基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在腎移植患者術(shù)后尿路感染中的應(yīng)用

楊智慧 索敬鈞 周船船

鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎臟病診療中心，鄭州，450000

腎移植是治療終末期腎臟病的有效方式，可減輕血液透析帶來(lái)的生理疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等藥物以抑制排異反應(yīng)，會(huì)對(duì)人體免疫產(chǎn)生影響，患者繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后患者感染發(fā)生率高達(dá)45.71%［2］。尿路感染為常見腎移植術(shù)后感染，患病者會(huì)出現(xiàn)血尿、腎臟疼痛等，影響患者術(shù)后恢復(fù)［3］。因此，采取合理護(hù)理干預(yù)措施以減少術(shù)后感染、改善患者生活狀態(tài)，一直是臨床研究重點(diǎn)?；谘C醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過程中可能存在的問題進(jìn)行預(yù)測(cè)，以臨床經(jīng)驗(yàn)、科研結(jié)論及實(shí)際需求為決策依據(jù)，制定科學(xué)、合理的護(hù)理方案，并以此為指導(dǎo)開展護(hù)理實(shí)踐，以防控不良事件的發(fā)生［4-5］。本研究旨在分析基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在腎移植患者術(shù)后尿路感染中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究，選取于2021 年1 月至2022 年12 月就診鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎臟病診療中心的80 例腎移植患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。對(duì)照組男24 例、女16 例，年齡22～64（43.67±7.25）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18 例，多囊腎9例，痛風(fēng)腎3例，糖尿病腎病5例，其他5例；術(shù)前血液透析時(shí)間3 個(gè)月～4 年［（2.24±0.68）年］；主要照顧人：父母13例，子女14例，配偶13例。觀察組男23例、女17例，年齡25～67（44.39±8.15）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17 例，多囊腎7例，痛風(fēng)腎4例，糖尿病腎病6例，其他6例；術(shù)前血液透析時(shí)間3 個(gè)月～5 年［（2.03±0.74）年］；主要照顧人：父母15 例，子女11 例，配偶14 例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。

本研究已通過鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（202012068）。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入：經(jīng)臨床診斷確診為終末期腎病，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］，均接受腎移植手術(shù)治療；年齡≥18歲；卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky Performance Score，KPS）［7］≥70 分；患者意識(shí)清醒，可進(jìn)行正常交流；患者及近親屬對(duì)研究方案知情，自愿簽訂同意書。⑵排除：基礎(chǔ)病情未得到控制；非首次接受腎移植治療；存在精神、認(rèn)知障礙；合并重要器官功能障礙；存在肢體功能障礙；凝血或代謝功能異常；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)；研究中途自愿退出或轉(zhuǎn)院；失訪。

3.方法

兩組患者均接受同種異體腎移植手術(shù)治療，術(shù)前行單免疫誘導(dǎo)干預(yù)，術(shù)后給予免疫抑制劑等藥物治療，密切關(guān)注患者生命體征。兩組均護(hù)理1個(gè)月。

3.1.對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。⑴常規(guī)健康宣教：口頭向患者講解疾病知識(shí)、腎移植手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況。⑵術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后監(jiān)護(hù)患者生命體征，每天規(guī)范消毒換藥，保持敷料清潔衛(wèi)生，警惕感染等并發(fā)癥癥狀。⑶導(dǎo)尿管護(hù)理：監(jiān)測(cè)尿液反流情況，保持引流通暢，每日清洗1 次，每日更換引流袋，每周1 次更換導(dǎo)尿管。⑷飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備高營(yíng)養(yǎng)食物，保證營(yíng)養(yǎng)供給充足。⑸出院指導(dǎo)：囑家屬保持規(guī)律作息，杜絕吸煙、酗酒等不良習(xí)慣，日常遠(yuǎn)離人群聚集區(qū)域，定期入院復(fù)查。

3.2.觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理。

3.2.1.循證問題 ⑴成立循證護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，篩選工作3 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員入組，成立循證護(hù)理小組。⑵臨床問題：護(hù)理人員需對(duì)每位患者病情程度、手術(shù)情況、既往病史、生活習(xí)慣、用藥情況、疾病認(rèn)知及情緒狀態(tài)等進(jìn)行詳細(xì)了解，并標(biāo)注特殊病癥，依據(jù)腎移植術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、患者認(rèn)知程度等，小組協(xié)商確定，將提升疾病認(rèn)知水平、降低尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)、改善情緒狀態(tài)作為循證問題。

3.2.2.循證支持 根據(jù)小組確定的循證問題，在圖書館、期刊雜志網(wǎng)站檢索、查閱醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)的中英文文獻(xiàn)，以腎移植、并發(fā)癥、心理狀態(tài)、術(shù)后護(hù)理等為主要檢索詞，選擇高質(zhì)量文獻(xiàn)，循證驗(yàn)證后選取最有效護(hù)理方式。針對(duì)每名患者的疾病認(rèn)知程度，結(jié)合鄭州市第七人民醫(yī)院實(shí)際情況制定安全合理的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)方案。

3.2.3.基于循證依據(jù)引導(dǎo)預(yù)見性護(hù)理 ⑴預(yù)見性認(rèn)知干預(yù)。①術(shù)前一對(duì)一宣教：術(shù)前以知識(shí)手冊(cè)、宣教圖片、宣教視頻、思維導(dǎo)圖等方式一對(duì)一講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括腎移植手術(shù)護(hù)理注意事項(xiàng)、如何自查及應(yīng)對(duì)感染等突發(fā)情況、合理鍛煉及飲食的意義等，重點(diǎn)對(duì)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)、效果、醫(yī)生專業(yè)性進(jìn)行闡述，提高患者治療信心。②團(tuán)體宣教。每周1 次，至少2 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)組織團(tuán)體宣教活動(dòng)，邀請(qǐng)病情相似患者積極參與活動(dòng)，以理論知識(shí)講解、病友分享、小組討論等形式學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)。③出院后延續(xù)宣教。由相關(guān)科室臨床專家每周1 次開展抖音知識(shí)普及，講解終末期腎臟病相關(guān)知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)回答患者問題，每次1～2 h。⑵預(yù)見性心理護(hù)理。①及時(shí)心理狀態(tài)評(píng)估：于患者入院時(shí)，了解患者性格特點(diǎn)，住院期間每日評(píng)估患者心理狀態(tài)。②及時(shí)心理指導(dǎo)：對(duì)于出現(xiàn)明顯情緒低落患者，與家屬聯(lián)合通過深入溝通、加強(qiáng)陪護(hù)、語(yǔ)言鼓勵(lì)，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)面情緒，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)松弛訓(xùn)練、呼吸調(diào)節(jié)法、音樂療法等方式，學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)。若1 周內(nèi)患者情緒仍未好轉(zhuǎn)，可尋求心理咨詢師幫助，進(jìn)行一對(duì)一心理疏導(dǎo)。⑶預(yù)見性尿道感染護(hù)理。①?gòu)?qiáng)化導(dǎo)尿管清潔護(hù)理：每日記錄導(dǎo)尿管情況，尿液量、顏色、質(zhì)地，評(píng)估患者排尿功能，每周進(jìn)行尿液分析，記錄尿液成分含量及酸堿度，警惕感染；每日以生理鹽水清洗2 次導(dǎo)尿管，每日更換2 次引流袋，每周1 次更換導(dǎo)尿管；每次留置導(dǎo)尿管時(shí)，在尿道口與導(dǎo)尿管銜接處涂抹紅霉素軟膏。②科學(xué)飲水指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)飲水的重要性，由家屬為患者準(zhǔn)備合適杯具，督促患者每日飲水2 000～2 500 ml，夜間20∶00 后減少飲水量。③膀胱排尿訓(xùn)練：膀胱區(qū)按摩每日2次，每次3～5 min，于患者術(shù)后疼痛緩解后進(jìn)行，協(xié)助患者保持舒適體位，護(hù)理人員掌心向臍下深壓3 cm，放松、力度適中、動(dòng)作輕柔；提肛訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自主進(jìn)行收縮、放松肛門訓(xùn)練，15次為1組，每日2～3組。

4.觀察指標(biāo)

⑴對(duì)比兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、排尿功能。拔除導(dǎo)尿管后1 d 根據(jù)患者排尿情況，參照排尿功能障礙處理意見［8］評(píng)估排尿功能：0 級(jí)表示存在尿滯留，記為0 分；1 級(jí)表示患者排尿費(fèi)力，存在高度困難，記為1 分；2 級(jí)表示患者出現(xiàn)尿頻、尿急等輕度困難，記為2 分；3 級(jí)表示患者可自行排尿，排尿功能恢復(fù)正常，記為3 分。⑵對(duì)比兩組住院期間出現(xiàn)尿路感染、腹脹、壓瘡、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：出現(xiàn)尿頻、尿痛等臨床癥狀，尿液培養(yǎng)顯示，菌落數(shù)≥1×105 個(gè)/ml，若檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)尿液中出現(xiàn)2 種及以上的雜菌生長(zhǎng)，表示樣本污染，需重新取尿送檢。⑶對(duì)比干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［10］、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［11］評(píng)估，兩量表滿分均為100 分，SAS≥50 分提示患者存在焦慮情緒，SDS≥53 分提示患者存在抑郁情緒，評(píng)分越高表示患者心理狀態(tài)越差。⑷對(duì)比干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量，以腎移植患者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定量表（Quality of Life Scale for Patients of Renal Transplantation，QOL-RT）［12］評(píng)估，量表涉及生理功能、心理功能、社會(huì)功能、疾病治療共4 個(gè)方面及總體生活質(zhì)量，共34 個(gè)條目，按“從來(lái)沒有”至“一直”賦值1～4 分，總分136 分，評(píng)分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。⑸對(duì)比干預(yù)后兩組滿意度，以紐卡斯護(hù)理滿意度量表［13］評(píng)估，量表評(píng)分為19～95 分，＞94 分為非常滿意，＞75～94 分為滿意；＞56～75 分為一般；＞37～56 分為不滿意；19～37 分為非常不滿意?？倽M意度為非常滿意及滿意之和。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，常規(guī)邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)總例數(shù)＜40 例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.導(dǎo)尿管留置時(shí)間及排尿功能

觀察組導(dǎo)尿管留置時(shí)間較對(duì)照組短，排尿功能較對(duì)照組好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎移植患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間及排尿功能比較（）

表1 兩組腎移植患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間及排尿功能比較（）

注：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理

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2.并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，觀察組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組腹脹、輕度壓瘡、切口感染、肺部感染發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎移植患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3.心理狀態(tài)及生活質(zhì)量

干預(yù)后，兩組SDS、SAS均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）；QOL-RT 均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腎移植患者干預(yù)前后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組腎移植患者干預(yù)前后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理；SDS 為抑郁自評(píng)量表，QOL-RT 為腎移植患者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定量表，SAS為焦慮自評(píng)量表；與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05

?

4.滿意度

觀察組滿意度為100.00%（40/40），高于對(duì)照組［80.00%（32/40）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.806，P=0.009）。見表4。

表4 兩組腎移植患者滿意度比較[例（%）]

討論

腎移植術(shù)后患者免疫功能較低，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，防控感染是護(hù)理重點(diǎn)［14-15］。常規(guī)護(hù)理多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)開展工作，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性、預(yù)見性，護(hù)理質(zhì)量仍待提高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)尿管留置時(shí)間較對(duì)照組短，排尿功能較對(duì)照組好，且觀察組尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），提示基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用效果良好。黃歡和李慶［16］研究表明，循證護(hù)理干預(yù)可降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與本研究觀點(diǎn)相似。分析原因：本研究以循證醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)，通過小組討論結(jié)合臨床實(shí)際提出循證問題，進(jìn)而查閱高質(zhì)量文獻(xiàn)尋求循證支持，最后制定護(hù)理方案，護(hù)理措施有證可循、有據(jù)可查，可保證護(hù)理措施的合理性、規(guī)范性和科學(xué)性［17］。研究指出，留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)、存在有創(chuàng)操作等會(huì)增加術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。本研究護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)尿管護(hù)理進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化，通過強(qiáng)化導(dǎo)尿管清潔護(hù)理盡可能杜絕感染來(lái)源，以紅霉素軟膏涂抹尿道口與導(dǎo)尿管銜接處以封閉間隙，實(shí)現(xiàn)全程封閉引流，可防止引流系統(tǒng)逆流引起感染，且能減少非必要性集尿系統(tǒng)長(zhǎng)期性開放，可進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)［20］。禹小溪等［21］研究證實(shí)，聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)提高患者控尿能力具有積極作用。本研究給予膀胱區(qū)按摩、指導(dǎo)提肛訓(xùn)練等干預(yù)，可改善患者膀胱功能，促進(jìn)自行排尿，有助于縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間。護(hù)理人員依據(jù)循證理論開展強(qiáng)化導(dǎo)尿管清潔護(hù)理、科學(xué)飲水指導(dǎo)、膀胱排尿訓(xùn)練等預(yù)見性尿道感染護(hù)理，可控制感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。疾病知識(shí)不足、健康意識(shí)較低患者疾病恐懼感較高，其心理狀態(tài)較差［22-23］。腎移植術(shù)后患者初期軀體疼痛明顯，身體不適感強(qiáng)烈，患者心理恐懼感較高，情緒狀態(tài)較差。本研究預(yù)見性關(guān)注患者疾病認(rèn)知及情緒健康，以其心理狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，通過術(shù)前一對(duì)一宣教幫助患者明確腎移植手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)、效果等，能減輕患者緊張及恐懼感，增強(qiáng)治療信心，同時(shí)通過團(tuán)體宣教、出院后延續(xù)宣教可長(zhǎng)期為患者提供專業(yè)知識(shí)講解服務(wù)，提高患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)健康意識(shí)［24］。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員給予預(yù)見性心理護(hù)理，通過及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)、及時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)可給予患者有效情緒支持，避免負(fù)面情緒堆積，有效緩解其情緒障礙。因此，本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組情緒狀態(tài)較對(duì)照組好（P＜0.05），與王紅等［25］研究結(jié)果相符。同時(shí)，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量及滿意度均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。在循證理論指導(dǎo)下，護(hù)理人員對(duì)患者心理及軀體健康進(jìn)行全面評(píng)估，實(shí)施預(yù)見性干預(yù)，可轉(zhuǎn)被動(dòng)應(yīng)對(duì)為主動(dòng)防控，從而滿足患者身體及情緒護(hù)理需求，有助于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，提高滿意度。

綜上可知，基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)一方面能緩解腎移植術(shù)后患者排尿障礙，減輕感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可減輕患者不良情緒，改善生活質(zhì)量，提高滿意度。本研究主要針對(duì)尿路感染進(jìn)行改進(jìn)護(hù)理，取得良好實(shí)踐效果，但干預(yù)時(shí)間較短，且腎移植術(shù)后患者面臨多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，下一步還需擴(kuò)展研究范圍，探索全面的并發(fā)癥預(yù)案。

作者貢獻(xiàn)聲明楊智慧：撰寫論文；索敬鈞：研究設(shè)計(jì)；周船船：數(shù)據(jù)采集