甘愛萍教授治療慢性非萎縮性胃炎的首診用藥規(guī)律探討

楊 萍 陳宏慈

慢性非萎縮性胃炎(CNAG)是指不伴有胃黏膜腺體萎縮,常以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可伴有膽汁反流和糜爛的慢性胃炎[1],是臨床常見病之一,部分患者可無明顯自覺癥狀,有癥狀者也多無特異性表現(xiàn),常以胃痛、早飽、燒心、反酸等癥狀表現(xiàn)為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要與幽門螺桿菌(Hp)感染、藥物、飲食和環(huán)境、自身免疫、情緒障礙等相關(guān)[2],治療主要以藥物根除Hp、抗酸或抑酸、促胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等,但西藥治療的不良反應(yīng)較多并且目前發(fā)現(xiàn)Hp對(duì)多種抗生素的耐藥性逐漸上升,根除率逐漸下降[3],中醫(yī)學(xué)并無“胃炎”說法,但根據(jù)患者癥狀表現(xiàn),可歸屬于“胃脘痛、胃痞、嘈雜”等范疇。慢性胃炎作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種,在治療時(shí)常因人制宜,根據(jù)每位患者的四診信息辨證論治,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,諸多研究表明中醫(yī)藥在根除Hp、提高機(jī)體免疫力、改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面具有極大優(yōu)勢(shì)。

甘愛萍教授為湖北省知名中醫(yī),全國(guó)第五、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國(guó)家中醫(yī)藥管理局甘愛萍名醫(yī)工作室指導(dǎo)老師,在脾胃病的中醫(yī)診治上具有豐富的經(jīng)驗(yàn),臨床療效顯著[4-6]。筆者有幸在甘教授門診跟診學(xué)習(xí),收獲滿滿,希望通過古今醫(yī)案云平臺(tái)數(shù)據(jù)挖掘功能探析甘教授診治CNAG患者的用藥規(guī)律及治療思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源2020年7月—2022年7月就診于湖北省中醫(yī)院甘愛萍教授門診的175例CNAG患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[1],以患者的臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù),以胃鏡和胃黏膜組織病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)胃鏡或病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合CNAG的診斷標(biāo)準(zhǔn);處方記錄完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他重大疾病如惡性腫瘤、重癥肌無力等。

1.5 資料處理參照《中華人民共和國(guó)藥典》[7],對(duì)藥物名稱規(guī)范化,如“二冬”規(guī)范為“麥冬、天冬”,“二花”規(guī)范為“金銀花”等。嚴(yán)格按照古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)導(dǎo)入格式要求將患者臨床資料錄入到Excel工作表中建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6 數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化及數(shù)據(jù)挖掘?qū)xcel工作表中數(shù)據(jù)批量導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)“我的數(shù)據(jù)庫(kù)中”并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化,將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入分析池中并進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析,包括藥物頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、功效、關(guān)聯(lián)、聚類等。

2 結(jié)果

2.1 治療CNAG單味用藥頻次分析結(jié)果顯示,在治療CNAG 175例患者中,甘教授所用中藥共198味,其中單味用藥頻次最高的是茯苓117次,其次為蒲公英、浙貝母、砂仁、百合、佛手、白及、石斛、炒白術(shù)、玉竹等。見表1。

表1 治療CNAG高頻單味中藥頻次分析

2.2 治療CNAG中藥屬性分析通過古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)198味中藥進(jìn)行屬性(四氣、五味、歸經(jīng)和功效)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示,四氣以寒、微寒、溫、平為主;五味以甘、苦、辛為主;歸經(jīng)共涉及12經(jīng),其中以肺、脾、胃、心、肝、腎經(jīng)為主,功效以清熱解毒類最多,其次為疏肝理氣、益胃生津、燥濕化痰、寧心安神等。見圖1、圖2,表2。

圖1 治療CNAG的四氣統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

圖2 治療CNAG的五味統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

表2 治療CNAG的中藥歸經(jīng)及功效統(tǒng)計(jì)分析

2.3 藥物關(guān)聯(lián)分析藥物關(guān)聯(lián)分析用于挖掘甘教授常用藥對(duì)規(guī)律,設(shè)置置信度≥0.7,支持度≥0.3,統(tǒng)計(jì)出8條關(guān)聯(lián)規(guī)則,按照置信度降序排列,最高的組合是炒白術(shù)-茯苓,其次為百合-蒲公英,按照提升度降序排列,最高的組合為砂仁-百合,其次是百合-砂仁,炒白術(shù)-茯苓,置信度和支持度最高的組均為炒白術(shù)-茯苓。見表3、表4。

表3 治療CNAG按置信度降序排列關(guān)聯(lián)規(guī)則表

表4 治療CNAG按提升度降序關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.4 藥物聚類分析將甘教授治療CNAG患者用藥頻次前10的中藥進(jìn)行聚類分析,設(shè)置距離類型為歐氏距離,聚類方法為最長(zhǎng)距離法,得到3個(gè)聚類方。①白及、茯苓、炒白術(shù);②佛手、浙貝母;③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。見圖3。

圖3 治療CNAG高頻中藥聚類分析圖

3 討論

3.1 根據(jù)藥物四氣 五味 功效分析結(jié)果推斷臨床CNAG患者的主要證型根據(jù)四氣統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn),四氣以寒、微寒為主,其次為溫。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“熱者寒之”理論大致推斷出CNAG患者邪氣以“熱”為主,臨床癥狀如口苦、燒心、失眠等可為佐證。溫性藥物使用頻率也較高,初步推斷致病還存在“陰邪”,臨床癥狀如脘腹痞滿、手足不溫等可為佐證。藥物功效以清熱解毒類藥使用頻率最高,其次是疏肝理氣、益胃生津、燥濕化痰類,可推斷出致病因素以濕熱為主,同時(shí)兼有氣滯和陰虧。脾主運(yùn)化水濕,脾胃受損,運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停,濕性重濁黏滯,易阻滯氣機(jī),氣郁久而化火,胃為陽(yáng)明燥土,濕邪又易化熱化燥,故形成脾胃濕熱證;脾胃居中央與肝關(guān)系密切,情志不舒,肝失疏泄,肝氣郁滯,橫逆犯胃,肝氣郁結(jié)日久化火耗傷胃津,甘教授認(rèn)為CNAG總屬于虛實(shí)夾雜之證,故臨床治療時(shí)常補(bǔ)瀉兼施,既清熱解毒、燥濕化痰、行氣疏肝,又益胃生津、補(bǔ)益脾氣。五味以甘味藥使用頻率最高,其次為苦味、辛味,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“甘,能補(bǔ)、能和、能緩”,甘味入中焦,可補(bǔ)益脾胃、扶助正氣、緩急止痛;“苦,能泄、能燥、能堅(jiān)”,有清熱瀉火、燥濕、存陰之效;“辛,能散、能行”,可行氣、行血,使中焦氣血調(diào)和。四氣五味相配使用又有甘寒養(yǎng)陰、甘溫益氣、辛開苦降、辛甘化陽(yáng)[7]之效,以恢復(fù)脾胃正常生理功能。因此綜合四氣、五味、功效分析,臨床CNAG患者的證候類型通常以脾胃濕熱證為主,同時(shí)兼有氣滯和胃陰不足,治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛瀉實(shí),在清熱燥濕理氣的同時(shí)給予健脾益胃,共達(dá)邪去正安之效。

3.2 根據(jù)藥物歸經(jīng)和高頻中藥分析甘教授用藥規(guī)則在175例CNAG患者中,藥物歸經(jīng)主要是肺,其次是脾、胃、心、肝、腎等。充分體現(xiàn)出甘教授以脾胃為治療中心的“五臟一體觀”學(xué)術(shù)思想,用藥注意和諧五臟[9]。

3.2.1 清熱燥濕 行氣解郁以治其標(biāo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HP感染是CNAG的主要病因,甘教授認(rèn)為其屬于“邪氣”范疇,常見于脾胃濕熱證、肝胃不和證,根據(jù)學(xué)術(shù)界公認(rèn)的胃癌發(fā)展級(jí)聯(lián)學(xué)說[10]：“正常胃黏膜→慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”,可知CNAG是整個(gè)過程的開端,且Hp作為一類致癌物質(zhì),會(huì)加重胃黏膜的炎癥及組織損傷[11],所以甘教授在治療CNAG患者時(shí)注重祛除致病邪氣,臨床常用蒲公英、浙貝母、枳實(shí)、白花蛇舌草、半枝蓮等藥抑制或殺滅Hp,對(duì)于伴有胃黏膜糜爛的胃炎,甘教授常配白及,以增強(qiáng)胃黏膜屏障、促進(jìn)胃黏膜修復(fù),現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明蒲公英、白及、白花蛇舌草、半枝蓮等都具有抗腫瘤的作用,蒲公英、白及還有抗?jié)?、促進(jìn)局部血液循環(huán)、保護(hù)胃黏膜的作用,枳實(shí)具有殺菌作用,浙貝母有逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥、抗?jié)?、?zhèn)痛等作用[12-16]?，F(xiàn)代人社會(huì)壓力增大,情緒因素逐漸成為慢性胃炎的獨(dú)立性致病因素,肝主疏泄,喜條達(dá)惡抑郁,五行中木克土,無論是木旺乘土,還是土虛木乘,都會(huì)導(dǎo)致肝脾同病,甘教授秉承古訓(xùn)“補(bǔ)脾必以疏肝,疏肝即以補(bǔ)脾”,臨床上常用佛手、香櫞、郁金、枳實(shí)、玫瑰花、合歡花疏肝行氣解郁,其中佛手、香櫞溫而不燥,疏肝氣的同時(shí)不耗傷肝陰。臨床上甘教授在疏肝氣的同時(shí)用枳實(shí)、砂仁降胃氣,炒白術(shù)、茯苓健脾氣,浙貝母、杏仁宣肺氣,充分體現(xiàn)了甘教授“脾胃為本,調(diào)氣為先”的學(xué)術(shù)思想。

3.2.2 益胃生津 補(bǔ)脾寧心以治其本中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪之所湊,其氣必虛”,甘教授亦認(rèn)為“虛”是老年脾胃病發(fā)生的根本原因,常表現(xiàn)為氣陰兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“陽(yáng)明司天,其化以燥”,濕邪中阻易化熱化燥,耗氣傷津,導(dǎo)致胃氣陰兩傷,胃失濡養(yǎng),受納腐熟功能受損,氣血生化乏源,脾胃更為虛弱。故臨床常以茯苓、砂仁、炒白術(shù)健脾氣,玉竹、石斛、百合滋養(yǎng)肺胃腎陰,茯苓、百合、郁金、合歡花、茯神寧心安神。茯苓作為使用頻率最高的藥物,茯苓益心脾,安心神可以補(bǔ)益人體正氣,現(xiàn)代研究表明茯苓具有提高機(jī)體免疫力,改善大腦記憶和抗衰老等作用[17]?！侗静輩R言》云:“砂仁,溫中和氣之藥也,若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷”,濕阻滯中焦,氣機(jī)壅塞不通,用砂仁化濕行氣健脾。炒白術(shù),為脾臟補(bǔ)氣第一要藥,《本草求真》云:“脾虛不健,術(shù)能補(bǔ)之”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為炒白術(shù)具有提高機(jī)體免疫力、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。體內(nèi)津液的輸布主要依賴于肺脾胃三臟,當(dāng)胃津不足、脾失運(yùn)化、化生乏源,必導(dǎo)致肺中津液虧虛,肺輸布功能失常,亦會(huì)導(dǎo)致胃失濡養(yǎng),形成惡性循環(huán)。腎陰為元陰,全身陰液的根本,所以滋補(bǔ)胃陰的同時(shí)要兼顧肺腎之陰,甘教授常用玉竹滋養(yǎng)肺胃之陰、石斛滋養(yǎng)胃腎之陰、百合滋養(yǎng)心肺之陰。另甘教授認(rèn)為五臟六腑功能失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致失眠,而胃氣不和為常見,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安”[19],所以臨床上甘教授在驅(qū)除致病邪氣的同時(shí)注重健脾氣、益胃陰,以“和胃”達(dá)“臥安”,并配伍茯苓、茯神、郁金、合歡花、酸棗仁等共奏安心神之效,改善臨床上的睡眠問題。

3.3 根據(jù)藥物關(guān)聯(lián)和聚類分析結(jié)果探討甘教授用藥組合規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示共有8個(gè)藥對(duì)組合,同現(xiàn)頻率最高的是炒白術(shù)-茯苓。炒白術(shù)益氣健脾、燥濕利水;茯苓利水滲濕、健脾止瀉。炒白術(shù),甘溫,為補(bǔ)脾胃臟氣第一要藥;茯苓,甘淡滲濕,健脾運(yùn),兩者合用強(qiáng)健脾胃之氣,扶助正氣以助抗邪。提升度排名第一的是砂仁-百合。百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心安神;砂仁化濕行氣開胃,兩者一溫一寒、一行一養(yǎng),化濕不傷陰,清心不傷陽(yáng),兩藥配伍共達(dá)健脾化濕、清心益胃之效。3個(gè)聚類方分別為:①白及、茯苓、炒白術(shù),取四君子湯之意,補(bǔ)益脾胃又寧心安神;②佛手、浙貝母,浙貝母擅于降泄肺氣,佛手能疏肝脾氣,兩者合用條達(dá)全身氣機(jī);③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。石斛、玉竹、百合三者滋養(yǎng)肺胃腎陰,砂仁化濕行氣,蒲公英清肝胃之火,五藥合用正虛得補(bǔ)、邪氣可除,達(dá)邪去正復(fù)之功。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也”?！堆C論》曰:“脾氣上輸心肺,下達(dá)肝腎,外灌溉四旁,充溢肌肉”?？梢娖⑽刚５纳砉δ茉诰S持生命活動(dòng)中的重要作用,甘教授40多年的臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸形成了“以脾胃為中心的五臟一體觀”。本研究通過古今醫(yī)案云平臺(tái)數(shù)據(jù)挖掘功能對(duì)甘教授的175名CNAG患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié),希望可以通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)傳承及推廣名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和用藥規(guī)律,但臨床治病用藥并不是簡(jiǎn)單的核心藥物疊加,要根據(jù)不同的伴隨癥狀因人而異,四診合參,重在辨證,隨證立法、依法開方,所以也提醒廣大中醫(yī)學(xué)子及中醫(yī)臨床醫(yī)師在未來的工作學(xué)習(xí)中仍然要不斷向前輩們學(xué)習(xí),不斷總結(jié)和分析名老中醫(yī)的臨床診治經(jīng)驗(yàn),提高自身臨床水平,為中醫(yī)藥的傳承及推廣擔(dān)起一份責(zé)任。