： “昔人長將藥者，多作煮散法，蓋取其積日之功”。同時，代茶飲在降低藥物劑量、保證藥效的基礎(chǔ)上改善了服用口感，能大大提高臨床順應(yīng)性［27］，并且該劑型攜帶方便，可旅途沖泡，非常適合經(jīng)常出差或旅行的患者。

2.5 有利于處方調(diào)劑 中藥調(diào)劑是指根據(jù)醫(yī)師處方將飲片或制劑調(diào)配成方劑以供應(yīng)用的過程，傳統(tǒng)的中藥房以編排“斗譜” 的形式來最大程度地收納藥材，且方便調(diào)劑人員調(diào)配處方，但若要滿足醫(yī)師常規(guī)的處方配伍需求，藥房中藥材種類需在500～800 種，對占地面積、存貨倉儲養(yǎng)護(hù)都有較高要求。近年來興起的顆粒劑自動配方流水線值得參考，若能將中藥材制成具有流動性的粗顆粒，并加裝重量傳感器而實(shí)現(xiàn)自動稱重、配方，不僅減少了人為稱重的誤差，也可將無人配方室的溫濕度控制在最佳條件，減少污染、變質(zhì)的可能，延長藥材保質(zhì)期。另外，目前小包裝飲片大多為固定質(zhì)量，導(dǎo)致臨床醫(yī)師在處方過程中不得不向固定劑量靠攏，如在幼兒患者的處方中本應(yīng)減小藥物用量，但小包裝飲片的最小劑量仍高于所需劑量，使得醫(yī)師也只能以小包裝的最小劑量為準(zhǔn)，對處方和配伍都有一定影響，若以中藥材粗顆粒進(jìn)行配方，則不再受小包裝飲片劑量限制，醫(yī)師可按需配方。

2.6 減少環(huán)境污染 近年來，為了便于調(diào)劑人員處方調(diào)配，飲片廠大多將中藥飲片包裝成固定質(zhì)量的小包裝飲片，雖然在調(diào)劑過程中帶來一定便利，但也產(chǎn)生了大量塑料包裝，不利于環(huán)境保護(hù)，并且小包裝飲片按品種分類，患者需自行將其按照醫(yī)師處方配成方劑后再進(jìn)行煎煮，這實(shí)際上將調(diào)劑工作轉(zhuǎn)嫁在患者身上，但其本身不具備相關(guān)專業(yè)知識，容易在配方過程中產(chǎn)生錯誤，同時拆包后產(chǎn)生的塑料垃圾體積龐大，給回收工作增加不便，若不妥善處理則非常容易四處飄散而污染環(huán)境。以中藥材粗顆粒進(jìn)行配方時，可實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的“一帖藥” 包裝，不僅節(jié)省了調(diào)劑人員工作量，減輕了患者負(fù)擔(dān)，也最大程度減少了包裝垃圾，有利于環(huán)境保護(hù)。

2.7 符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念 近年來，我國人均醫(yī)療費(fèi)用漲幅較快，其總支出年遞增率為30%左右［28］，大大超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值增長速度，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，自2011年起就出現(xiàn)了收益增幅低于支出增幅的情況［29］，這不僅受到人口老齡化現(xiàn)象的影響，更與醫(yī)療體系內(nèi)的不合理用藥甚至“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的現(xiàn)象息息相關(guān)。多年來，國家大力支持振興中醫(yī)藥，促進(jìn)其在優(yōu)勢病種診療中發(fā)揮作用，但目前中醫(yī)師開方推崇“大劑量” “大處方” 的現(xiàn)象屢見不鮮，不僅浪費(fèi)了藥材資源，而且加重了患者和國家的負(fù)擔(dān)。因此，若能選擇一家合適的醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，在前期驗證量效關(guān)系的基礎(chǔ)上采用隨機(jī)對照試驗對煮散劑和湯劑進(jìn)行療效、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，一方面可大大減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，另一方面能保證患者在承擔(dān)最小經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時得到最佳治療效果，這也符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念，對合理用藥和科學(xué)分配有限的醫(yī)療資源大有裨益。

3 小結(jié)

煮散劑因其用藥量少、便于攜帶等多種優(yōu)點(diǎn)曾盛極一時，但又因濫用、質(zhì)量難以控制等原因而逐漸退出主流劑型。傳統(tǒng)湯方雖是數(shù)千年來的主流劑型，卻也因煎煮過程費(fèi)時費(fèi)力、氣味難聞、口感欠佳、不便于攜帶和服用等諸多原因不被當(dāng)代年輕人接受。代茶飲是將中藥飲片制成粗顆粒后煎煮代茶飲用，兼具湯劑和煮散劑的特點(diǎn)，既保留了傳統(tǒng)湯方混合煎煮過程以保證藥效，又能減少藥材用量，改善湯劑口感，減少不良反應(yīng)，增加患者依從性，適合在快節(jié)奏的現(xiàn)代社會推廣，但這種新劑型仍需通過實(shí)驗來支持其安全性、有效性、可行性，并且它與傳統(tǒng)湯方的劑量替代關(guān)系、飲片粉碎粒度與有效成分煎出率的換算等方面也要展開進(jìn)一步研究。

近年來，超微粉碎技術(shù)等新興技術(shù)不斷應(yīng)用于中藥飲片加工中，但中藥飲片的粉碎并不是越細(xì)越好，因為微小顆粒的表面能增大，使其處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易因強(qiáng)烈的相互作用產(chǎn)生團(tuán)聚現(xiàn)象，反而會降低其溶出效果，并且粉末在液體中的溶出與吸附平衡也會有影響［30］，同時需考慮煎煮過程是否會糊化等問題。因此，不宜過度粉碎藥材，而應(yīng)進(jìn)行具體的研究以保證中藥粗顆粒煎湯代茶飲的安全性、有效性、可行性，并以此發(fā)展為成熟的自動配方流水線，減輕人力負(fù)擔(dān)。若能成功將中藥粗顆粒制成代茶飲這一新劑型，必將在保證其療效的基礎(chǔ)上最大程度地實(shí)現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)目標(biāo)，為我國中藥材資源的可持續(xù)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。