基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)對(duì)慢性充血性心力衰竭患者的效果

金茜 吳紅燕

連云港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，連云港 222000

慢性充血性心力衰竭的發(fā)生主要是在多種因素的作用下導(dǎo)致的心室射血功能障礙，使機(jī)體代謝需要的心排血量不足，最終引發(fā)動(dòng)脈供血不足及靜脈淤血水腫?；颊甙l(fā)病后主要表現(xiàn)為呼吸困難、四肢乏力和水腫及運(yùn)動(dòng)耐力降低等［1］。目前，疾病在臨床主要的治療方式是積極控制病情進(jìn)展，并配合相應(yīng)的藥物治療，雖然可取得一定的治療效果，但疾病具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，若在治療期間，未進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，也會(huì)降低疾病治療效果［2］。研究顯示，體質(zhì)量管理在慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)中具有重要作用，其作為一種自我管理方法，檢測(cè)患者體質(zhì)量水平，觀察體質(zhì)量異常波動(dòng)變化，在控制正常體質(zhì)量指標(biāo)的同時(shí)，提升活動(dòng)耐力，促進(jìn)心功能指標(biāo)改善［3］。因此，本研究選取90 例慢性充血性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，分析應(yīng)用基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)的干預(yù)效果，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.研究資料

選取90 例2019 年3 月至2021 年3 月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性充血性心力衰竭患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床典型癥狀、體征評(píng)估，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室出現(xiàn)擴(kuò)大；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的2014 年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心臟功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；簡(jiǎn)易心智量表（Montreal Cognitive Assessment，MMSE）≥24 分［5］，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）＞15 分［6］；聽(tīng)力、語(yǔ)言能力正常，能夠交流并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往實(shí)施心臟手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈搭橋、冠狀動(dòng)脈介入；合并其他嚴(yán)重的心臟疾病，如急性心肌梗死、心源性休克、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；合并腎功能衰竭、舒張性心力衰竭；精神病史或家族精神病史，無(wú)法配合研究；對(duì)體質(zhì)量檢測(cè)、進(jìn)行活動(dòng)依從性較差；合并重度肺動(dòng)脈高壓。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組45 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及心功能分級(jí)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性充血性心力衰竭患者一般資料比較

本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（LW-20230321001-01）?；颊吆图覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容均知情，且簽訂知情同意書(shū)。

2.研究方法

2.1.對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理及分級(jí)活動(dòng)干預(yù)。密切觀察患者臨床體征和表現(xiàn)，針對(duì)患者不良癥狀進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，并指導(dǎo)患者正確飲食。利用NYHA 將患者心功能進(jìn)行分級(jí)，在明確患者分級(jí)后進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)。NYHA Ⅱ級(jí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行6 min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)組訓(xùn)練，每次保證步行距離最少350 m，每日訓(xùn)練2 次。NYHA Ⅲ級(jí)：囑患者絕對(duì)臥床，可由家屬協(xié)助其進(jìn)行日常生活，并由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行床上的被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練的主要位置包括肘、肩、腕、膝關(guān)節(jié)等位置，進(jìn)行屈伸的訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)5 min，每日訓(xùn)練4次。

2.2.研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理。

2.2.1.建立保護(hù)動(dòng)機(jī)理論干預(yù)小組由科室1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由10 名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組員，首先對(duì)組員進(jìn)行保護(hù)動(dòng)機(jī)理論知識(shí)的配合，使其了解并掌握理論核心變量?jī)?nèi)容，并根據(jù)此內(nèi)容實(shí)施體質(zhì)量管理。

2.2.2.強(qiáng)化易感性和嚴(yán)重性。首先為患者講解心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)，包括疾病發(fā)生機(jī)制、臨床體征、典型病例等，并闡明心力衰竭的可預(yù)防性和可控性。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制體質(zhì)量，戒煙限酒；強(qiáng)化與患者家屬的溝通，使其能夠明確疾病發(fā)生的高危因素，并能夠及時(shí)處理和控制。告知患者在出現(xiàn)呼吸困難、咳血時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。

2.2.3.強(qiáng)化自我效能、反應(yīng)效能，降低反應(yīng)代價(jià)強(qiáng)化與患者的溝通，引導(dǎo)其主動(dòng)講述內(nèi)心想法，根據(jù)患者想法滿足其基本需要，并通過(guò)心理疏導(dǎo)增強(qiáng)患者對(duì)健康保護(hù)的信心，強(qiáng)化自我效能。協(xié)助患者分析影響體質(zhì)量管理的重要因素，與其共同制定解決計(jì)劃，在明確體質(zhì)量管理影響因素的同時(shí)，實(shí)施相應(yīng)解決方案，提高其健康保護(hù)行為。

2.2.4.體質(zhì)量管理的實(shí)施 ⑴體質(zhì)量管理知識(shí)指導(dǎo)：統(tǒng)一為患者和家屬進(jìn)行體質(zhì)量管理的培訓(xùn)，并將體質(zhì)量管理手冊(cè)發(fā)放至每位患者手中，囑其學(xué)習(xí)并掌握。手冊(cè)內(nèi)容主要包括實(shí)施體質(zhì)量管理的目的、心力衰竭與體質(zhì)量異常關(guān)系、體質(zhì)量的監(jiān)測(cè)方法、平衡飲食指導(dǎo)及疾病發(fā)生時(shí)體征的識(shí)別等。⑵體質(zhì)量監(jiān)測(cè)日志卡：將卡片發(fā)放至每位患者手中，并指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行規(guī)范的填寫(xiě)和記錄，應(yīng)明確體質(zhì)量監(jiān)測(cè)時(shí)間、體質(zhì)量異常波動(dòng)和使用藥物情況，保證日志卡填寫(xiě)的完整性和準(zhǔn)確性。⑶體質(zhì)量監(jiān)測(cè)：選取固定體質(zhì)量測(cè)量?jī)x，放置在水平的地面，穿少量輕薄的衣物，在清晨起床后，未攝入食物和水，排空大小便后進(jìn)行測(cè)量和記錄，每周應(yīng)測(cè)量體質(zhì)量3 次。獲取結(jié)果后將其和時(shí)間準(zhǔn)確填寫(xiě)在體質(zhì)量卡相應(yīng)位置。⑷控制攝水量：囑患者嚴(yán)格控制每日飲水量，可維持在1 000～1 500 ml，少量多次攝入，減少水鈉潴留的發(fā)生。⑸控制鹽攝入：為患者配置并發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)鹽勺，保證每日攝入鹽量在6 g以下。若體質(zhì)量持續(xù)增長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格控制患者每日攝入水分，保證鹽攝入量在2 g 以下。⑹飲食食譜：嚴(yán)格規(guī)劃每餐攝入各類(lèi)飲食的量，保證每日攝入谷類(lèi)食物250～400 g、瘦肉50～75 g、魚(yú)蝦類(lèi)75～100 g、蔬菜300～500 g、水果200～400 g、低脂牛奶250～300 ml、烹調(diào)油應(yīng)＜25 g。制定飲食食譜各類(lèi)食物攝入量，安排每日三餐飲食［6］。⑺利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑選取呋塞米（生產(chǎn)廠家：三才石岐制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H44023270；規(guī)格：2 ml∶20 mg），針對(duì)3 d 內(nèi)體質(zhì)量快速增加＞2.0 kg 或在1 d 內(nèi)體質(zhì)量增加＞0.5 kg 的患者，增加藥物的使用劑量，最高不超過(guò)80 mg/d。也可遵醫(yī)囑選取氫氯噻氫（生產(chǎn)廠家：北大醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20103543；規(guī)格：10 mg/片）25 mg 口服，至患者體質(zhì)量恢復(fù)至正常后，應(yīng)用藥物最小劑量維持。

3.觀察指標(biāo)

觀察兩組氨基末端pro 腦鈉肽（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）、半 乳 糖 凝 集 素-3（galectin-3，Gal-3）等血清指標(biāo)水平；兩組左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等心功能指標(biāo)；兩組體質(zhì)量檢測(cè)、知識(shí)、信念、行為評(píng)分及體質(zhì)量管理能力總分；兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評(píng)分及MLHFQ總分。

4.指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴心臟功能指標(biāo)：利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEDD、LVESD、LVEF。⑵血清指標(biāo)：利用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Gal-3水平；利用全自動(dòng)免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT-proBNP 水平。⑶體質(zhì)量管理能力：在護(hù)理前（入院第1天）、護(hù)理后（護(hù)理1個(gè)月后）采用體質(zhì)量管理問(wèn)卷［7］由護(hù)理人員對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷共有16個(gè)條目，4個(gè)維度，包括體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、知識(shí)、信念、行為等，采用2級(jí)或3級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目評(píng)分，總分0～42分，分?jǐn)?shù)與患者體質(zhì)量管理能力呈正比。問(wèn)卷Cronbach’α 系數(shù)為0.968，信效度良好。⑷生活質(zhì)量：在護(hù)理前（入院第1 天）、護(hù)理后（護(hù)理1 個(gè)月后）護(hù)理人員應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）［8］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共有領(lǐng)域3 個(gè)，包括情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域及其他領(lǐng)域等，共有條目21 個(gè)，采用5 級(jí)評(píng)分法，總分為0～105 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈反比。問(wèn)卷Cronbach’α系數(shù)為0.941，信效度良好。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.NT-proBNP、Gal-3血清指標(biāo)水平及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

干預(yù)前，兩組NT-proBNP、Gal-3 水平和心動(dòng)圖指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，研究組NT-proBNP、Gal-3 水平和LVEDD、LVESD 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前后NT-proBNP、Gal-3血清指標(biāo)水平及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前后NT-proBNP、Gal-3血清指標(biāo)水平及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及分級(jí)活動(dòng)干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理。NT-proBNP 為氨基末端pro 腦鈉肽，Gal-3 為半乳糖凝集素-3，LVEDD 為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD 為心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)。t、P 為組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對(duì)比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比

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2.體質(zhì)量管理能力

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)體質(zhì)量管理能力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，研究組體質(zhì)量檢測(cè)、知識(shí)、信念、行為體質(zhì)量管理能力評(píng)分和總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月體質(zhì)量管理能力比較（分，）

表3 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月體質(zhì)量管理能力比較（分，）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及分級(jí)活動(dòng)干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理。t、P為組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對(duì)比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比

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3.MLHFQ評(píng)分

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)MLHFQ 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，研究組MLHFQ 軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月各項(xiàng)MLHFQ評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及分級(jí)活動(dòng)干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理。MLHFQ 為明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷。t、P 為組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對(duì)比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比

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討論

慢性充血性心力衰竭患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中心肌能量利用和代謝異常，導(dǎo)致心排量不足，與此同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加循環(huán)負(fù)荷，使體內(nèi)多余的液體無(wú)法排出，導(dǎo)致水腫發(fā)生的同時(shí)，加重心臟負(fù)荷，引發(fā)呼吸困難［9-11］。臨床研究顯示，液體潴留為慢性充血性心力衰竭重要的表現(xiàn)之一，若患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量增加，不僅會(huì)導(dǎo)致疾病急性發(fā)作，而且易加重病情，對(duì)患者生命安全造成威脅［12］?；颊咴陂L(zhǎng)期病痛的影響下，運(yùn)動(dòng)肌肉的血液供氧不足，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，不僅降低心功能，而且降低患者日常生活能力［13-15］。因此，慢性心力衰竭患者在積極治療的同時(shí)，改善其運(yùn)動(dòng)耐力，監(jiān)測(cè)并控制其體質(zhì)量增長(zhǎng)，對(duì)控制病情、提高預(yù)后具有重要的意義。

保護(hù)理論通過(guò)強(qiáng)化對(duì)患者和家屬了解并掌握疾病的易感性和嚴(yán)重性，減少其對(duì)疾病治療的恐懼，并能夠掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高自我效能，強(qiáng)化反應(yīng)效能，在治療中養(yǎng)成良好行為習(xí)慣的同時(shí)，提高其對(duì)治療和護(hù)理的配合度［16-18］。體質(zhì)量管理是指通過(guò)指導(dǎo)患者或家屬對(duì)其自身體質(zhì)量情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和記錄，并根據(jù)體質(zhì)量指標(biāo)指導(dǎo)患者控制飲食、飲水、食用鹽等輸入，并遵醫(yī)囑對(duì)異常體質(zhì)量患者實(shí)施藥物治療，有效糾正患者體質(zhì)量異常波動(dòng)的情況，控制疾病發(fā)病的主要因素，從而減少疾病的發(fā)作。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論下的體質(zhì)量管理，強(qiáng)化患者對(duì)體質(zhì)量管理的重視和認(rèn)知，使其能夠充分認(rèn)識(shí)并掌握體質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容，積極配合管理干預(yù)措施，提高疾病治療效果的同時(shí)，減少疾病發(fā)作，改善生活質(zhì)量［19-21］。分級(jí)活動(dòng)時(shí)根據(jù)患者心臟功能分級(jí)實(shí)施相應(yīng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理和指導(dǎo)，不僅能夠避免過(guò)量運(yùn)動(dòng)，加重病情，而且可顯著改善肌肉的正常血液供應(yīng)，提高機(jī)體整體素質(zhì)的同時(shí)，改善心功能［22-25］。本研究結(jié)果顯示，研究組NT-proBNP、Gal-3 水平和LVEDD、LVESD 低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（均P＜0.05），與仇海燕等［26］的研究結(jié)果一致。相比傳統(tǒng)護(hù)理措施，本研究聯(lián)合分級(jí)運(yùn)動(dòng)及保護(hù)動(dòng)機(jī)理論體質(zhì)量管理，提高患者對(duì)體質(zhì)量管理的重視，積極配合體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，在相應(yīng)指標(biāo)的依據(jù)下指導(dǎo)患者平衡飲食、控制飲水、攝入鹽量及應(yīng)用利尿藥物等，避免及減少導(dǎo)致機(jī)體液體潴留的誘因，改善心臟功能的耐力［27］。分級(jí)運(yùn)動(dòng)可有效改善骨骼肌血流狀態(tài)，提升血管收縮功能，緩解心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧，提升心肌收縮功能，改善每搏輸出血量，改善血清指標(biāo)，改善心功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組體質(zhì)量檢測(cè)、知識(shí)、信念、行為體質(zhì)量管理能力評(píng)分和總分均優(yōu)于對(duì)照組，MLHFQ 軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），與周亮良［28］研究結(jié)果一致。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論體質(zhì)量管理使患者認(rèn)識(shí)到體質(zhì)量管理可控制和預(yù)防疾病，降低體內(nèi)容量負(fù)荷，并在飲食指導(dǎo)下有效控制攝入的總能量，使機(jī)體能量平衡代謝的同時(shí)，保護(hù)心肌功能，促進(jìn)病情康復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量［29-30］。

綜上所述，在慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)用基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的體質(zhì)量管理聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)，可提升其活動(dòng)耐量，改善血液指標(biāo)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突