調(diào)神健脾法治療糖尿病性胃腸病臨床觀察

夏金兵 劉 妍 王煥英 吳華清

糖尿病性胃腸病是糖尿病常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)并發(fā)癥。糖尿病胃輕癱主要表現(xiàn)為餐后飽脹感、惡心嘔吐、噯氣、厭食等消化不良癥狀。糖尿病性腸病主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性、間歇性水樣腹瀉,一日可達(dá)數(shù)次或數(shù)十次,有些患者腹瀉和便秘交替出現(xiàn),甚至出現(xiàn)頑固性便秘。部分患者伴有周?chē)窠?jīng)病變和其他自主神經(jīng)病變癥狀,如肌力減弱、感覺(jué)麻木、腱反射減弱或消失,直立性低血壓、出汗異常、瞳孔反應(yīng)異常等。筆者通過(guò)調(diào)神健脾法在臨床中治療糖尿病性胃腸病,檢測(cè)患者胃腸激素水平,探索治療糖尿病性胃腸病的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2021年6月—2022年6月在壽光市人民醫(yī)院和壽光市中醫(yī)醫(yī)院就診的糖尿病性胃腸病患者90例,按就診先后隨機(jī)分為空白組、對(duì)照組和治療組,每組30例。空白組:男性16例,女性14例;平均年齡(46.50±11.55)歲;平均病程(9.47±4.56)。對(duì)照組:男性15例,女性15例;平均年齡(46.50±10.71)歲;平均病程(10.07±3.56)年。治療組:男性16例,女性14例;平均年齡(46.03±10.94)歲;平均病程(9.43±3.54)年。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),均衡可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]：①糖尿病病史大于5年且胃腸道癥狀出現(xiàn)時(shí)間晚于糖尿病診斷時(shí)間;②胃脘部痞塞、脹滿或脹痛不適,反復(fù)發(fā)作,早飽、噯氣,嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部灼熱、納差、營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕,血糖控制障礙;③發(fā)作性腹瀉,每日3次以上,便質(zhì)稀溏或呈水樣便,間歇期排便正常,或與便秘交替出現(xiàn),癥狀持續(xù)1 d以上,大便常規(guī)檢查正常,致病菌培養(yǎng)陰性;④B超、胃鏡或消化道鋇餐檢查,排除消化道潰瘍、腫瘤、梗阻及肝、膽、胰等器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);符合糖尿病胃腸病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲;知情同意此研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠婦女或準(zhǔn)備懷孕者;胃潰瘍、十二指腸潰瘍或有胃腸道器質(zhì)性病變;2周內(nèi)服用促胃腸動(dòng)力藥及相關(guān)藥物;感染性及全身性疾病、重度、惡性腫瘤等引起的腹瀉。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過(guò)程中血糖控制欠穩(wěn),需專(zhuān)科治療;對(duì)針灸治療不耐受,中途退出;治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 治療方法基礎(chǔ)治療:3組患者皆接受基礎(chǔ)治療,即規(guī)律運(yùn)動(dòng)、科學(xué)合理飲食等生活方式干預(yù)。根據(jù)患者血糖水平,合理制定個(gè)性化血糖管理方案。

1.6.1 空白組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,口服多潘立酮片[華東醫(yī)藥(西安)有限公司,批號(hào):W210325,10 mg/片]10 mg/次,每日3次,定期監(jiān)測(cè)血糖,記錄患者胃腸道癥狀變化。

1.6.2 對(duì)照組基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,予普通針刺治療,具體參考《針灸學(xué)》[2],選穴中脘、雙側(cè)足三里、天樞、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交,采用中研太和一次性使用無(wú)菌消毒針灸針,規(guī)格0.30 mm×50 mm管針,刺入深度0.5～1寸,予平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.6.3 治療組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,以調(diào)神健脾法為治療原則,施以針刺調(diào)神,手法輕柔,刺激量以患者耐受為度,盡量避免皮下出血,灸法旨在健脾,輔以中藥化濕和胃、理氣安神、活血養(yǎng)心,以達(dá)調(diào)和腸胃、平定五臟之效。①針刺選穴:肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、百會(huì)、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、太白、沖陽(yáng),采用中研太和一次性使用無(wú)菌消毒針灸針,規(guī)格0.30 mm×50 mm管針,運(yùn)用針管將針敲入穴位的進(jìn)針?lè)绞?刺入深度0.5～1寸,平補(bǔ)平瀉,留針30 min,每日1次。②隔物灸法:取神闕穴,其上用1個(gè)直徑6 cm、高3 cm的面粉制治療圈,藥物采用調(diào)神健脾方(法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、酸棗仁、丹參、雞內(nèi)金各10 g)研末作為底物,將其倒進(jìn)治療圈內(nèi)并撫平,其上放置數(shù)個(gè)底面直徑2 cm、高3 cm的圓錐形艾炷,艾炷用量15壯,隔日1次,10 d為1個(gè)療程,4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。③放血:觀察患者雙下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰處脈絡(luò)瘀阻情況,若有鮮紅色淺表血絡(luò),使用一次性采血針疾刺,使其微出血,以碘酊棉球消毒。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],將上腹脹痛、飽脹感、嘈雜、噯氣吞酸、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等作為療效評(píng)價(jià)依據(jù),分為無(wú)、輕、中、重度4個(gè)等級(jí),分別記為0、2、4、6分。腦腸肽檢測(cè):治療前后各采集血液,離心后收集上清液,放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素、胃泌素。

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],療效評(píng)價(jià)共分為4級(jí)。臨床治愈:主要癥狀、體征呈陰性,癥狀積分改善率>90%;顯效:癥狀、體征改善明顯,癥狀積分改善率≥70%,且<90%;有效:癥狀、體征有所緩解,癥狀積分改善率≥30%,且<70%;無(wú)效:癥狀、體征基本不能改善或者是加重,癥狀積分改善率<30%。臨床治愈率+顯效率有效率=總有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn),對(duì)治療前后重復(fù)測(cè)量的正態(tài)分布計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析,非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組治療后分別與空白組總有效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)照組與治療組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組患者有效率比較 (例,%)

2.2 癥狀積分 胃泌素 胃動(dòng)素治療后空白組、對(duì)照組、治療組癥狀積分與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),治療后對(duì)照組、治療組分別與空白組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),對(duì)照組與治療組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

空白組治療前后胃泌素比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組、治療組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后對(duì)照組與空白組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組與空白組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

空白組治療前后胃動(dòng)素比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組、治療組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后空白組、對(duì)照組、治療組之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后癥狀積分 胃泌素 胃動(dòng)素比較 (例,

3 討論

糖尿病性胃腸病是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,主要可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱和糖尿病腸病。主要包括糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、食管綜合征以及糖尿病合并腹瀉[4]。糖尿病性胃腸病發(fā)病機(jī)制主要有高糖導(dǎo)致胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)微環(huán)境變化、短鏈脂肪酸缺乏、腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及Cajal間質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的損傷或功能減退,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸調(diào)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)的異常,自主神經(jīng)病變及腦腸軸中交感和副交感神經(jīng)節(jié)的軸突變性或神經(jīng)元數(shù)量減少等[5]。

胃腸主要受自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配。自主神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元胞體位于脊髓和低位腦干內(nèi),副交感神經(jīng)起自腦干的腦神經(jīng)核和脊髓骶段(S2～S4)側(cè)角的神經(jīng)元,節(jié)前纖維終止于消化道的壁內(nèi)神經(jīng)元,形成突觸后,發(fā)出節(jié)后纖維支配消化道的腺細(xì)胞、上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。其節(jié)后纖維主要釋放乙酰膽堿,激活M受體,收縮胃腸平滑肌、舒張括約肌、消化腺分泌。交感神經(jīng)節(jié)前纖維來(lái)自第5胸段至第2腰段脊髓側(cè)角,神經(jīng)節(jié)位于脊椎旁和椎前節(jié)內(nèi),節(jié)后纖維分布到胃、小腸、大腸。其節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素。交感神經(jīng)興奮可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)控主要有:①腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控;②椎前神經(jīng)節(jié),接受來(lái)自中樞和脊髓的信息對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)控;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。通過(guò)腦腸軸,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與胃腸道的相互影響、相互作用可分為經(jīng)神經(jīng)鏈如腸神經(jīng)系統(tǒng)、椎前神經(jīng)節(jié)、脊髓、腦干直接影響;通過(guò)下丘腦的精神、情緒調(diào)節(jié);刺激內(nèi)分泌相關(guān)遞質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)胃腸激素分泌。

糖尿病性胃腸病在中醫(yī)中無(wú)明確病名,但根據(jù)其主要癥狀,可分為“痞滿、便秘、嘔吐、泄瀉”等,糖尿病是本,胃腸病為標(biāo),病因多以長(zhǎng)期消渴病所致臟腑功能紊亂,脾胃失約而致小腸泌別清濁功能失調(diào),大腸津液不足,病程日久可遷延至肝腎。病機(jī)為脾胃虛弱,運(yùn)化失責(zé),氣機(jī)升降失調(diào),而致脘腹脹滿、甚或嘔吐,津液輸布失機(jī)可致泄瀉或便秘。在臨床中治療糖尿病性胃輕癱時(shí),大多以健脾為主,同時(shí)兼顧行氣、化濕、活血等[6]。呂仁和教授未直接提出過(guò)糖尿病胃輕癱,但他將糖尿病伴有胃脘脹滿,時(shí)有惡心,反胃,甚則嘔吐等表現(xiàn),歸屬于消渴病胃痹,此與糖尿病胃輕癱臨床表現(xiàn)相似,病機(jī)多為胃氣受損,胃失和降。治以和胃降逆之平陳湯(蒼術(shù)、陳皮、半夏、厚樸、茯苓、甘草)[7]。姜喆認(rèn)為糖尿病胃輕癱以脾胃虛弱不足為本,血瘀、濕困、食積、氣滯為標(biāo),其中瘀血和虛證具有普遍性。治療上要點(diǎn)在于通過(guò)補(bǔ)益脾胃,并以對(duì)相關(guān)臟腑組織的調(diào)固和病理產(chǎn)物的清除而使運(yùn)化得健、升降得行[8]。糖尿病胃輕癱雖然以脾胃虛弱、中焦氣機(jī)阻滯為病機(jī)關(guān)鍵,但消渴病日久入絡(luò),胃絡(luò)瘀阻亦為常見(jiàn),因此若瘀血偏重者,可加用川芎、丹參或失笑散以增強(qiáng)活血化瘀力度,使得氣血通暢,瘀血諸癥得消。魏子孝教授在治療時(shí)多根據(jù)患者主要癥狀辨證施治,通過(guò)脹滿分寒熱,泄瀉分輕重,惡心辨虛實(shí),便秘分燥結(jié)、黏滯、無(wú)力以對(duì)癥用藥[9]。郭倩等[10]認(rèn)為以疏肝健脾和胃法調(diào)節(jié)腦腸肽可顯著緩解肝郁脾虛型糖尿病性胃輕癱患者癥狀,改善胃動(dòng)力,證明腦腸軸是糖尿病胃輕癱主要發(fā)病機(jī)制。有學(xué)者在中醫(yī)整體觀下思考認(rèn)為“腦”“脾胃”聯(lián)系密切,通過(guò)分析其癥狀如腦感減退致納差,納差致不寐;腦髓受損致納差,納差致運(yùn)動(dòng)失司等,總結(jié)治療要點(diǎn):足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為連接腦與脾胃的重要橋梁;腎精化生腦髓,可通過(guò)其相表里的膀胱經(jīng)與腦相連;腦為元神之府,受先天之精和后天之精的供養(yǎng);調(diào)神養(yǎng)胃,安和五臟[11]。

中國(guó)古代關(guān)于“神”的概念,最早成形于先秦時(shí)期,屬于古代唯物主義哲學(xué)范疇。中醫(yī)中的“神”, 可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,泛指人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn),是對(duì)人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)以及臟腑、氣血、津液活動(dòng)等的概括。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。腸胃是神化生的必備條件。如《素問(wèn)·痹論》曰:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡,飲食自倍,腸胃乃傷”。神衰易致胃腸發(fā)病?！端貑?wèn)·本病論》曰:“飲食飽甚,汗出于胃,醉飽行房,汗出于脾,因而三虛,脾神失守,脾為諫議之官,智周出焉,神既失守,神光失位而不聚也”。認(rèn)為脾胃受損可致神失守,進(jìn)而致病?！端貑?wèn)·寶命全形論》中云:“故針有懸布天下者五,黔首共余食,莫知之也。一曰治神,二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真,四曰制砭石小大,五曰知腑臟血?dú)庵\,凡刺之真,必先治神”。認(rèn)為針刺治病應(yīng)以調(diào)神為先。調(diào)神之法,應(yīng)以辨榮衛(wèi)血?dú)馐⑺?、形體肥瘦為要,《八正神明論》中強(qiáng)調(diào)氣血是形成神的必備因素。氣血平,五臟安,則神可定,有抵御外邪之力,使邪氣不能侵入經(jīng)絡(luò)。

故立足于中醫(yī)理論,提出調(diào)神健脾之法,以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ),分明臟腑榮衛(wèi)血?dú)庵⑺?以針刺十二官之源、背俞穴、五輸穴以調(diào)神,據(jù)神之有余不足施以補(bǔ)瀉,以中藥和胃化濕健脾,“五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣”,調(diào)和脾胃為養(yǎng)五臟之先。調(diào)胃健脾可有效改善糖尿病性胃腸病患者的臨床癥狀,提高臨床療效,認(rèn)為調(diào)胃健脾法的作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素水平,從而刺激胃腸運(yùn)動(dòng),提高胃動(dòng)力,促進(jìn)胃排空,改善胃腸功能障礙。