醫(yī)院信息化助力DRG付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變

賴杰 楊煜 付慧艷 黃欣彤 單昊

在實(shí)施疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革背景下，如何提供完整、有序、高效、可靠的信息化支撐，對DRG付費(fèi)改革在醫(yī)院的順利實(shí)施和有效地運(yùn)行將起到極其重要的作用。本文從醫(yī)院各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合、臨床與醫(yī)保編碼的規(guī)范統(tǒng)一、DRG分組器事前校驗(yàn)、院內(nèi)數(shù)據(jù)與DRG上報(bào)平臺接口交互、DRG管理系統(tǒng)事后分析等5個部分，分別闡述各部分的重要性、功能及業(yè)務(wù)流程，為順利實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)的信息化改造提供可行性實(shí)施思路。

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入飛速發(fā)展階段，醫(yī)療消費(fèi)水平也隨之變高。同時，在患者就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用和增長方面也存在著一定的可優(yōu)化空間，其中城市公立醫(yī)院的費(fèi)用在全國醫(yī)藥費(fèi)用總量中占比較大，醫(yī)院治療量特別是醫(yī)院服務(wù)總量上升較快，醫(yī)療器械、主要醫(yī)用器械的治療和醫(yī)藥費(fèi)用的構(gòu)成比例偏高。為切實(shí)降低民眾看病就診成本，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生投資可持續(xù)，提高推進(jìn)醫(yī)改的總體效果，國務(wù)院制定了各項(xiàng)限制公立醫(yī)院診療支出不當(dāng)增加的指導(dǎo)性文件。

DRG實(shí)質(zhì)上是一個患者的綜合分類系統(tǒng)，是按照年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、診斷方法、疾病的嚴(yán)重程度以及轉(zhuǎn)歸和資料消耗情況等要素，把患者分入各個診斷小組并加以處理的系統(tǒng)。即按疾病診斷項(xiàng)目分類支付，也即把所有相關(guān)疾病分類成一個組，并實(shí)行打包支付，而不再按項(xiàng)目逐項(xiàng)支付。

DRG付費(fèi)項(xiàng)目的前提是要擁有可靠、準(zhǔn)確的信息源，這些重要的信息會通過院內(nèi)的EMR、LIS、PACS等系統(tǒng)形成病案首頁后，提交到病案系統(tǒng)，經(jīng)過質(zhì)控再與 HIS中結(jié)算信息做關(guān)聯(lián)，提交到DRG綜合管理應(yīng)用平臺后，再與醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)信息交互，最終結(jié)算成功。

這項(xiàng)業(yè)務(wù)主要描述了醫(yī)院信息系統(tǒng)、DRG綜合管理應(yīng)用平臺、醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)三者之間的業(yè)務(wù)流程關(guān)系，而數(shù)據(jù)整合是此項(xiàng)目的基礎(chǔ)。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，信息源的獲取需要利用webservice、中間庫、存儲過程等對接方式做好各系統(tǒng)間的接口交互工作。

常用的接口對接方式包括：

（一）Webservice

通過Internet進(jìn)行基于Http協(xié)議的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的相互調(diào)用與交互。WebService可以實(shí)現(xiàn)不同應(yīng)用程序和在不同系統(tǒng)平臺上開發(fā)出來的應(yīng)用程序之間通信。

（二）中間庫、存儲過程等

通過創(chuàng)建DBLINK，通過table_name@link_name的方式，像操作自己數(shù)據(jù)庫一樣訪問其他物理庫的數(shù)據(jù)。頻繁使用或?qū)崟r性較高的數(shù)據(jù)不建議采用DBLINK；創(chuàng)建己方數(shù)據(jù)庫同名表，來接收對方數(shù)據(jù)；約定好數(shù)據(jù)同步的時間，錯開雙方系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫使用高峰期，尤其是大數(shù)據(jù)量同步的情況。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（1.0 修訂版）》（基于醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼 2.0 版），各家醫(yī)院需要完善臨床編碼，嚴(yán)格按照ICD10國臨版2.0、ICD9 ICD-9-CM-3國臨版3.0與醫(yī)保版2.0對照關(guān)系進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。

在模擬結(jié)算的200例病例數(shù)據(jù)中，114例因?yàn)榫幋a的原因未能成功入組進(jìn)行結(jié)算，這114例數(shù)據(jù)實(shí)際總費(fèi)用是492.3萬元。

疾病診斷分類和手術(shù)操作分類編碼也是實(shí)施DGR付費(fèi)的基礎(chǔ)，貫穿整個DRG付費(fèi)過程。

DRG分組器根據(jù)大量數(shù)據(jù)綜合適配疾病診斷結(jié)果，并結(jié)合病人從入院到出院的整個治療過程等綜合因素，建立病例分組模型，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例進(jìn)行合并。

（一）實(shí)時質(zhì)控

實(shí)時質(zhì)控是將病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)的病案首頁嵌入HIS/EMR中。由醫(yī)師填寫病案首頁信息后，系統(tǒng)對填寫內(nèi)容實(shí)時校驗(yàn)，對不符合質(zhì)控規(guī)則的信息及時反饋。

（二）前置質(zhì)控

醫(yī)師在HIS/電子病歷中填寫完成病案首頁信息后，點(diǎn)擊“質(zhì)控”按鈕，彈出質(zhì)控結(jié)果頁面。

DRG分組器事前校驗(yàn)可以大大幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構(gòu)費(fèi)用。

（一）接口模式

DRG綜合管理應(yīng)用平臺采用HTTP請求的方式與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，以滿足平臺業(yè)務(wù)各項(xiàng)功能的數(shù)據(jù)需求，包括機(jī)構(gòu)認(rèn)證接口、住院病案首頁接口、住院診療費(fèi)用明細(xì)接口、住院費(fèi)用結(jié)算清單接口等功能。

（二）網(wǎng)絡(luò)說明

徐州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心之間已經(jīng)具備了醫(yī)保VPN虛擬專用網(wǎng)絡(luò)，故DRG綜合管理應(yīng)用平臺原則上沿用現(xiàn)有的醫(yī)保VPN虛擬專用網(wǎng)絡(luò)。

1.HTTP請求方式

POST方式，字符集編碼UTF-8

2.HTTP返回方式

字符集編碼UTF-8，JSON格式返回

（三）數(shù)據(jù)上傳流程

住院患者在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診療準(zhǔn)備出院后，臨床醫(yī)生下發(fā)出院醫(yī)囑開具出院通知單，患者持有出院相關(guān)手續(xù)在住院處結(jié)算窗口辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，同時結(jié)算系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保最近政策即時報(bào)銷結(jié)算。臨床醫(yī)師在患者出院3-5日內(nèi)根據(jù)本次住院診療過程實(shí)際情況填寫病案首頁信息，按照醫(yī)院規(guī)定提交病歷至病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核歸檔。

同時數(shù)據(jù)上傳系統(tǒng)即時檢索病歷已歸檔的醫(yī)保出院患者的住院病案首頁信息，與患者住院診療費(fèi)用信息及住院費(fèi)用結(jié)算信息關(guān)聯(lián)，提交至DRG綜合管理應(yīng)用平臺，平臺質(zhì)控系統(tǒng)對上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，并將合格病歷推送至DRG分組系統(tǒng)進(jìn)行分組，DRG付費(fèi)系統(tǒng)對上報(bào)信息進(jìn)行DRG付費(fèi)計(jì)算，經(jīng)過計(jì)算后的信息通過平臺反饋到醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)，從而使醫(yī)院方便訪問平臺的返回結(jié)果，或通過數(shù)據(jù)上傳系統(tǒng)調(diào)用平臺接口方式實(shí)現(xiàn)查看DRG分組信息功能。

需要整改的病例，在規(guī)定時間內(nèi)完成整改并重新上傳數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)提交后平臺質(zhì)控系統(tǒng)再次對整改后的病例進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控，并對疑問病歷進(jìn)行歸檔，納入DRG監(jiān)管考核，將合格病歷推送至DRG分組系統(tǒng)進(jìn)行分組，并鎖定分組信息作為付費(fèi)依據(jù)。

隨著信息化建設(shè)的不斷完善，根據(jù)大數(shù)據(jù)形成的數(shù)字化分析系統(tǒng)在醫(yī)院建設(shè)中的廣泛應(yīng)用，數(shù)據(jù)已經(jīng)不是原來單純存儲在電腦硬盤上的數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)的分析挖掘形成多維度的信息脈絡(luò)，已然可以為日后的分析、決策、目標(biāo)制定提供寶貴的依據(jù)。通過以往的分析圖表不斷修正、改進(jìn)以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，逐步形成數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)挖掘新思路，不斷在數(shù)據(jù)中挖掘新的發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)從大數(shù)據(jù)提煉精華，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷發(fā)展。通過前期的數(shù)據(jù)分析，可以為后期的決策管理提供方向指南，秉持“用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)管理，用數(shù)據(jù)決策”的理念，將這思想貫徹整個項(xiàng)目的方方面面，最終促進(jìn)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化和醫(yī)療價值增值。

通過DRG管理系統(tǒng)在大數(shù)據(jù)分析下，以不同維度的分析結(jié)果對臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)、實(shí)時控制和智能預(yù)警，保障患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理化，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源使用效率，改善老百姓就醫(yī)體驗(yàn)，享受到DRG付費(fèi)改革帶來的新氣象，提高人民群眾就醫(yī)獲得感。

DRG 支付系統(tǒng)的推廣，將為實(shí)現(xiàn)我國更加科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付體系提供保障，也將為公平適度的臨床水平、服務(wù)價值和風(fēng)險(xiǎn)管理水平提供分類依據(jù)，為醫(yī)院向精細(xì)化方向發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

基金項(xiàng)目：2023年度徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院徐州市衛(wèi)生健康委員會項(xiàng)目“DRG支付下醫(yī)院費(fèi)用管理實(shí)踐應(yīng)用研究”（ XWKYHT0220121）通訊作者：單昊