別放棄！呼吸心跳停止后還能活
——揭秘重啟生命的秘密武器“ECMO”

文/舒勤琴 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室護(hù)士長、主管護(hù)師

案例故事：生死命懸一線，祭出終極武器：ECMO

最近，李阿姨在“二陽”后出現(xiàn)感冒癥狀，她沒太重視，還熬夜搓了一晚麻將。三天后的凌晨，她自感胸痛憋悶，起床喝水后，突發(fā)意識(shí)喪失倒地。女兒判斷媽媽沒有了心跳呼吸后，立即呼叫120，同時(shí)持續(xù)為她實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）。

10分鐘后，救護(hù)車到場，李阿姨首次心電圖為一條直線，立即予以氣管插管并接力CPR，約15分鐘后送達(dá)急診搶救室。心電圖提示頻發(fā)室速，經(jīng)檢查診斷為暴發(fā)性病毒性心肌炎，這是心肌炎中最危急的類型，罕見，但死亡率高達(dá)80%！如不及時(shí)救治，隨時(shí)有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

此時(shí)，李阿姨心功能急速衰竭，雖經(jīng)極力搶救，但心臟射血分?jǐn)?shù)幾乎測不出（正常50%~70%），心源性休克進(jìn)行性加重，各種維持生命體征的藥物已用達(dá)極限，仍難以維持血壓。心臟彩超顯示：心臟呈蠕動(dòng)狀態(tài)，隨時(shí)有停跳的風(fēng)險(xiǎn)，可謂命懸一線！

急診重癥醫(yī)學(xué)科（EICU）迅速展開多學(xué)科專家會(huì)診，經(jīng)專家們分析評(píng)估后，向家屬提出了實(shí)施終極治療手段——ECMO。在這個(gè)生死攸關(guān)的當(dāng)口，李阿姨的家屬能否作出正確或沒有遺憾的選擇？

作為李阿姨的家屬，當(dāng)下唯一需要的是用理智確定接下來的解決辦法。李阿姨的女兒沒有一絲猶豫地簽了字，她說：“我選擇相信醫(yī)生。醫(yī)生的決策也許不是百分之百完美，既是患者的風(fēng)險(xiǎn)，也是醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)，那么就賭一把吧”。

ECMO真的能逆轉(zhuǎn)生死嗎

在新冠肺炎疫情期間，ECMO技術(shù)作為重癥患者最后一根“救命稻草”，讓很多重癥患者得以生存。也讓我國新冠肺炎的治愈率在全世界都達(dá)到了頂尖水平。

E C MO 中文名叫“體外膜肺氧合”，也有人把它叫做“魔肺”。它其實(shí)就是一整套的人工心肺機(jī)。驅(qū)動(dòng)泵相當(dāng)于人體的心臟，氧合器相當(dāng)于人體的肺，分別負(fù)責(zé)為血液循環(huán)提供動(dòng)力和氣體交換的功能。簡單來說，E C MO利用人工心從人體中泵血，將靜脈血引到機(jī)器中，人工肺將氧氣加入血液中，同時(shí)去除二氧化碳，然后將充滿氧氣的血液再送回身體。

ECMO分為VV（靜脈到靜脈）和VA（靜脈到動(dòng)脈）兩種模式：前者輔助呼吸，而后者將血液氧合以后泵回動(dòng)脈，繞過心臟和肺。這就使得這兩個(gè)器官尤其是當(dāng)心肺都“罷工”時(shí)，ECMO可以同時(shí)輔助呼吸與血液循環(huán)。因此，它也被稱為體外生命支持技術(shù)，其能夠在一定時(shí)間內(nèi)替代我們的心肺功能，讓心臟和肺得到充分休息。說白了，就是首先得想方設(shè)法讓你“活”下來，醫(yī)生的其他“十八般武藝”才有機(jī)會(huì)用得上。

哪些疾病適合做ECMO

那么哪些疾病適合做ECMO呢？過去，一些被判為回天乏術(shù)的疾病，如暴發(fā)性病毒性心肌炎，病毒性肺炎引起的大白肺、致死性哮喘等，在疾病最危重的階段，用EC MO輔助后等待幾天，致病因素解除了，心肺功能逐漸恢復(fù)了，生存率會(huì)比較高。比如心臟移植手術(shù)、大面積急性心肌梗死需要緊急做心臟支架等，ECMO可以為這類高危復(fù)雜手術(shù)保駕護(hù)航。

過去，心跳呼吸停止，心肺復(fù)蘇達(dá)到一定時(shí)長，便被宣告死亡。如今用上ECMO以后，能為這些原本100%會(huì)死亡的患者，挽回30%~40%的生存概率。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，ECMO救治嚴(yán)重心肺功能衰竭患者的院內(nèi)生存率約41.4%，看起來似乎并不樂觀，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候EC MO等于最后的機(jī)會(huì)，它的寶貴之處是為整個(gè)救治提供一個(gè)黃金時(shí)間窗，讓醫(yī)生有機(jī)會(huì)從“鬼門關(guān)”搶人，因此，這個(gè)比例其實(shí)還是極其震撼的。

ECMO沒有絕對(duì)的禁忌證，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生全面評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)和患者獲益。一些ECMO預(yù)后不良相關(guān)的因素，被認(rèn)為是相對(duì)禁忌證，包括：合并不可逆的疾病或重要臟器衰竭、存在抗凝禁忌、急性主動(dòng)脈夾層、周圍大血管解剖畸形或者病變無法置管等。

這么“牛”的救命技術(shù)，普通百姓用得起嗎

由于國外在這方面發(fā)展得比較早，很多核心技術(shù)都被他們壟斷，導(dǎo)致費(fèi)用高昂，設(shè)備稀缺。EC MO機(jī)器不是插上電就能用的，上機(jī)需要一套高技術(shù)耗材，價(jià)格在3~5萬。一般情況下，整個(gè)治療周期至少要準(zhǔn)備15萬左右的費(fèi)用。

除第一天的上機(jī)耗材，其余治療費(fèi)大部分可以納入醫(yī)保范圍。2 02 3 年1月，首個(gè)國產(chǎn)E C MO設(shè)備及耗材獲批上市，這標(biāo)志著中國成為世界上第四個(gè)可以獨(dú)立制造該設(shè)備的國家。國產(chǎn)化后的花費(fèi)有望大幅下降，讓費(fèi)用不再成為影響決策的一個(gè)重大因素，讓更多的患者能有機(jī)會(huì)按下生命的“重啟鍵”。

《成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)2023版》中推薦C PR 持續(xù)4 0 分鐘以內(nèi)實(shí)施E C MO，早期啟動(dòng)ECMO可改善患者的臨床結(jié)局。所以是否決定使用ECMO還是需要綜合患者的病情及家庭情況來選擇，如果必須做，則越早越好。

ECMO雖是“利器”，但不是“神器”。危重患者的救治是一個(gè)體系，而不是某一項(xiàng)技術(shù)或某一兩個(gè)“神人”就能把命救回來，ECMO技術(shù)只是這個(gè)體系中的一部分，它為患者提供了生存的可能。開展ECMO的難度不在于設(shè)備的先進(jìn)性，而在于操作的人，一旦使用ECMO，就需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者、機(jī)器進(jìn)行24小時(shí)全天候的密切觀察。

總結(jié)：每一次ECMO都是一場愛與信任的雙向奔赴

ECMO是一把“雙刃劍”，成功上機(jī)只是第一步，在治療過程中，還有一關(guān)又一關(guān)的“坎”要過。如怎樣避免導(dǎo)管在體內(nèi)造成相關(guān)感染，如何合理使用抗凝保證血液循環(huán)中不形成血栓又不至引發(fā)出血，如何控制每天的血液流量等，都非?？简?yàn)整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的能力與經(jīng)驗(yàn)。

每一次E C MO 都是一場愛與信任的雙向奔赴，患者家屬的理解和支持，是醫(yī)護(hù)最大的動(dòng)力。當(dāng)醫(yī)生提出使用ECMO，就意味著所有醫(yī)護(hù)下定了決心和患者共進(jìn)退；也意味著整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，需要付出一百二十分的努力，最后搏一把，擔(dān)負(fù)起更大的責(zé)任！