經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療腰椎融合術后癥狀性相鄰節(jié)段退變的療效

李修智 李玉偉

1鄭州大學醫(yī)學院，鄭州 450052；2漯河市中心醫(yī)院骨科，漯河 462000

腰椎后路減壓、椎弓根釘內固定融合術現(xiàn)已廣泛應用于治療腰椎退行性疾病、畸形、腰椎滑脫等［1-2］，堅強內固定加上360°融合被認為是治療腰椎退變性疾病的金標準［3］，但融合手術改變了腰椎正常的生物力學，隨著融合手術越來越多，因相鄰節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）需再次手術的病例逐年增多［4-6］。文獻報道ASD 的發(fā)生率高達30%，其中有癥狀、需要再次手術治療的ASD 占2%～18%［4-6］。目前，腰椎融合術后ASD導致的癥狀性病變再手術方式［7］，一是取出內固定行相鄰節(jié)段的內固定融合術，二是延長內固定、行相鄰節(jié)段的內固定融合術，三是行通道下或小切口的椎板開窗、椎間盤切除術。腰椎融合術后相鄰節(jié)段再手術時，如果采用開放手術，由于瘢痕及內固定器材的影響，手術難度增大，手術風險也明顯高于初次手術。目前，椎間孔鏡下腰椎間盤切除減壓手術已經得到廣泛的應用［8］，存在微創(chuàng)、徹底減壓等優(yōu)勢。本研究對腰椎融合術后相鄰節(jié)段再突出患者采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）或通道下椎板開窗髓核摘除術治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.納入與排除標準

（1）納入標準：①腰椎融合術后因ASD出現(xiàn)的椎間盤突出，出現(xiàn)單側下肢根性癥狀；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，經非手術治療超過3 個月無效，患者均有明顯單側下肢疼痛或間歇性跛行；③影像學（MRI/CT）顯示腰椎融合的相鄰節(jié)段椎間盤突出，突出位于椎間盤中央偏一側，或椎間孔處突出。（2）排除標準：①相鄰再突出節(jié)段存在椎體間動態(tài)不穩(wěn)定；②存在雙側神經根癥狀和/或體征；③原來固定節(jié)段未融合或內固定松動；④影像學（MRI/CT）顯示椎間盤存在嚴重鈣化，或椎體后緣有巨大骨贅的骨性椎管狹窄。

2.一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月期間漯河市中心醫(yī)院收治的腰椎融合術后ASD所致的腰椎間盤突出癥患者的資料。共37 例患者符合標準納入研究，癥狀表現(xiàn)為腰痛伴一側肢體放射痛或/和麻木。所有病例均行腰椎正側位片、腰椎過伸過屈側位片及MRI檢查確診，影像學顯示ASD的椎間盤向椎管內偏一側突出或脫出，硬膜囊及同側神經根受壓。根據(jù)治療術式的不同分組，采用PTED治療的為孔鏡組（18 例），采用通道下椎板間開窗髓核摘除術的為開窗組（19例），兩組患者術前一般資料見表1。

表1 兩組腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料

本 研 究 獲 得 醫(yī) 院 倫 理 委 員 會 批 準（LH-KY-2019-003-117），所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

3.手術方法

孔鏡組：局部麻醉、側臥位。脊柱后正中線旁開10～13 cm，確認下斜的入針點后，以1%利多卡因10～20 ml 逐層局部浸潤麻醉，22 號穿刺針進入，直到病變間隙（融合的相鄰節(jié)段）的上關節(jié)突肩部，應用C 臂機正側位透視位置正確，然后使用導絲置換穿刺針，擴張器逐級擴大軟組織，應用環(huán)鋸逐級磨除上關節(jié)突的部分骨質（邊操作邊詢問患者有無神經根性疼痛），擴大椎間孔后將7.5 mm的工作套管置入椎間孔，置入椎間孔鏡。在鏡下使用髓核鉗摘除突出、脫出的椎間盤組織，觀察神經根減壓充分并在無水壓狀態(tài)下存在波動后結束。開窗組：硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位。棘突旁入路，通過多裂肌插入定位導針，C 型臂X 線機透視確定病變節(jié)段椎間隙后，切口3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，由小到大依次植入擴張?zhí)坠?，在病變的椎板間隙行椎板間開窗，顯露硬脊膜和神經根，保護并剝離開神經根后，切除突出的椎間盤，擴大神經根管，止血、沖洗、放置引流管，逐層縫合。術后48 h拔出負壓引流管。

4.療效評價

統(tǒng)計兩組的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、術中透視次數(shù)。臨床療效采用日本矯形外科協(xié)會下腰痛29 分法標準（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分評定，JOA 評分最高為29 分、最低0 分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯，患肢疼痛的改善情況采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評價，于術前、術后3 個月及末次隨訪進行評分。術后1年復查腰椎MRI及X線片，觀察脊柱穩(wěn)定性情況、腰椎間盤突出有無復發(fā)。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.手術結果

兩組患者均順利完成手術，兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、術中透視次數(shù)見表2，兩組間手術時間對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術中出血量、住院天數(shù)、術中透視次數(shù)對比差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在術中出血量、住院天數(shù)方面，開窗組高于孔鏡組，但在透視次數(shù)方面孔鏡組高于開窗組。

表2 兩組腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)及術中透視次數(shù)比較（）

表2 兩組腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)及術中透視次數(shù)比較（）

注：孔鏡組采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，開窗組采用通道下椎板間開窗髓核摘除術治療

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2.并發(fā)癥

開窗組出現(xiàn)2 例腦脊液漏，孔鏡組未出現(xiàn)腦脊液病例，兩組均未出現(xiàn)感染及神經根損傷病例。末次隨訪時，術后X線片檢查兩組均未見脊柱失穩(wěn)。

3.臨床療效

納入患者均獲得隨訪，隨訪12～23個月，平均16.12個月，兩組均未出現(xiàn)椎間盤突出復發(fā)。術前、術后3 個月以及末次隨訪時，兩組間JOA、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤突出癥患者不同時間的JOA評分、VAS評分比較（分，）

表3 兩組腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤突出癥患者不同時間的JOA評分、VAS評分比較（分，）

注：孔鏡組采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，開窗組采用通道下椎板間開窗髓核摘除術治療。JOA 為日本矯形外科協(xié)會下腰痛評分法，VAS為視覺模擬量表

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討論

1.治療ASD的手術方式選擇

對有癥狀的腰椎融合術后ASD，手術方式有多種，主要為減壓內固定融合術。對不存在動態(tài)性不穩(wěn)的ASD，單純減壓手術即可解除癥狀，具有手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。目前，治療ASD 非融合的術式多為開放的椎板間開窗減壓術，因初次手術后瘢痕黏連使開放手術難度增大，出現(xiàn)硬膜囊和神經損傷的風險明顯增加，因原來內固定的影響，使手術時間、手術難度均增大。相鄰節(jié)段椎間盤突出多偏于一側，椎管狹窄偏重于側隱窩和椎間孔，PTED 可避開手術瘢痕區(qū)域，從椎間孔進入，在行椎間孔成形時不受內固定的遮擋，原有的內固定釘棒系統(tǒng)不影響行PTED。本研究中，孔鏡組沒有出現(xiàn)硬脊膜、神經損傷和其他手術并發(fā)癥，而開窗組出現(xiàn)硬脊膜損傷2例。術后1年隨訪，兩組均未出現(xiàn)椎間盤突出復發(fā)。PTED 只需磨除上關節(jié)突肩部的部分骨質，然后擴大椎間孔及側隱窩，切除再突出的椎間盤，對脊柱穩(wěn)定性影響小。通道下椎板間開窗髓核摘除術只剝離單側椎板，在通道下行椎板間小開窗顯露，對脊柱穩(wěn)定性干擾小。

2.PTED治療ASD的優(yōu)缺點

近年來，隨著椎間孔鏡設備的完善、技術的成熟，PTED在治療腰椎融合術后相鄰節(jié)段再突出方面得到應用［9-14］。本研究結果顯示，孔鏡組的臨床療效與開窗組近似，但出血量、住院天數(shù)方面優(yōu)于開窗組。PTED 治療腰椎融合術后相鄰節(jié)段再突出的優(yōu)點［14-17］：⑴麻醉方法為局麻，避免了全麻的風險和全麻下?lián)p傷神經根時無反應的缺點，而硬膜外麻醉由于椎管內瘢痕存在麻醉不佳的可能性；⑵術中能夠隨時與患者溝通，術中一旦接觸到神經根，患者會立即通知術者，而且可以術中進行直腿抬高測試，即刻驗證減壓效果；⑶PTED 為側后方入路，避開了首次手術的后正中瘢痕；⑷只需磨除少量上關節(jié)突肩部，不破壞脊柱后方結構，對脊柱穩(wěn)定性影響?。?8-20］；⑸PTED 能夠直接摘除來自神經根腹側的間盤組織。但PTED 亦存在缺點：⑴PTED 技術存在1 次穿刺只能減壓一側神經根的缺點，對雙側癥狀及多個神經根減壓時，需要多次穿刺置管；⑵擴大椎間孔時，如操作不當，亦存在損傷硬脊膜、神經根的風險；⑶對靶向定位的要求更為準確，導致術中透視次數(shù)增多，患者和醫(yī)生接受的射線量增加；⑷仍然存在再復發(fā)的可能性［21］；⑸不能用于存在椎間不穩(wěn)或滑脫的患者，對存在椎間動態(tài)不穩(wěn)定的患者，仍需要行融合內固定術。

3.本研究的不足

本研究作為回顧性研究，病例數(shù)較少、隨訪時間短，缺乏隨機對照研究，所得結論有一定局限性；遠期的復發(fā)率、遠期相鄰節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率有待進一步觀察和大樣本研究。

綜上所述，治療腰椎融合術后相鄰節(jié)段再突出，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、術后康復快、對脊柱生物力學影響小等優(yōu)點，并且能夠取得和開窗減壓一樣的臨床療效。

作者貢獻聲明李修智：實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；李玉偉：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻