強(qiáng)監(jiān)管，5年追回醫(yī)保金835億元

暢婉潔　徐英子

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

“今年上半年，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)16萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元。2018年以來累計(jì)追回835億元?！痹?月22日召開的例行新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮說。

多管齊下

據(jù)了解，今年8月，2023年度國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查正式開始。今年的國(guó)家飛檢將覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。

截至目前，國(guó)家醫(yī)保局已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國(guó)家模式開展了省級(jí)飛行檢查，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

據(jù)顧榮介紹，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，今年檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門也加入進(jìn)來，聯(lián)動(dòng)懲戒優(yōu)勢(shì)更加凸顯。今年的專項(xiàng)整治聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材，聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，力爭(zhēng)做到查處一批重點(diǎn)案件、打擊一批違法行為、規(guī)范若干專項(xiàng)領(lǐng)域。

大數(shù)據(jù)監(jiān)管是應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜監(jiān)管形勢(shì)、有效破解監(jiān)管難題、不斷提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)打擊能力的重要舉措。在去年工作的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局今年在全國(guó)選取11個(gè)省區(qū)市和53個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)保部門創(chuàng)新運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，逐步構(gòu)建起嚴(yán)密有力的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。同時(shí)，進(jìn)一步積極推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，力爭(zhēng)盡快實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，形成全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。今年上半年，全國(guó)智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。

今年上半年，全國(guó)醫(yī)保部門收到舉報(bào)投訴2137件，通過辦理群眾舉報(bào)，追回醫(yī)?；?233萬元，并處行政處罰765萬元。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)及微信公眾號(hào)公開曝光欺詐騙保典型案例40起，涉及違規(guī)資金超6000萬元。

圍繞異地就醫(yī)、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟(jì)保障改革等新形勢(shì)新任務(wù)，深入研究針對(duì)性的監(jiān)管方式，著力破解各類監(jiān)管挑戰(zhàn)難題。同時(shí)，加快研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，不斷提升監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化、法治化水平。

“下一步國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，持續(xù)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的看病錢、救命錢?！鳖櫂s說。

減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室副主任付超奇介紹，2023年1月至8月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入20923.33億元。其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入14738.06億元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總支出17864.77億元，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）支出11257.30億元。

付超奇還介紹說，國(guó)家醫(yī)保局著力破解制約醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的深層次問題，特別是重點(diǎn)解決“群眾享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇不便捷”問題，推動(dòng)報(bào)銷定點(diǎn)零售藥店門診購藥費(fèi)用。

截至8月，全國(guó)99%的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立普通門診統(tǒng)籌待遇，32.09萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，累計(jì)結(jié)算13.14億人次，結(jié)算醫(yī)?；?240.24億元；25個(gè)省份的約14.14萬家定點(diǎn)零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報(bào)銷服務(wù)，累計(jì)結(jié)算1.74億人次，結(jié)算醫(yī)?；?9.36億元。

為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國(guó)家也在持續(xù)推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保談判以及國(guó)家集采。

談及藥品集采落地情況，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司副司長(zhǎng)王國(guó)棟介紹說，第八批國(guó)家組織藥品集采中選結(jié)果已于7月在全國(guó)落地實(shí)施。此次集采共有39種藥品采購成功，平均降價(jià)56%，按約定采購量測(cè)算，預(yù)計(jì)每年可節(jié)約費(fèi)用167億元。截至目前，國(guó)家集采藥品數(shù)累計(jì)已達(dá)到333種。

據(jù)介紹，國(guó)家醫(yī)保局近期正在開展第九批國(guó)家組織藥品集采工作，預(yù)計(jì)采購40余個(gè)品種的藥品，涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、胃腸道疾病、抗感染、心腦血管疾病等多個(gè)領(lǐng)域。第四批的國(guó)家組織高值耗材集采目前也正在開展，重點(diǎn)采購人工晶體和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)兩種高值醫(yī)用耗材?！跋乱徊剑蓪⒊掷m(xù)擴(kuò)大擴(kuò)面，堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)國(guó)家集采精細(xì)化管理?！蓖鯂?guó)棟說。

浙江金華，中心醫(yī)院門診大廳新設(shè)立的醫(yī)保駐院服務(wù)站前，工作人員在給就醫(yī)群眾辦理醫(yī)保服務(wù)。圖/CFP

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，今年3月至8月，346種協(xié)議期內(nèi)談判藥品已為患者減負(fù)1097億元。

在介紹醫(yī)保藥品目錄實(shí)施情況時(shí)，黃心宇表示，2023年1月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》，并于3月1日正式實(shí)施。2022年版醫(yī)保藥品目錄新增111種藥品，涉及腫瘤、免疫、罕見病、抗感染等多個(gè)治療領(lǐng)域，其中奧雷巴替尼、賽沃替尼、利司撲蘭等91種藥品以談判準(zhǔn)入的方式新增進(jìn)入目錄，協(xié)議期內(nèi)的醫(yī)保談判藥品合計(jì)達(dá)到346種。

黃心宇說，到今年8月底，全國(guó)已有23.4萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備了協(xié)議期內(nèi)的談判藥品，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.5萬家、定點(diǎn)零售藥店16.9萬家，91個(gè)去年新增的談判藥已在5.5萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備。

2023年3月至8月，346個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品累計(jì)報(bào)銷1.23億人次，醫(yī)?；鹬С?91.7億元，平均實(shí)際報(bào)銷比例為69.7%。疊加降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷雙重因素，3月至8月的半年時(shí)間，346種談判藥品已為患者減負(fù)1097億元。

談及2023年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作，黃心宇表示，7月1日，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)申報(bào)工作，本月初在國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了通過形式審查的申報(bào)藥品名單，包括224個(gè)目錄外藥品、164個(gè)目錄內(nèi)藥品，共計(jì)388個(gè)藥品通過了形式審查?！拔覀儗从?jì)劃開展評(píng)審、測(cè)算和談判等工作，預(yù)計(jì)于12月初公布今年目錄調(diào)整結(jié)果，從明年1月1日起執(zhí)行新版目錄”。