關(guān)于規(guī)范護(hù)理病歷完善病案管理的幾點(diǎn)思考

鐘雪影 李宇莊 溫端儀 張恒暉

【摘要】病案是患者醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)寫照，護(hù)理病歷可以記錄對(duì)患者的治療手段、病情觀察和護(hù)理活動(dòng)等資料，是病案的重要組成部分，它可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。所以規(guī)范護(hù)理病歷完善病案管理在醫(yī)療活動(dòng)中有重要意義，重視規(guī)范護(hù)理病歷，完善病案管理制度，是現(xiàn)在急需解決的問題。本文通過分析護(hù)理病歷現(xiàn)階段存在的問題，提出相應(yīng)的病案管理對(duì)策，為規(guī)范醫(yī)療信息提供參考。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理病歷；規(guī)范；管理

【中圖分類號(hào)】R479【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0562-02

病案管理現(xiàn)階段存在很多問題，由于護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平不足，很多病例會(huì)有嚴(yán)重涂改的跡象，所反映病情的重要內(nèi)容描述不一致，病例中體現(xiàn)的護(hù)理措施較少、不完整等[1-2]。在病案的歸屬與管理上，也存在很大漏洞。所以需要制定并完善病案管理的規(guī)章制度，提高病案管理人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，從而實(shí)現(xiàn)病案的規(guī)范管理。

1.護(hù)理病歷現(xiàn)階段存在的問題

1.1護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平不足

①存在嚴(yán)重的涂改跡象：病例嚴(yán)重涂改與病例的整潔性、規(guī)范性、特殊性和真實(shí)性等特征相違背，嚴(yán)重的涂改跡象使護(hù)理病歷喪失了這些特性。②描述病情的主要內(nèi)容不一致：在患者病歷檔案中，關(guān)于同一患者病情的描述，經(jīng)常會(huì)有護(hù)理記錄和醫(yī)療記錄不同的情況出現(xiàn)。例如，護(hù)理記錄檔案中描述患者有進(jìn)食嘔吐的現(xiàn)象，而醫(yī)療記錄中寫的是患者出現(xiàn)腹瀉伴有嘔吐的現(xiàn)象；護(hù)理記錄檔案中描述患者誤服潤滑油大約一刻鐘后入院，而醫(yī)療記錄中寫的是患者誤服強(qiáng)酸溶劑2小時(shí)后呼吸困難才入院檢查。表現(xiàn)出內(nèi)容與描述不一致現(xiàn)象。③體現(xiàn)的護(hù)理措施較少，不完整：護(hù)理記錄應(yīng)該體現(xiàn)護(hù)理的動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性，它是病案的重要組成部分，在患者采用治療和護(hù)理的措施后，要及時(shí)準(zhǔn)確的記錄其過程和變化，需要不間斷的記錄，但是就目前的情況來看，護(hù)士沒有做到連續(xù)性記載，沒有對(duì)患者治療效果的觀察記錄。在一般護(hù)理記錄中，平均每三天到五天記錄一次，但有的護(hù)士存在一個(gè)星期只記錄一次的現(xiàn)象，這完全不符合要求。比如：患者的飲食情況、睡眠質(zhì)量和精神狀況等，都需要詳細(xì)的記錄，不能只記錄病人當(dāng)時(shí)的狀況，這種護(hù)理記錄體現(xiàn)不出動(dòng)態(tài)過程。

1.2病案室的歸屬問題

關(guān)于病案室由哪些部門組成，歸什么部門管理，各醫(yī)院均沒有統(tǒng)一規(guī)定，這是各大醫(yī)院存在的管理漏洞。沒有規(guī)范、統(tǒng)一的管理模式，各科室的工作就無法有效的開展。

例如，在評(píng)審醫(yī)院等級(jí)時(shí)，關(guān)于病案室的構(gòu)成，有些醫(yī)院將其歸屬為一個(gè)科室，有的只將其中掛號(hào)和病案分為一個(gè)科室，還有些醫(yī)院為了方便管理，將住院病案和門診病案管理工作分開進(jìn)行等；在病案室的歸屬上，有的醫(yī)院將其劃分為醫(yī)務(wù)處或者門診部，有的將其歸為醫(yī)療副院長直接管理，各種劃分，五花八門。病案室組成和歸屬的不統(tǒng)一，大大增加了病案管理的難度和阻力。而且由于每個(gè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的水平不等，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并沒有醫(yī)院管理的專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，那么，統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)就變得尤為重要，只有這樣，才能讓基層工作人員做到有據(jù)可查。

1.3病案管理各種中的問題

有關(guān)病案管理的工作，相關(guān)管理部門有過很多規(guī)定，如：只有辦理了借閱手續(xù)后才可以借看病例，且出院病例歸還時(shí)間不能超過24小時(shí)等。但不同等級(jí)、不同地區(qū)的醫(yī)院執(zhí)行起來會(huì)有很多差異，甚至完全不按照規(guī)定執(zhí)行，并且根本就沒有相關(guān)人員對(duì)這項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。除此之外，裝訂病例的方法也不統(tǒng)一，有的醫(yī)院采用釘書機(jī)釘，有的用膠水粘，還有的用繩子等等，完全沒有統(tǒng)一規(guī)定，在病例的封面上也各有千秋，缺乏規(guī)范性。

例如，規(guī)定要求病例歸還時(shí)間不能超過24小時(shí)，可有的醫(yī)院規(guī)定歸還時(shí)間為48小時(shí)以內(nèi)，還有的規(guī)定72小時(shí)以內(nèi)歸還。按規(guī)定，關(guān)于死亡病例，應(yīng)該先回歸病案室，再借閱討論，可有的醫(yī)院居然可以拖延一個(gè)多月，這類現(xiàn)象在很大程度上為病案統(tǒng)計(jì)管理工作增加了困難。

2.解決護(hù)理病歷問題的對(duì)策

2.1提高護(hù)理人員的素質(zhì)

①提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平：定時(shí)派遣醫(yī)務(wù)人員外出培訓(xùn)和學(xué)習(xí)以提高他們的業(yè)務(wù)水平，并且督促他們參加每年一度的職稱考試，實(shí)現(xiàn)定向培養(yǎng)的計(jì)劃目標(biāo)。②提高管理人員的責(zé)任意識(shí)：病例如果存在記錄不一致、不具體或不及時(shí)等現(xiàn)象時(shí)，容易造成醫(yī)療糾紛，這會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院的形象。所以醫(yī)院可以為護(hù)理人員定期組織學(xué)習(xí)班，設(shè)置相關(guān)課程，提高護(hù)理人員正確書寫病例的規(guī)范性，并讓他們意識(shí)到書寫病例質(zhì)量的重要意義。同時(shí)，為護(hù)理人員講解實(shí)際醫(yī)療糾紛案例，增強(qiáng)他們的法力意識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到在醫(yī)療糾紛案件中，護(hù)理記錄作為法律依據(jù)的重要性。針對(duì)實(shí)習(xí)生填寫的記錄單，必須由醫(yī)院的正式醫(yī)護(hù)工作人員審查后才能簽字，以確保書寫無誤。③形成良好的工作秩序：要想在日常工作中不出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員失職現(xiàn)象，就需要在平時(shí)多進(jìn)行普法教育。在病案管理方面，需要把它融入到護(hù)理人員的日常工作中，通過對(duì)護(hù)理人員開展普法教育，實(shí)現(xiàn)病案管理工作的合理有序運(yùn)行，并在此基礎(chǔ)上逐步建立起法律規(guī)范意識(shí)，形成一個(gè)良好的、具有法律約束力的工作環(huán)境，要求各個(gè)醫(yī)護(hù)工作人員的努力配合，做到依法管理病案、規(guī)范護(hù)理病歷。

2.2關(guān)于病案室的歸屬問題

因?yàn)榛颊卟“纲Y料屬于醫(yī)院不可或缺的重要信息，而目前醫(yī)院都設(shè)立有信息中心，所以，病案資料理應(yīng)劃分為信息中心管理，不論醫(yī)院等級(jí)如何，都應(yīng)如此劃分[3]。

2.3病理規(guī)范化的管理

保證每個(gè)醫(yī)院都能在同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下運(yùn)行，不能想怎么干就怎么干，只有統(tǒng)一行規(guī)，才能規(guī)范工作人員的行為意識(shí)。統(tǒng)一病例封面、頁面，規(guī)定病例24以內(nèi)歸還，絕不能拖延超過24小時(shí)，可以建立相關(guān)處罰機(jī)制，以消除不合乎規(guī)范的行為。

結(jié)束語

綜上所述，護(hù)理病歷是臨床護(hù)理的主要資料，是反應(yīng)護(hù)理工作質(zhì)量的文字記錄，所以規(guī)范護(hù)理病歷完善病案管理在實(shí)際護(hù)理中具有重要意義，需要端正管理人員的態(tài)度，制定并且完善相關(guān)規(guī)章制度來規(guī)范。當(dāng)前，很多醫(yī)院并不重視病案管理工作，只有在醫(yī)院評(píng)審時(shí)，才會(huì)臨時(shí)修改，甚至偽造病案，使病案失去了它的真實(shí)意義。針對(duì)此現(xiàn)象，相關(guān)部門必須制定相應(yīng)法律法規(guī)，來規(guī)范醫(yī)院的病案管理工作。

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