CD4-CD8-TCRγδ+ T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉金立 張玉杰 徐騰飛

1威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，威海 264200；2威海市立醫(yī)院病理科，威海 264200

大顆粒淋巴細(xì)胞（large granular lymphocyte，LGL）直徑約11 μm，較T、B淋巴細(xì)胞體積略大，胞質(zhì)豐富，含較多散在的溶酶體，壽命約數(shù)周［1］。LGL 可分為殺傷細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞兩種。LGL 異?？寺⌒栽鲋硨?dǎo)致大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（large granular lymphocyte leukemia， LGLL）。LGLL 分為T 細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-cell large granular lymphocyte leukemia，T-LGLL，約占85%）、慢性NK 細(xì)胞增殖性疾病及侵襲性NK 細(xì)胞白血?。?］。根據(jù)T 細(xì)胞受體不同，T-LGLL 分為αβ 型T-LGLL 和γδ 型T-LGLL，臨床上以αβ 型T-LGLL 多見，γδ 型T-LGLL 少見，T-LGLL 免疫表型多為CD8、CD16、CD57 陽性，僅極少數(shù)CD4 陽性或CD4、CD8 雙陰性表型［2-3］。本文回顧性分析威海市立醫(yī)院收治的1例CD4、CD8雙陰性γδ型T-LGLL 伴純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia，PRCA）患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，26 歲，1 個(gè)月前頭暈不適，活動(dòng)耐量減低，正常體力活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短癥狀，遂來威海市立醫(yī)院就診。體格檢查示：體溫38.5℃，頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無出血、黑便、尿色加深、皮疹。2021年3月29日入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.74×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.07×1012/L，血紅蛋白44 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.011 3×1012/L，血小板計(jì)數(shù)473×109/L；生化：肌酐35.8 μmo1/L，尿酸 133.4 μmo1/L，血清鐵43.83 μmol/L，不飽和鐵結(jié)合力4.16 μmo1/L，促紅細(xì)胞生成素＞728.00 mIU/ml；凝血功能：部分凝血活酶時(shí)間23 s，纖維蛋白原1.76 g/L；補(bǔ)體C40.19 g/L，β2微球蛋白4.26 mg/L，鐵蛋白571.5 μg/L，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體0.46 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.1 g/L；直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，溶血、抗核抗體譜未見異常。心臟B 超示：二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)值偏高；腹部B超示：肝膽胰脾未見明顯異常；淺表淋巴結(jié)B超示：雙側(cè)頸部、頜下、腹股溝、腋窩淋巴結(jié)腫大，鎖骨上淋巴結(jié)未見腫大。胸部CT：右肺中下葉少許慢性炎癥，心包少量積液。骨穿結(jié)果提示：粒、巨二系增生伴紅系缺如骨髓象，外周血可見大顆粒淋巴細(xì)胞（圖1）。流式 TCRVβ檢測(cè)αβT淋巴細(xì)胞未見異常單克隆增生，CD3briCD5dimCD7dimCD4-CD8-γδT細(xì)胞占淋巴細(xì)胞43.97%（占有核細(xì)胞22.57%），TCRγδ1、TCRγδ2 均陰性（圖2）。TCRγ、TCRβ 基因重排陽性，IGH、IGK基因重排陰性?；蚝Y查：STAT3突變4%。骨髓活檢：T淋巴細(xì)胞輕度增多。染色體檢核型：46，XX［20］。

圖1 1 例CD4-CD8-TCRγδ+ T 細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果（瑞士吉姆薩染色 ×100）

圖2 1例CD4-CD8-TCRγδ+ T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。A為γδ+ T細(xì)胞比例增高，B為γδ+ T細(xì)胞部分表達(dá)CD57，C為異常γδ+ T細(xì)胞不表達(dá)TCRVδ1和Vδ2

綜合以上檢查診斷為：CD4-CD8-γδ 型T-LGLL 合并PRCA、肺炎。予抗感染、輸血，皮下注射促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落刺激因子、甲潑尼龍28 mg/d 靜滴，聯(lián)合環(huán)抱素125 ng/bid口服治療3周，復(fù)查血常規(guī)未見好轉(zhuǎn)，仍需輸血支持治療。遂建議患者抗淋巴細(xì)胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）或環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide， CTX）靜脈治療，向患者及其家屬交代病情及預(yù)后，自愿選擇ALG免疫抑制治療。2021 年4 月15 日起予ALG 治療，具體方案為：ALG 1.0 g d1～d4、1.25 g d5，過程順利，輸畢出現(xiàn)劍突下疼痛伴發(fā)熱皮疹、關(guān)節(jié)肌內(nèi)酸痛等血清病反應(yīng)，予糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)；后患者口服環(huán)孢素及曲安西龍聯(lián)合治療，血常規(guī)提示網(wǎng)織紅細(xì)胞呈升高趨勢(shì)，輸血間期延長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論

T-LGLL 是細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋乘碌囊环N少見的惰性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，占2%～3%［4］。病因及病理機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為由慢性、持續(xù)的抗原免疫刺激所引起。在感染暴露或抗原刺激過程中，LGL 短時(shí)間內(nèi)可迅速增殖數(shù)萬倍，機(jī)體在抗原清除后，系統(tǒng)激活選擇性消除、誘導(dǎo)LGL 死亡；然而T-LGLL 患者中，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡過程功能障礙或被耐受，活化的殺傷性細(xì)胞不能有效凋亡，導(dǎo)致外周血LGL 數(shù)量升高［5］。另一方面，T-LGLL 患者體內(nèi)多種細(xì)胞信號(hào)途徑如JAK2/STAT3、鞘脂信號(hào)通路、RAS/MEK/ERK 和SFK/PI3K/Akt等被激活，促使LGL 細(xì)胞的長(zhǎng)期存活［6-7］。研究發(fā)現(xiàn)IL-15 和PDGF 是重要的生存信號(hào)開關(guān)，對(duì)LGL 的生存調(diào)節(jié)有深遠(yuǎn)影響，可為今后T-LGLL 的診斷提供檢測(cè)方向［8］。

T細(xì)胞發(fā)育過程中，CD3+CD4-CD8-是典型的未成熟T細(xì)胞表型，多存在于胸腺中。健康個(gè)體的外周血中，此表型可見于γδ T細(xì)胞或少量αβ T細(xì)胞。γδ T細(xì)胞根據(jù)其V（可變）區(qū)分為Vδ1+和Vδ2+，正常γδ T 細(xì)胞為多克隆。γδ T 細(xì)胞的生理和病理作用尚不完全清楚，但已有研究表明，它們能識(shí)別由寄生蟲、細(xì)菌（尤其是分枝桿菌）刺激機(jī)體表達(dá)的高度保守的應(yīng)激蛋白和熱休克蛋白［9-10］。目前，已發(fā)現(xiàn)γδ T 細(xì)胞在自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和感染性疾病中明顯升高［11］。

LGLL 臨床表現(xiàn)為惰性病程，患者多為老年人，約2/3患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。主要包括中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）。T-LGLL 患者中性粒細(xì)胞減少常見，且會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染。貧血主要是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和PRCA。RA 在每一系列的LGLL 患者中都有報(bào)道，并且其診斷早于LGLL。5%～35%的患者可能出現(xiàn)輸血依賴，20%～50%的患者出現(xiàn)脾腫大，20%血小板減少［12］。研究發(fā)現(xiàn)，CD4-CD8-γδ T-LGLL 病例顯示出與CD8+γδ T-LGLL 和αβ T-LGLL 相似的臨床特征［13］。但外周血大顆粒細(xì)胞絕對(duì)值兩者差異顯著：絕大多數(shù)αβ 和CD8+γ/δ T-LGLL 病例中，LGL 數(shù)量大于0.4×109/L，而4-8-γδ T-LGLL 中LGL 數(shù)量一般在正常范圍內(nèi)［14］。本例患者為年輕女性，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，合并PRCA 但無自身免疫性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)T-LGLL 患者繼發(fā)PRCA 發(fā)生率較高，自身免疫性疾病發(fā)生率較低［14］；而國(guó)外研究報(bào)道相反，可能與種族差異有關(guān)［15］。T-LGLL 合并PRCA 發(fā)病原因與基因缺陷、免疫介導(dǎo)、病毒感染等因素有關(guān)，其中CD8+細(xì)胞毒T 細(xì)胞的克隆性增殖是PRCA 的主要誘因。也有研究推測(cè)LGLL 以組織相容性復(fù)合物（MHC）限制或非MHC 限制的細(xì)胞毒損傷機(jī)制導(dǎo)致PRCA 發(fā)生［16］。骨髓檢查對(duì)PRCA 診斷價(jià)值較大，但對(duì)于T-LGLL作用有限，需要流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)輔助診斷。

γδ T 細(xì)胞增多最常見的疾病包括三類：γδ T-LGLL、反應(yīng)性γδ T 淋巴細(xì)胞增多癥和肝脾T 細(xì)胞淋巴瘤（hepatosplenic T cell lymphoma，HSTL）。γδ T-LGLL 與反應(yīng)性γδ T 淋巴細(xì)胞增多癥的區(qū)別在于：后者T 細(xì)胞為多克隆，多表達(dá)CD5、CD7、Vδ2，且γδ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1.8×109/L，淋巴細(xì)胞較小，核不規(guī)則，不可見核仁或嗜藍(lán)質(zhì)顆粒。γδ T-LGLL 和HSTL 的區(qū)分存在一定的困難；前者多是惰性病程，外周血中可見異常細(xì)胞，HSTL 多為侵襲性進(jìn)程，預(yù)后差，很少侵犯外周血［17］。γδ T-LGLL 可表達(dá)CD57，同時(shí)外周血≥30%的淋巴細(xì)胞為典型的大顆粒淋巴細(xì)胞、“轉(zhuǎn)化”的免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞，胞漿嗜堿性，明顯的嗜藍(lán)質(zhì)顆粒，可見核仁，核深染、圓形或橢圓形；檢測(cè)到γδT 細(xì)胞受體單克隆表達(dá)，多表達(dá)Vδ1。本病例Vδ1 和Vδ2 均不表達(dá)，免疫表型異常。免疫表型上，γδ T-LGLL與HSTL均表現(xiàn)為CD4-/CD8-，但前者常CD57+、TIA-1+、顆粒酶B 陽性，后者CD57-、TIA-1+、顆粒酶B 陰性；HSTL 中的淋巴細(xì)胞一致表達(dá)CD56［18］。本病例綜合上述特點(diǎn)可排除HSTL。

T-LGLL 雖為惰性疾病，但大多數(shù)患者最終需要治療。由于缺乏大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)，目前無LGLL 標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；有些患者的治療方法無效，因此對(duì)于新治療方法的需求變得更加迫切。深入探究LGLL 的發(fā)病機(jī)制可為新的治療方案提供指導(dǎo)。LGLL 的治療基于免疫抑制療法，主要使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、CTX、環(huán)孢素A（cyclosporine A， CsA）等，糖皮質(zhì)激素作為輔助治療［19］。目前，對(duì)病程緩慢的無癥狀LGLL患者，采用等待、觀察的方法，可單次注射G-CSF，監(jiān)測(cè)髓系原始細(xì)胞增殖分化情況；當(dāng)患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少且伴發(fā)熱時(shí)，前期注射G-CSF反應(yīng)良好者，可以緊急再次給藥。對(duì)于有癥狀的患者，免疫抑制治療的指征包括中度或重度貧血和中度或重度中性粒細(xì)胞減少癥及合并RA。低劑量MTX 最初用于伴有中性粒細(xì)胞減少和/或RA 的T-LGLL 患者。CTX 是T-LGLL 合并貧血患者的首選。Sanikommu 等［20］報(bào)道了204 例接受CSA、MTX、CTX 治療的LGLL 合并PRCA 患者，CTX 的初始有效率最高，反應(yīng)時(shí)間最短。在非典型CD57 陰性T-LGLL 病例中，CTX 的作用尤為顯著。CTX 在T-LGLL 合并PRCA 中的作用機(jī)制尚不清楚。CTX 減少了直接破壞抗體結(jié)合的紅母細(xì)胞的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量，減少了細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的造血祖細(xì)胞損傷。治療開始4 個(gè)月后，通過血液計(jì)數(shù)評(píng)估是否可達(dá)到完全緩解，不能達(dá)到部分緩解的患者，則需改用其他藥物治療。MTX、環(huán)孢素或CTX與強(qiáng)的松聯(lián)合使用，治療效果較好，可導(dǎo)致血液系統(tǒng)快速改善，可能是與正常γδ T細(xì)胞中CD5-亞群比CD5+亞群有更高的細(xì)胞毒活性有關(guān)。

本患者首先采用CsA+甲潑尼龍方案治療，效果不佳；后選擇ALG+環(huán)孢素+曲安西龍聯(lián)合治療，病情好轉(zhuǎn)。嘌呤類似物的治療經(jīng)驗(yàn)較少，但總體有效率較高?？紤]到治療周期短、反應(yīng)率高、毒性輕、誘導(dǎo)持久緩解等優(yōu)點(diǎn)，可以考慮使用嘌呤類似物［21］。Tipifarnib是一種法尼?；D(zhuǎn)移酶抑制劑，可抑制RAS介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)LGL的正常凋亡。一項(xiàng)針對(duì)LGLL患者的二期臨床研究顯示：患者骨髓和血液中的LGL 數(shù)量減少，使骨髓造血改善，體外造血集落生長(zhǎng)增加，還可改善LGLL 患者的肺動(dòng)脈高壓癥狀［22-23］。CD52 常在白血病T-LGL 上表達(dá)，可應(yīng)用單克隆抗體藥物選擇性殺死表達(dá)CD52 的LGL。阿侖珠單抗是一種人源化的抗CD52 單抗，在一項(xiàng)研究中，阿侖珠單抗的總有效率為50%［24］。目前，阿侖珠單抗正在進(jìn)行治療T-LGLL的二期臨床試驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)聲明劉金立：論文撰寫與構(gòu)思；張玉杰：指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)；徐騰飛：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱、指導(dǎo)