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    局部氧療技術(shù)在傷口治療中的研究進(jìn)展

    2023-10-26 02:07:53蔣琪霞白育瑄
    中國護(hù)理管理 2023年8期
    關(guān)鍵詞:氧分壓糖尿病足負(fù)壓

    蔣琪霞 白育瑄

    傷口是指各種因素所致的皮膚完整性受損和功能障礙[1]。當(dāng)傷口持續(xù)時(shí)間超過30 d,未能通過一系列有序的修復(fù)過程(止血期、炎癥期、增殖期和重塑期)達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù),愈合過程常常停滯在炎癥期或增殖期時(shí),被稱為慢性傷口[1-3]。慢性傷口的共同特征是組織灌注不足或缺氧、細(xì)胞衰老和頑固性感染,持續(xù)時(shí)間長,花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間多,影響患者的生活質(zhì)量,增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)[2-3]。如何改善組織灌注和組織缺氧、逆轉(zhuǎn)細(xì)胞衰老和提升組織增殖活性,以改善傷口愈合效果,成了傷口治療技術(shù)革新的焦點(diǎn)。局部氧療(Topical Oxygen Therapy,TOT)是近幾年備受關(guān)注的一種傷口治療新技術(shù)[4-6],研發(fā)初期主要應(yīng)用于糖尿病足潰瘍,旨在改善組織缺氧,提高傷口愈合率并降低截肢率[5-8],隨后應(yīng)用于各種慢性傷口,獲得了愈合率提高和愈合時(shí)間縮短的積極效果[9-12]。本文就TOT的概念與作用原理、適應(yīng)證及操作要領(lǐng)、用于不同類型傷口的療程及效果等研究進(jìn)展綜述如下,以期為我國臨床應(yīng)用此技術(shù)提供參考。

    1 TOT的概念與作用原理

    1.1 概念及臨床使用方法

    TOT現(xiàn)被一致認(rèn)為是通過連續(xù)擴(kuò)散或加壓系統(tǒng)在損傷組織局部施用氧氣的方法[13],即給傷口局部“吸氧”。臨床使用方法包括局部連續(xù)常壓氧治療(Continuous Delivery of Normobaric Oxygen,CDO)、專用于下肢局部的小氣室高壓氧治療、釋氧敷料(能夠在傷口上釋放氧氣供組織吸收的可分解敷料和凝膠敷料)以及攜氧噴劑(血紅蛋白噴劑能攜帶氧氣在傷口中釋放、彌散)等[5]。CDO基于資源可得性、方法的便利性、氧濃度和流量的可控性(99%~100%的氧濃度和3~15 mL/h的低流量)、安全性以及良好的成本效益等優(yōu)勢(shì),成為目前在國內(nèi)外研究和應(yīng)用最多的TOT方法[5,10,13-15]。

    1.2 作用原理

    傷口愈合過程高度依賴于充足的血流灌注和氧氣供應(yīng),在炎癥期,充足的氧氣有助于提高中性粒細(xì)胞的抗菌活性,利于預(yù)防傷口感染。在增殖期,氧氣能夠促進(jìn)血管再生和成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的產(chǎn)生,其綜合作用是促進(jìn)肉芽組織的生長[11-13]。研究證明,當(dāng)組織氧分壓大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí),肉芽組織能夠正常生長,傷口能自然愈合;當(dāng)組織氧分壓處于13~30 mmHg時(shí),傷口出現(xiàn)壞死組織積聚,導(dǎo)致愈合緩慢甚至停滯;當(dāng)組織氧分壓低于13 mmHg時(shí),傷口無法支持最基本的細(xì)胞代謝而出現(xiàn)擴(kuò)大或感染加重[11]。所以“糾正傷口缺氧”已成為傷口治療的新原則[16-17],也被認(rèn)為是下肢靜脈潰瘍治療的關(guān)鍵問題[18]。而研究發(fā)現(xiàn),慢性傷口中心的氧分壓可低至10 mmHg,是難以愈合的主要原因[5,13]。既往多采用高壓氧治療提高血液氧分壓來提升組織氧分壓,但由于該治療需要高壓氧設(shè)備和人員、患者需要頻繁到醫(yī)院接受治療、療效和療程受到心/肺/腦等重要器官功能的影響、氧毒性危險(xiǎn)高、耗時(shí)長等問題[5],在慢性傷口治療中受到限制,因此,TOT成為了關(guān)注焦點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),采用TOT干預(yù)豬背部傷口4 min后,傷口中心氧分壓由干預(yù)前的11 mmHg快速升至40 mmHg,連續(xù)干預(yù)7 d停止后持續(xù)22 d不下降。傷口組織免疫組化檢測(cè)表明,TOT處理傷口后出現(xiàn)血管轉(zhuǎn)化因子表達(dá)增強(qiáng)、血管再生和正常結(jié)構(gòu)的愈合組織[19]。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),40只大白兔感染傷口采用TOT、負(fù)壓傷口治療、負(fù)壓傷口治療結(jié)合TOT和敷料分別干預(yù)7 d后,TOT和負(fù)壓傷口治療結(jié)合TOT能夠顯著降低細(xì)菌計(jì)數(shù)和腫瘤壞死因子-α水平,控制炎癥反應(yīng)和感染,提高傷口愈合率[20]。這些研究結(jié)果為TOT臨床應(yīng)用提供了關(guān)鍵證據(jù)[15,21-22]。臨床研究證明,TOT用于糖尿病足潰瘍、各類慢性傷口能夠提高組織氧分壓、血管化程度和組織增殖活性,緩解傷口疼痛,提高傷口治愈率并縮短愈合時(shí)間[5-10,21-23]。據(jù)此,TOT的作用原理可以概括為:第一,TOT提供的氧氣能夠通過傷口組織彌散、吸收,快速提升傷口組織氧分壓,糾正傷口缺氧;第二,氧分壓的提升激活了中性粒細(xì)胞的抗菌活性,細(xì)菌清除率增高,有助于控制頑固性傷口感染;第三,氧分壓提升加速了血管再生并改善組織灌注,逆轉(zhuǎn)細(xì)胞衰老并提高組織增殖活性,有助于傷口愈合。

    2 TOT的適應(yīng)證和操作要領(lǐng)

    2.1 適應(yīng)證

    近年來,慢性傷口被認(rèn)為是TOT的主要適應(yīng)證[6-7,9,23-24],美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)TOT主要應(yīng)用于糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍、壓力性損傷、手術(shù)后難愈切口、凍傷和燙傷等居家和住院的傷口患者,從4歲兒童到105歲老年人均可安全使用,傷口面積為1~20 cm2,便于封閉傷口順利實(shí)施TOT治療[25]。英國研究者將TOT主要用于糖尿病足潰瘍和各類慢性傷口[8-10]。加拿大研究者將TOT用于糖尿病足潰瘍的輔助治療,有良好的成本效益[14]。我國從2016年開始報(bào)道TOT的臨床應(yīng)用,主要應(yīng)用于各類創(chuàng)傷性傷口、壓力性損傷和手術(shù)后難愈切口等,取得了安全、有效的初步效果[26],之后在各類創(chuàng)傷性傷口和慢性傷口護(hù)理中也發(fā)揮了積極作用[15,22]。特別是對(duì)面積大、深度深、滲液量大的慢性傷口,TOT與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合應(yīng)用能夠提高治愈率20%~30%,并縮短愈合時(shí)間2~3周[22,26]。2022年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析認(rèn)為,TOT能安全、有效地用于糖尿病足潰瘍治療[7]。

    綜上所述,TOT適應(yīng)證廣泛,已被證明是一項(xiàng)非常有前景的傷口治療新技術(shù),與高壓氧治療比較有幾個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)[6-9,14-15,23]:一是TOT具有較低的氧毒性風(fēng)險(xiǎn),迄今所有臨床研究均未發(fā)現(xiàn)不良事件[7];二是成本較低,2020年加拿大一項(xiàng)成本效益分析報(bào)告,TOT治療糖尿病足潰瘍較標(biāo)準(zhǔn)療法每例節(jié)約4800加元[14];三是便攜且容易使用,CDO裝置輕便,參數(shù)穩(wěn)定,不但適用于醫(yī)院內(nèi)各類慢性傷口和急性傷口治療,也適用于慢性傷口患者的居家治療[15,23]?;谏鲜鰞?yōu)點(diǎn),作者認(rèn)為,TOT技術(shù)適合經(jīng)過培訓(xùn)的傷口護(hù)理專業(yè)人員使用,在傷口護(hù)理門診、家庭病房均能開展TOT技術(shù)的應(yīng)用和研究,對(duì)提高專科護(hù)士的傷口護(hù)理能力及水平、改善慢性傷口護(hù)理質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量有積極意義。

    2.2 操作要領(lǐng)

    目前國內(nèi)外研究最多的是通過CDO裝置實(shí)施TOT,包括美國、德國、英國、愛爾蘭和中國生產(chǎn)的CDO裝置,不同國家生產(chǎn)的CDO裝置均有便攜、安全、操作便捷、參數(shù)穩(wěn)定、效果可靠、可居家治療等優(yōu)勢(shì)[5,22-24],臨床使用時(shí)可根據(jù)資源可得性,選擇適宜的CDO裝置。TOT的操作要領(lǐng)概括如下:①評(píng)估傷口類型、面積、滲液量和TOT適應(yīng)證[15,22,26];②閱讀CDO裝置操作說明書[13];③清創(chuàng),去除壞死組織和腐肉[13,15,22-23,26],清洗傷口和周圍皮膚[15,22,26];④根據(jù)傷口面積緊貼傷口組織放置輸氧管道,避免傷口上使用藥膏、敷料等,以免影響氧氣的彌散和吸收[13,15,22-23,26];⑤與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用時(shí),將輸氧管與吸引管方向錯(cuò)開,以減少負(fù)壓吸引時(shí)氧氣損耗[23,26];⑥使用黏性薄膜敷料封閉傷口和輸氧管道,妥善固定[13,15,22-23,26];⑦輸氧管連接CDO裝置并打開治療儀開關(guān)[13],觀察氧流量、濕度和溫度[15,23,26];⑧對(duì)患者或家屬進(jìn)行居家治療的相關(guān)指導(dǎo),說明TOT治療原理、主要參數(shù)和儀器報(bào)警或故障處理方法,內(nèi)容包括CDO裝置使用電池控制,驅(qū)動(dòng)制氧裝置產(chǎn)生99%~100%濃度的純氧,流量控制在3~15 mL/h,溫度控制在25 ℃,濕度控制在30%~80%[13,15,22-23];當(dāng)濕度低于30%時(shí)治療儀自動(dòng)報(bào)警,使用濕紙巾或紗布加濕后,5 s內(nèi)即可升至設(shè)定范圍[5,15,23];出現(xiàn)漏氣報(bào)警時(shí),查找漏氣點(diǎn),使用黏性薄膜重新封閉;電量過低報(bào)警時(shí),及時(shí)更換電池[15,23,26]。上述操作要領(lǐng)對(duì)安全、有效實(shí)施TOT十分重要,應(yīng)培訓(xùn)傷口護(hù)理??谱o(hù)士熟練掌握。

    3 TOT用于不同類型傷口的療程與效果

    3.1 用于糖尿病足潰瘍的療程與效果

    現(xiàn)有研究報(bào)告,TOT用于2級(jí)至3級(jí)糖尿病足潰瘍的療程不等、效果也不同[5-8,10,23]。2017年英國劍橋大學(xué)醫(yī)院血管外科Hayes等[8]報(bào)告了一項(xiàng)探索性研究,2家醫(yī)院共納入了10名糖尿病足潰瘍患者,采用英國產(chǎn)的CDO裝置,持續(xù)輸入氧流量為3 mL/h的純氧,并采用薄膜封閉傷口和輸氧管道,療程為8周,結(jié)果顯示傷口面積較治療前縮小了51%。2018年美國研究者聯(lián)合報(bào)告了一項(xiàng)雙盲的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共納入146名糖尿病足潰瘍患者,隨機(jī)分為TOT組和安慰劑對(duì)照組,TOT組采用美國產(chǎn)CDO裝置連續(xù)輸氧,療程為12周,結(jié)果顯示,TOT組傷口愈合率(32.4%)明顯高于對(duì)照組(16.7%),愈合時(shí)間縮短了10.5 d[10]。2020年美國亞利桑那州中西部大學(xué)Frykberg等[23]報(bào)道了一項(xiàng)多中心、雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),納入了73名糖尿病足潰瘍患者,TOT組36名患者采用愛爾蘭產(chǎn)CDO裝置持續(xù)輸氧,對(duì)照組37名患者采用濕性療法,療程為12周,結(jié)果發(fā)現(xiàn),TOT組傷口愈合率(41.7%)顯著高于對(duì)照組(13.5%),研究認(rèn)為TOT治療糖尿病足潰瘍比濕性療法更具優(yōu)勢(shì)。綜上所述,TOT用于糖尿病足潰瘍的療程多為8~12周,主要的效果為縮小傷口面積、提高傷口愈合率和縮短愈合時(shí)間。但從現(xiàn)有的傷口愈合率分析,12周的TOT治療傷口愈合率依然不足50%(32.4%和41.7%),可能與糖尿病足潰瘍有血管和神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ),TOT糾正其組織缺氧和改善血管化程度與組織增殖活性需要更長時(shí)間有關(guān)。未來需要探討TOT與其他傷口治療技術(shù)如富含血小板血漿、負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用[22,26-27]對(duì)改善糖尿病足潰瘍的治療效果,以優(yōu)化TOT技術(shù)的應(yīng)用。

    3.2 用于下肢潰瘍的療程與效果

    2018年以色列Kaufman等[9]報(bào)告了一項(xiàng)探索性研究,納入持續(xù)時(shí)間超過15個(gè)月的難愈性下肢靜脈潰瘍48例和動(dòng)脈潰瘍27例,采用英國產(chǎn)CDO裝置實(shí)施TOT 24~52 d(平均為40.3 d),結(jié)果顯示,靜脈潰瘍面積縮小了83%,潰瘍愈合率為47%,動(dòng)脈潰瘍面積縮小了74%,潰瘍愈合率為57%,該研究認(rèn)為,TOT有利于慢性難愈創(chuàng)面的愈合,療程超過25 d時(shí)傷口愈合效果最佳。2020年意大利都靈大學(xué)醫(yī)院血管外科Varetto等[28]納入了20名下肢靜脈潰瘍患者,采用美國產(chǎn)CDO裝置實(shí)施TOT,療程為30 d,結(jié)果發(fā)現(xiàn),潰瘍疼痛計(jì)分由治療前8分降為4分,潰瘍面積縮小了12.5%~51.7%。由此可見,TOT用于下肢潰瘍多為探索性研究,療程不同,所獲效果也不同。目前尚缺乏對(duì)比研究,特別是設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn),證據(jù)支持力度有限。

    3.3 用于急性和慢性傷口的療程與效果

    2020年作者研究團(tuán)隊(duì)納入了10例急性傷口和15例慢性傷口,采用國產(chǎn)微氧傷口治療儀實(shí)施TOT,療程為4周,結(jié)果顯示,急性傷口愈合率(100%)高于慢性傷口(33.33%)[15]。同年,作者團(tuán)隊(duì)還納入了64名慢性傷口患者,隨機(jī)分為干預(yù)組(TOT與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用)和對(duì)照組(負(fù)壓傷口治療單獨(dú)使用),療程為14 d,采用傷口微環(huán)境指標(biāo)(溫度、酸堿度)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、血管化程度指標(biāo)(CD34+)和組織增殖活性指標(biāo)(ki67)為效果評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)果表明,TOT與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用后的傷口溫度升高、酸堿度下降,細(xì)菌陽性率下降、血管化程度和組織增殖活性均優(yōu)于對(duì)照組,隨訪12周的干預(yù)組傷口愈合率較對(duì)照組提高了12.5%,愈合時(shí)間縮短了9.2 d[22]。該研究認(rèn)為,TOT與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用改善了傷口微環(huán)境,降低了傷口細(xì)菌陽性率,改善了血管化程度和組織增殖活性,有助于促進(jìn)傷口愈合。

    由此可見,TOT治療不同類型傷口尚無標(biāo)準(zhǔn)療程,文獻(xiàn)報(bào)道療程因傷口類型和治療目的不同而異,美國食品藥品監(jiān)督管理局建議,TOT治療各類傷口至少需要2周[25]。作者認(rèn)為,對(duì)于糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍,如果治療目的是手術(shù)前傷口床準(zhǔn)備,TOT療程以2~4周為宜;如果目的是非手術(shù)愈合,則需要4~12周,甚至更長時(shí)間。對(duì)于急性傷口,如果治療目的是促進(jìn)自然愈合,TOT療程建議為2~3周。對(duì)于面積大、深度深、滲液量大(≥15 mL/24 h)的慢性傷口,建議采用TOT聯(lián)合負(fù)壓傷口治療,初始療程為2~4周,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果再?zèng)Q定是否延長或縮短療程。總之,需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整療程,建議根據(jù)納入傷口類型、TOT治療后的評(píng)價(jià)結(jié)果以及治療目的,結(jié)合患者的主觀意愿,動(dòng)態(tài)調(diào)整療程,使療程更符合治療目標(biāo)和患者利益。

    4 小結(jié)與展望

    綜上所述,TOT理論依據(jù)充分,臨床應(yīng)用效果明確,能夠安全、有效地用于傷口治療,特別在糾正慢性傷口組織缺氧、改善血管化程度和增強(qiáng)組織增殖活性、提高治愈率和縮短愈合時(shí)間方面發(fā)揮了積極作用。未來的研究應(yīng)主要解決以下4個(gè)方面的問題:一是設(shè)計(jì)前瞻性、大樣本、用于各類傷口的成本效益研究,以明確TOT治療不同傷口的成本效益;二是探討TOT用于不同慢性傷口的最佳療程;三是比較3~15 mL/h不同氧流量對(duì)慢性傷口治療效果的影響,以精確選擇最佳氧流量;四是比較TOT單獨(dú)使用和與其他傷口治療技術(shù)聯(lián)合使用對(duì)慢性傷口治療效果的影響,以明確最佳的使用方法。

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