南水北調(diào)核心水源區(qū)健康人群血栓彈力圖參考區(qū)間的建立及應(yīng)用

許詞 楊訊 閆彬 任東方 賈彥巍

1南陽(yáng)市中心醫(yī)院輸血科，南陽(yáng) 473000；2南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，南陽(yáng) 473000

機(jī)體出凝血狀態(tài)的失衡是卒中［1］、冠心病［2］、創(chuàng)傷［3］、惡性腫瘤［4］以及血液?。?］后的致命危險(xiǎn)因素，所以對(duì)人體的出凝血狀態(tài)進(jìn)行全面準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)制定預(yù)防和干預(yù)措施有著極其重要的意義。目前，臨床上常見的檢查方法有很多，包括血小板聚集功能試驗(yàn)［6］、彌漫性血管內(nèi)凝血全套、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物以及凝血四項(xiàng)等，但這些凝血試驗(yàn)往往只可以分析一段凝血時(shí)間或者凝血過程中的單一因素，無法分析凝血全過程，在對(duì)急性出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，還存在著一定的不足之處。而血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）主要指的是運(yùn)用血栓彈力圖儀對(duì)患者的纖維蛋白溶解、血小板聚集以及凝血過程中凝血塊的黏彈性變化進(jìn)行檢測(cè)而繪制時(shí)間與血栓彈力變化的曲線［7］，可以對(duì)患者的凝血情況進(jìn)行全方位、連續(xù)檢測(cè)［8］。但是關(guān)于TEG參考區(qū)間，本地區(qū)暫無統(tǒng)一定論，并且因?yàn)閺S家的參考區(qū)間可能存在區(qū)域人群分布［9-11］和種族［12］的差異，所以為了確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，有必要建立本地區(qū)健康人群的TEG 參考區(qū)間［13］。因此，本文構(gòu)建了南水北調(diào)核心水源區(qū)健康人群的TEG，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2021 年10 月至2022 年6 月河南南陽(yáng)地區(qū)160 名健康志愿者為研究對(duì)象，其中男107 例、女53 例，年齡（54.2±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）河南省南陽(yáng)市常住居民，且居住時(shí)間＞2 年；（2）基本資料完善（姓名、年齡、性別、家庭住址、既往病史等）；（3）與體檢健康者的標(biāo)準(zhǔn)相符；（4）意識(shí)清醒，可正常交流和溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期或妊娠期婦女；（2）接受過血液或者成分（制品）輸注者；（3）有出血病史或血栓病史者，服用影響凝血藥物者（氯毗格雷、阿司匹林、華法林、利伐沙班、凝血相關(guān)類中藥、抗生素及激素類藥物等）；（4）3 個(gè)月內(nèi)患有其他疾??；（5）基本資料缺失；（6）嚴(yán)重精神異常或意識(shí)障礙。本研究納入的研究對(duì)象均簽署了知情同意書，并獲得了南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意（20220328001）。

2.方法

2.1.標(biāo)本采集和準(zhǔn)備 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，按照常規(guī)方法，運(yùn)用含0.3 ml 109 mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝管采集2 管全血，每管2.7 ml，均勻混合，1 管全血直接用于檢測(cè)TEG 參數(shù)；另1 管則放在低速離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)BY-4000A）上，1 500×g離心15 min后，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）以及D-二聚體（DD），并且在2 h 內(nèi)完成所有檢測(cè)。

2.2.TEG 檢測(cè) 根據(jù)《WS/T 402-2012 臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》中的規(guī)定方法，再與試劑和儀器說明書相結(jié)合，每天進(jìn)行質(zhì)量控制和維護(hù)保養(yǎng)。在行TEG 檢測(cè)時(shí)，選擇CFMS LEPU-8800 血栓彈力圖儀（北京樂普診斷科技股份有限公司），采用配套試劑，在操作時(shí)嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。TEG測(cè)定參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血細(xì)胞凝集成塊時(shí)間（K）、血細(xì)胞凝集成塊速率（α 角）、凝血塊的最大強(qiáng)度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）。

2.3.凝血功能檢測(cè) 選擇日本Sysmex公司的CS5100血凝儀，采用配套試劑，對(duì)常規(guī)凝血纖溶指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括PT、APTT、FIB、TT 以及DD，其中PT 的參考范圍為11～14 s，APTT 為25～37 s，F(xiàn)IB 為2～4 g/L，TT 為12～16 s，DD 為0～0.55 mg/L。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，根據(jù)95%置信區(qū)間能夠明確TEG各個(gè)參數(shù)的參考區(qū)間。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同性別的凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較（表1）

表1 160例不同性別健康人群的凝血功能指標(biāo)對(duì)比

不同性別的TT、DD、INR、FIB、APTT 以及PT 之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.健康志愿者TEG正常值范圍與廠家參考值對(duì)比（表2）

表2 160例健康志愿者TEG正常值范圍與廠家參考值范圍對(duì)比

通過比較發(fā)現(xiàn)，至少有一項(xiàng)結(jié)果在廠家參考值范圍之外的志愿者共88例，占55.00%（88/160）。其中，R 異常例數(shù)占6.25%（10/160），K 異常例數(shù)占36.88%（59/160），α 角異常例數(shù)占49.38%（79/160），MA異常例數(shù)占6.88%（11/160）。

3.不同性別健康志愿者的TEG參數(shù)對(duì)比

本研究發(fā)現(xiàn)，男性的K 值顯著高于女性，α 角和CI 值顯著低于女性，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。還建立了女性和男性的TEG正常參考范圍，見表4。

表3 160例不同性別健康人群的TEG參數(shù)對(duì)比

4.凝血指標(biāo)與TEG之間的相關(guān)性

經(jīng)相關(guān)性分析，R 值與APTT 呈正相關(guān)（r=0.26，P＜0.01），K 與FIB 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.28，P＜0.01），與TT 呈正相關(guān)（r=0.26，P＜0.01），α 角與TT 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.25，P＜0.01），α角、MA 和CI 與FIB 呈正相關(guān)（r=0.24，P＜0.01；r=0.49，P＜0.01；r=0.25，P＜0.01），CI 與TT 和APTT 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.19，P=0.02；r=-0.19，P=0.02），見表5。

表5 160例健康人群TEG與凝血四項(xiàng)之間的相關(guān)性

討論

TEG 作為一種全血檢測(cè)方法，可以將患者體內(nèi)的凝血全貌真實(shí)反映出來，通過對(duì)3 個(gè)階段即凝血啟動(dòng)、生成血凝塊、降解血塊進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，有助于對(duì)體內(nèi)細(xì)胞組分（紅細(xì)胞、血小板）和血漿成分（纖維蛋白、凝血因子）的凝血情況進(jìn)行綜合了解［14-15］。TEG 作為一項(xiàng)比較成熟的檢測(cè)技術(shù)，不僅可以應(yīng)用于輸血科、肝臟外科、骨科、創(chuàng)傷外科、心臟大血管外科、血管外科以及神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)科室［16-22］，還在臨床多個(gè)領(lǐng)域具有一定的應(yīng)用價(jià)值，比如評(píng)估妊娠期凝血功能［23］；個(gè)體化抗血小板治療窗，降低出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)成分輸血輸注，評(píng)估圍手術(shù)期出血或凝血風(fēng)險(xiǎn)等。相比較傳統(tǒng)凝血檢測(cè)項(xiàng)目而言，TEG 可以監(jiān)測(cè)疾病高凝狀態(tài)，并且與FIB相比，TEG參數(shù)中的K值能夠?qū)πg(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。但是因?yàn)門EG 正常參考值范圍存在地域、種族等差異，所以臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案和試劑廠家建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室建立符合人群特點(diǎn)的TEG參考范圍。

本次研究選擇南陽(yáng)健康成年人為志愿者，獲得TEG 參考范圍與廠家提供存在一定差異，并且研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的TEG 參數(shù)在K、α 角以及CI 值中存在一定差異，以女性凝血功能較男性強(qiáng)為主要表現(xiàn)，這一結(jié)果與Lowe 等［24］研究報(bào)道基本一致。多種疾病的發(fā)生存在性別差異性，然而，若僅僅通過常規(guī)凝血四項(xiàng)則無法發(fā)現(xiàn)不同性別的凝血狀態(tài)差異，但TEG則能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)性別之間的差異。因此，相比于傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)，TEG 能夠更全面及時(shí)地反映患者的凝血狀態(tài)。此外，若采用廠家提供的正常值參考范圍，在160 例健康體檢者中，有55.00%（88/160）的受檢者至少有一項(xiàng)參數(shù)超出廠家提供的正常范圍，其中茍?zhí)鹛鸬龋?5］選取的165 例健康藏族成人中，32.1%的人有一項(xiàng)參數(shù)不在廠家提供的正常范圍，提示建立本地區(qū)TEG 的參考范圍尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，不僅健康人群的參考范圍呈現(xiàn)出區(qū)域性的特點(diǎn)，兒童、孕婦等其他特殊人群，其TEG參考范圍也具有一定的特殊性，不能采用一般健康人群的參考范圍，要建立新的參考范圍［26-27］。黃珣鋇等［28］在研究中納入153 名成人體檢健康者為研究對(duì)象，運(yùn)用r-TEG 方法對(duì)各參數(shù)的正常參考值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，至少一項(xiàng)參數(shù)超出廠家提供正常范圍者占9.2%，說明實(shí)驗(yàn)室有必要建立符合本地區(qū)人群特點(diǎn)的r-TEG正常參考范圍，這一結(jié)果與本次研究結(jié)果一致。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)不同性別間的K、α 角和CI 存在明顯不同（均P＜0.05），與劉真真等［29］研究部分一致，其中不同性別中R和MA參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩者研究出現(xiàn)這種差異有可能為兩地區(qū)間人群差異導(dǎo)致。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)R值與APTT呈正相關(guān)，K與FIB呈負(fù)相關(guān)、與TT 呈正相關(guān)，α 角與TT 呈負(fù)相關(guān)，α 角、MA 和CI與FIB 呈正相關(guān)，CI 與TT、APTT 呈負(fù)相關(guān)，需要注意的是，盡管兩種檢測(cè)方法之間存在相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)均不大，這就提示臨床醫(yī)師也要認(rèn)清兩者之間的價(jià)值，合理組合應(yīng)用更利于評(píng)估患者的凝血狀態(tài)［30-33］。

本研究也有一些不足之處，首先，男性人數(shù)較多，若能控制男女比例或許能產(chǎn)生更好的臨床意義；再者，本研究是單中心研究，納入組的健康人群雖然滿足了參考區(qū)間設(shè)置的規(guī)范，但若能增加本地區(qū)其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)，進(jìn)行多中心、更大樣本的研究，則參考區(qū)間的適用范圍更為客觀有效；另外，本研究沒有納入Ly30 的參考范圍，如能納入會(huì)使結(jié)果更完善。綜上所述，南水北調(diào)水源區(qū)健康人群TEG 參考區(qū)間與廠家提供的參考范圍存在區(qū)別，很有必要建立本地區(qū)TEG的參考范圍，但是TEG無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的凝血四項(xiàng)檢測(cè)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明許詞、閆彬：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究；許詞：起草文章；閆彬：文章修改與審閱，并提供研究經(jīng)費(fèi)；楊訊、任東方：收集標(biāo)本，采集數(shù)據(jù)，分析及解釋數(shù)據(jù)；賈彥巍：統(tǒng)計(jì)分析，解釋數(shù)據(jù)