醫(yī)?；鹌墼p騙保行為早知曉

文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 韓曉菲 王貞慧

王阿姨今年78歲，患有糖尿病、高血壓、高血脂、慢阻肺等多種老年基礎(chǔ)病，需要長(zhǎng)期用藥。剛到年中，她的門診醫(yī)療費(fèi)用就超過(guò)了門診封頂線限額，后面再看病就需要全額付費(fèi)了。王阿姨聽(tīng)說(shuō)鄰居李奶奶的報(bào)銷比例高，且沒(méi)有封頂限額，她就想借李奶奶的醫(yī)保卡去醫(yī)院看病開(kāi)藥。李奶奶的女兒聽(tīng)說(shuō)此事，趕緊阻止，并耐心地解釋，醫(yī)?？ㄖ荒鼙救司歪t(yī)使用，拿別人的醫(yī)?？懊歪t(yī)是欺詐騙保行為。今天，筆者就帶大家一起了解一下參保人應(yīng)該掌握的欺詐騙保常識(shí)。

哪些行為屬于參保人員欺詐騙保

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

2.使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或獲得其他非法利益。

4.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)、醫(yī)療文書等，騙取醫(yī)?；?。

5.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)保基金。

6.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

參保人員欺詐騙保將受到哪些處理

為了加強(qiáng)監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金的合理使用，保障基金的安全運(yùn)行，促進(jìn)基金的有效使用，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），并于2021 年5 月1 日起正式施行。

《條例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個(gè)月至12 個(gè)月：①將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。②重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。③利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前文規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款。

涉嫌騙保且拒不配合調(diào)查，會(huì)如何處罰

《條例》第三十條第二款規(guī)定：參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本《條例》第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

慢病患者提前開(kāi)藥算欺詐騙保嗎

慢病患者長(zhǎng)期規(guī)律用藥，實(shí)際就醫(yī)時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)提前開(kāi)藥的現(xiàn)象，即在上次開(kāi)出的藥沒(méi)有用完的情況下，再次到醫(yī)院開(kāi)具同一個(gè)藥品，導(dǎo)致累計(jì)藥量過(guò)多的情況。為保證參保人用藥的連續(xù)性，并防止個(gè)別人員利用政策漏洞，多次開(kāi)藥、囤藥、倒藥等，醫(yī)保管理部門已經(jīng)通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)院之間處方共享。當(dāng)參保人上次門診開(kāi)出的藥品還有部分剩余藥量時(shí)，再次開(kāi)具同一個(gè)藥品時(shí)，將視為異常情況。以北京市為例，參保人員手中的藥品還有5 天以上藥量時(shí)，無(wú)法開(kāi)出同一個(gè)藥品。

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門開(kāi)展了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，參保人也需要了解本《條例》。如果因個(gè)人違規(guī)行為，可能會(huì)被記入醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng)，被“重點(diǎn)監(jiān)督檢查”即“停卡”，甚至將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人今后的醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重者將移交司法部門。守護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)基金有效使用，人人有責(zé)。