運(yùn)用臟氣法時論指導(dǎo)治療偏頭痛患者的臨床觀察

張燁雯 劉忠琴 徐華春 邊淑娟 高世婷

1江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院 無錫市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，無錫 214174；2海東市平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，海東 810699

偏頭痛是臨床常見的由血管和神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等所引起的反復(fù)發(fā)作性的頭痛疾病［1］。隨著現(xiàn)代人生活和工作節(jié)奏的加快以及各種壓力的增加，其發(fā)病率也在逐年上升［2-3］。西醫(yī)在治療偏頭痛方面，主要采用對癥治療：改善顱腦供血，改善腦組織缺氧，調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝和自主神經(jīng)功能，緩解顱腦血管痙攣，拮抗5-羥色胺受體以及部分鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療等。短期控制癥狀尚可，但此病極易復(fù)發(fā)，長期治療相當(dāng)棘手［4］。有關(guān)資料顯示高原地區(qū)偏頭痛的發(fā)病率要明顯高于低海拔地區(qū)，這可能與高原地區(qū)的高海拔環(huán)境以及含氧量、氣溫濕度等多種氣候因素相關(guān)［5］。這使得在青海海東地區(qū)研究偏頭痛的治療更加具有臨床意義。中醫(yī)里對偏頭痛沒有特定的稱謂，屬于“頭風(fēng)”“偏頭痛”“腦風(fēng)”等范疇，中醫(yī)在治療偏頭痛方面各家爭鳴，各有所長，主要病因歸結(jié)為瘀和風(fēng)，藥物治療方面主要從活血化瘀、平肝熄風(fēng)、祛痰化濁等方法入手，此類研究臨床較多見［6］。本次臨床觀察基于對中醫(yī)經(jīng)典理論的再挖掘、再思考，從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“臟氣法時論”理論出發(fā)，結(jié)合其中“五臟苦欲補(bǔ)瀉”的用藥原則將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)典理論應(yīng)用于偏頭痛的診治，從另一視角觀察中醫(yī)治療偏頭痛的有效性，為臨床提供參考。

資料與方法

1.研究對象

本次研究為前瞻性研究，共納入2022 年1 月至9 月于海東市平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診就診的16～80 歲偏頭痛患者121 例，其中男性26 例、女性95 例。按照隨機(jī)抽取原則，取對照組18 例［男性2 例、女性16 例，年齡（52.23±3.01）歲，病程（5.94±2.27）年］；其余103 例患者根據(jù)《素問·臟氣法時論篇》中所述的時間規(guī)律分為5 組治療組：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜”“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜”“腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”將一天中24 h分為十二時辰，癥狀減輕在平旦（寅卯3∶00—7∶00）、夜半（亥子21∶00—1∶00），加重在下晡（申酉15∶00—19∶00）的患者分為肝病組；癥狀減輕在日中（巳午9∶00—13∶00）、平旦（寅卯3∶00—7∶00），加重在夜半（亥子21∶00—1∶00）的患者分為心病組；癥狀減輕在日昳（未13∶00—15∶00）、下晡（申酉15∶00—19∶00），加重在日出（卯5∶00—7∶00）的患者為脾病組；癥狀減輕在下晡（申酉15∶00—19∶00）、夜半（亥子21∶00—1∶00），加重在日中（巳午9∶00—13∶00）的患者分為肺病組；癥狀減輕在夜半（亥子21∶00—1∶00）、下晡（申酉15∶00—19∶00），加重在四季（辰戌丑未7∶00—9∶00、19∶00—21∶00、1∶00—3∶00、13∶00—15∶00）的患者為腎病組。其中，肝病組23 例，男性6 例、女性17 例，年齡（51.34±4.76）歲），病程（5.67±2.14）年；心病組19 例，男性3 例、女性16 例，年齡（49.53±5.01）歲，病程（6.07±3.42）年；脾病組19 例，男性6 例、女性13 例，年齡（53.14±3.95）歲，病程（6.13±1.69）年；肺病組20 例，男性4 例、女性16 例，年齡（50.67±4.28）歲，病程（4.92±4.58）年；腎病組22 例，男性5 例、女性17 例，年齡（51.97±5.12）歲，病程（5.31±3.93）年。各組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018 年國際頭痛協(xié)會制定的“偏頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖、TCD、頭顱CT等檢查明確診斷；②癥見頭部鈍痛、刺痛、脹痛、隱痛或血管搏動性疼痛，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間不等，發(fā)作時或伴有眩暈、惡心、目珠脹痛、出冷汗等癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷及顱內(nèi)占位性病變等繼發(fā)原因引起的頭痛，包括鼻源性、眼源性或齒源性導(dǎo)致頭痛的患者；②合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或危重疾??；③存在精神疾病或智力障礙以及有藥物濫用史；④過敏體質(zhì)、妊娠及哺乳期婦女；⑤存在研究者認(rèn)為不宜納入的其他情況。

本研究經(jīng)海東市平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2022-01-09），入組患者均簽署知情同意書。

2.治療方法

對照組采用基本方，取川芎、天麻、赤芍、桃仁、當(dāng)歸各10 g，紅花6 g。5 組治療組在此基礎(chǔ)上，以《素問·藏氣法時論》篇中“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論為指導(dǎo)治療原則，即肝病組以辛補(bǔ)、酸瀉、甘緩之；心病組以咸補(bǔ)、甘瀉、酸收之；脾病組以甘補(bǔ)、苦瀉、苦燥之；肺病組以酸補(bǔ)、辛瀉、苦泄之；腎病組以苦補(bǔ)、咸瀉、辛潤之。其中酸味藥在白芍、烏梅、川牛膝等中選??；苦味藥在柴胡、黃芩、羌活、吳茱萸、蔓荊子、菊花、蒼耳子、蒼術(shù)等中選??；甘味藥材在甘草、大棗、葛根、生地、防風(fēng)中選取；辛味藥在麻黃、桂枝、半夏、白芷、藁本、細(xì)辛、辛夷、延胡索、天南星等中選??；咸味藥在牡蠣、鱉甲、珍珠母、石決明等中選取。擬方選藥時治療組結(jié)合患者分組及病情選取所需性味的中藥完成組方。6 組均中藥湯劑每日1 劑，水煎服，早晚各1次，2周后復(fù)診，4周為1個療程。

3.評價方法

臨床選取頭痛疼痛程度、疼痛每次發(fā)作持續(xù)時間和頭痛每周內(nèi)發(fā)作次數(shù)作為評價指標(biāo)［8］。分別記錄治療前、治療2 周后及治療4 周后的各項(xiàng)積分情況。其中疼痛評分參照視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）：0 分表示無疼痛，＞0～＜4分為輕度疼痛，4～＜7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重［9］。

4.療效評估

對患者頭痛持續(xù)時間以及發(fā)作次數(shù)進(jìn)行量化積分評估，量化標(biāo)準(zhǔn)：⑴頭痛持續(xù)時間按照小時計算。2分：持續(xù)時間＜12 h，4 分：12 h＜持續(xù)時間≤48 h，6 分：持續(xù)時間＞48 h；⑵發(fā)作次數(shù)按照每月計算：2 分：≤2 次；4 分：3～4 次，6分：≥5次［10］。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行癥候的評定［11］。顯效：患者治療后頭痛發(fā)作次數(shù)減少程度超過70%，且總積分小于6 分；有效：患者治療后頭痛發(fā)作次數(shù)減少程度在40%～70%，且總積分在6～10 分；無效：患者治療后頭痛發(fā)作次數(shù)減少程度不超過40%，且總積分超過10 分［12］?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，計量資料呈正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，呈偏態(tài)分布的采用M（P25，P75）表示，疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、疼痛發(fā)作次數(shù)均為非正態(tài)分布資料，組間比較采用配對Wilcoxon 符號秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床療效比較

本次臨床觀察共脫落病例9 例，其中肝病組2 例、心病組1 例、脾病組1 例、肺病組1 例、腎病組2 例、對照組2 例，治療4 周后各組有效率見表1。經(jīng)過4 周治療之后，各組有效率均較為滿意，但各組間仍存在一定差異，5 組治療組中腎病組有效率最高達(dá)到95.00%，其余各組療效依次是心病組、肝病組和肺病組，脾病組的有效率最低（88.89%）。各治療組間有效率雖然存在一定差異，但是差距并不大，對照組與治療組間還是存在差距，總體來看治療組有效率均在85.00%以上，對照組則為68.75%，可見治療組有效率均優(yōu)于對照組，5 組治療組總有效率為91.67%（88/96）。治療組和對照組之間的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.964，P=0.026）。

表1 各組偏頭痛患者臨床療效比較

2.臨床癥狀積分比較

取治療4 周后評分作為治療后數(shù)值，治療組及對照組在疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、疼痛發(fā)作次數(shù)的治療前后數(shù)據(jù)對比以及治療前后積分差值對比，見表2、表3、表4。在疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、疼痛發(fā)作次數(shù)的治療前后積分差值比較中，治療組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 各組偏頭痛患者治療前后疼痛程度積分比較[分，M（P25，P75）]

表3 各組偏頭痛患者治療前后疼痛持續(xù)時間積分比較[分，M（P25，P75）]

表4 各組偏頭痛患者治療前后疼痛發(fā)作次數(shù)積分比較[分，M（P25，P75）]

通過表2、表3、表4 可以看到5 組治療組在經(jīng)過治療后疼痛程度、疼痛持續(xù)時間和頭痛發(fā)作次數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)的積分均有下降。5組治療組在頭痛程度、疼痛持續(xù)時間和頭痛發(fā)作次數(shù)方面的改善程度均優(yōu)于對照組。各組治療前后積分差值反映了癥狀改善的程度，治療組的治療前后積分差值改善情況與對照組的治療前后積分差值比較在疼痛程度、疼痛持續(xù)時間和疼痛發(fā)作次數(shù)三個方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。治療組在改善疼痛程度、持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)方面均有較好效果，而對照組在改善疼痛持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)方面的效果明顯差于改善疼痛程度。運(yùn)用臟氣法時論指導(dǎo)原則治療后不僅在改善疼痛程度上有了進(jìn)一步提高，疼痛持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)也得到改善。

討論

“臟氣法時論”體現(xiàn)了人體與自然界的統(tǒng)一，是中醫(yī)天人相應(yīng)理論與五行生克和五行主時的象數(shù)學(xué)理論的一種結(jié)合［13］。陰陽消長四季更迭，這些規(guī)律也普遍存在于人體五臟之中［14］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有約三分之一的篇幅講了運(yùn)氣七篇，并由此形成了與氣化理論密切聯(lián)系的疾病觀。百病生于氣也，天地之氣化常變規(guī)律為其核心，自然界的環(huán)境變化與時令更迭使環(huán)境交感導(dǎo)致疾病的發(fā)生。運(yùn)氣氣化格局中的規(guī)律性時間秩序?qū)⑷梭w的內(nèi)環(huán)境與其所處的外環(huán)境相互溝通，對疾病的發(fā)生、本質(zhì)進(jìn)行了獨(dú)具特色的理論闡釋［15］。《素問·臟氣法時論》全篇有一半以上的篇幅在討論不同時間里五臟各自不同的生理病理特點(diǎn)，大到一年四季，一年之內(nèi)再以天干記月細(xì)分，小到一日之內(nèi)，不同的十二時辰。在《臟氣法時論》中用晝夜節(jié)律的十六時制將五臟在一天之中的不同時間段期間病癥加重和減輕作了區(qū)分，根據(jù)不同時間段的病癥程度情況我們可以得出五臟不同的時間節(jié)律特點(diǎn)［16］。以時間節(jié)律作為區(qū)分更加體現(xiàn)了氣機(jī)運(yùn)行與陰陽消長對人身體的影響。而人處在一個氣機(jī)不斷運(yùn)行和變化的大環(huán)境之中，其自身氣機(jī)也在不斷運(yùn)行和改變。故《素問·金匱真言論篇》有言：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也，……故人亦應(yīng)之。”晝夜分陰陽，當(dāng)晝夜變化時，陰陽之氣并非均等分布，而是隨日夜交替消長變化，人體氣機(jī)的升降浮沉亦受晝夜節(jié)律的影響［17］。人體氣機(jī)的升降出入使得五臟得以儲藏天地精氣，而五味秉承天地不同精氣而化生，其偏性功效各不相同［18］。五味以入五臟，依五臟之“喜”“惡”和其氣機(jī)運(yùn)行的不同路徑即順應(yīng)其性或是逆其性，故而有五臟“苦欲補(bǔ)瀉”理論的誕生［19］。后世對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論有極高評價，無論是明代的李時珍、繆希雍，還是清代的李中梓等均在其著作中有所體現(xiàn)，可見其在指導(dǎo)中醫(yī)臨床臨證遣方中的地位［20］。

本次臨床觀察可以看出，運(yùn)用“臟氣法時論”指導(dǎo)治療偏頭痛具有良好的效果，在疼痛程度、持續(xù)時間以及發(fā)作次數(shù)的指標(biāo)改善方面較對照組均有提升，尤其在改善頭痛持續(xù)時間以及發(fā)作次數(shù)方面，相比于對照組，治療組可以使改善程度明顯提高。綜合各治療組間的表現(xiàn)和在疼痛程度、疼痛發(fā)作次數(shù)上的改善情況來看，腎病組和心病組的效果要優(yōu)于其余幾組。我們可以推測這或許和腎為先天之本，而心主血脈的理論相關(guān)。偏頭痛的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制無外乎是顱內(nèi)外血管供血和調(diào)節(jié)的障礙，這一點(diǎn)上，從中醫(yī)心主血脈的角度分析，似乎可以得到驗(yàn)證［21-22］。如今中西醫(yī)學(xué)融會交流，西醫(yī)學(xué)對心臟解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識以及在此基礎(chǔ)上形成的血液循環(huán)學(xué)說，促進(jìn)了“心主血脈”理論的進(jìn)一步完善與發(fā)展。這使醫(yī)家們普遍接受了西醫(yī)學(xué)提出的有關(guān)血液循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)理論，并以此來闡釋和佐證“心主血脈”這一傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論［23］。心主血脈功能的正常發(fā)揮，首先在于心、血、脈三者結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整與功能的正常，其次是心的氣血陰陽的充盛［24］。反之若三者中任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常則會導(dǎo)致心氣血陰陽的失衡，從而影響心主血脈功能的發(fā)揮，使血液運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻不通，發(fā)于顱腦便可導(dǎo)致頭痛。而“腎為先天之本”是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要理論觀點(diǎn)，即腎的功能決定人體先天稟賦強(qiáng)弱、生長發(fā)育遲速以及臟腑功能盛衰的根本［25］。有研究表明先天腎虛造模下腎虛基因的表達(dá)在動物的行為遺傳、生化、免疫、病理等多層次與正常模型都具有明顯差異［26］。人體各種神經(jīng)的調(diào)配與控制往往和本身的身體素質(zhì)以及后天的影響息息相關(guān)，從這一點(diǎn)上講，腎為先天之本，可從中得出一些聯(lián)系。通過此次臨床觀察可以嘗試為中醫(yī)從“臟氣法時論”角度論治偏頭痛提供一些參考。本次臨床觀察由于時間限制未做長期的隨訪與觀察，但此次臨床研究分析可為后續(xù)進(jìn)一步深入研究提供依據(jù)和思路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)典理論博大精深，值得臨床深入挖掘與運(yùn)用。

作者貢獻(xiàn)聲明張燁雯：研究設(shè)計與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；劉忠琴：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、起草文章；徐華春、邊淑娟、高世婷：數(shù)據(jù)采集與分析、起草文章