焦點(diǎn)循環(huán)管理模式在急診留觀室護(hù)理交接班質(zhì)量中的應(yīng)用

辛 穎,韓玉萍,宋珊珊,李 娜,潘金金,祝 筠*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

隨著我國(guó)急診醫(yī)療系統(tǒng)的快速發(fā)展,急診就診人次大幅度增加,給急診系統(tǒng)帶來(lái)諸多挑戰(zhàn),如患者長(zhǎng)時(shí)間滯留、急診醫(yī)務(wù)人員短缺、信息化建設(shè)落后等,均嚴(yán)重制約著急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。急診留觀室主要是對(duì)急診患者進(jìn)行短時(shí)間觀察與診療的場(chǎng)所,是患者病情未明確時(shí)的最后一道保障,其收治的患者病情復(fù)雜多變,常伴有焦慮和疾病不確定感,護(hù)理難度更大,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率也更高[1-3]。而護(hù)理交接班作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分,是確?；颊咦o(hù)理延續(xù)性和安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也為護(hù)患溝通提供了良好的契機(jī)[4]。但有研究顯示,醫(yī)院內(nèi)工作負(fù)荷較重的科室(如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等),因患者病情復(fù)雜、交接班信息量大,護(hù)理交接班質(zhì)量仍存在一定不足[4]。焦點(diǎn)循環(huán)管理(FOCUS-PDCA)是PDCA循環(huán)的延伸和改進(jìn),更精細(xì)化地調(diào)查和分析了交接班程序中各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,能更有效地提升護(hù)理交接班質(zhì)量。目前,FOCUS-PDCA模式在國(guó)內(nèi)護(hù)理交接班中的應(yīng)用仍較少,僅有部分研究將其應(yīng)用于規(guī)范病房交接班,且證實(shí)該模式有效提高了交接班的規(guī)范性和效率。本研究將FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于急診留觀室護(hù)理交接班,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 濟(jì)南市某三甲醫(yī)院急診留觀室現(xiàn)有床位21張,配備急診護(hù)士30名,承擔(dān)急診留觀患者的護(hù)理工作。對(duì)2021年4月1日～6月30日急診留觀室實(shí)施常規(guī)交接班,期間共收治留觀患者1279例;對(duì)2021年8月1日～10月31日急診留觀室實(shí)施焦點(diǎn)循環(huán)管理模式,期間收治留觀患者1335例。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書,且層級(jí)為N1及以上,在本崗位工作>6個(gè)月者;②熟悉急診留觀護(hù)理交接班流程并能夠理解本研究目的和過(guò)程者;③自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前 實(shí)施常規(guī)交接班。交接班護(hù)士在護(hù)士站進(jìn)行晨會(huì)口頭交接班,根據(jù)自行整理的患者信息交代每位患者病情,之后交接雙方進(jìn)行床旁交接班。

1.2.2 干預(yù)后 實(shí)施FOCUS-PDCA模式。對(duì)發(fā)現(xiàn)(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、執(zhí)行(Act)9個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn),具體的內(nèi)容如下。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(F) 在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上,研究者對(duì)急診留觀室各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行非正式訪談,共提煉出護(hù)理交接班存在的10條問(wèn)題。交班條理不清晰;交班信息不一致、信息錯(cuò)誤;交班時(shí)遺漏信息;傳遞過(guò)期或不必要的信息;交班經(jīng)常被打斷;對(duì)交班感到壓力;護(hù)士之間對(duì)患者病情信息交流機(jī)會(huì)少;交班花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng);交班時(shí)護(hù)士注意力不集中;交班時(shí)護(hù)士與患者溝通欠缺?；谝陨?0項(xiàng)條目自編問(wèn)卷,每項(xiàng)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“完全沒(méi)有”到“總是如此”計(jì)分1～5分,得分越高表明存在問(wèn)題越突出。應(yīng)用問(wèn)卷星對(duì)急診留觀室30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,結(jié)果顯示,“交班花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)”得分最高,其次為“交班時(shí)護(hù)士與患者溝通欠缺”“傳遞過(guò)期或不必要的信息”“交接班經(jīng)常會(huì)被打斷”。因此,交班花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)為護(hù)士交接班發(fā)生的首要問(wèn)題,其他3項(xiàng)是交接班發(fā)生的主要問(wèn)題。

1.2.2.2 組織(O) 組建急診留觀室護(hù)理交接班質(zhì)量改善小組,小組成員共10人,包括3名急診科護(hù)士長(zhǎng)和7名急診留觀室護(hù)士,其中研究生2名,在讀研究生1名,本科7名。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行FOCUS-PDCA模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核,確保成員熟練掌握。小組以甘特圖制訂詳細(xì)的項(xiàng)目計(jì)劃推進(jìn)表并開(kāi)展工作。

1.2.2.3 澄清(C) 明確現(xiàn)狀,由于預(yù)調(diào)查具有一定主觀性,為明確當(dāng)前問(wèn)題現(xiàn)狀,對(duì)現(xiàn)行流程和規(guī)范進(jìn)行梳理,設(shè)計(jì)了急診留觀室交接班問(wèn)題查檢表。根據(jù)2021年4月1日～6月30日對(duì)護(hù)理交接班進(jìn)行查檢的資料,繪制出柏拉圖。根據(jù)80/20法則[5]得出急診留觀室交接班出現(xiàn)的主要問(wèn)題為交班時(shí)護(hù)士與患者溝通欠缺、交班時(shí)遺漏信息、傳遞過(guò)期或不必要的信息、交班經(jīng)常被打斷。交接班時(shí)間長(zhǎng)作為問(wèn)卷調(diào)查得出的首要問(wèn)題,與柏拉圖得出的主要問(wèn)題作為此次質(zhì)量改善的重點(diǎn)。

1.2.2.4 理解(U) 收集資料,進(jìn)行原因分析。小組成員召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,分別從人、料、法、環(huán)、管等方面進(jìn)行問(wèn)題原因分析,并繪制魚骨圖,選擇重復(fù)出現(xiàn)的原因?yàn)橹饕?小組成員對(duì)主要原因進(jìn)行討論,根據(jù)80/20法則得出真因?yàn)榻唤影嗄０逯攸c(diǎn)不突出、信息化程度低;交接班流程不完善;患者對(duì)環(huán)境、流程等不熟悉。根據(jù)三現(xiàn)原則,應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)查看法,護(hù)士長(zhǎng)作為參與性觀察者、小組成員作為觀察性參與者和完全參與者來(lái)參與現(xiàn)場(chǎng)查看,進(jìn)行為期1個(gè)月的真因驗(yàn)證。

1.2.2.5 選擇(S) 選擇改進(jìn)方案,擬訂對(duì)策。針對(duì)上述3個(gè)原因,通過(guò)文獻(xiàn)回顧和小組討論分析最終選定3個(gè)具體改進(jìn)方案。①基于SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式,與急診臨床信息系統(tǒng)(ECIS)工程師對(duì)接,優(yōu)化并使用ECIS交接班模塊并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。在使用過(guò)程中,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋,工程師跟進(jìn)維護(hù)。②優(yōu)化交接班流程。制訂交接班流程圖、交接班站位圖,采用授課、情境模擬等方式進(jìn)行交接班流程培訓(xùn)。接班雙方按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行護(hù)士站及床頭兩條主線的交班,定位放置視覺(jué)提醒,將標(biāo)有“交班中,請(qǐng)勿打擾”的提示牌放置于護(hù)士站,交接班時(shí)間專人提供補(bǔ)位服務(wù)。③構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、全方位、多元化的入院健康教育模式。規(guī)范入院健康教育內(nèi)容,制作簡(jiǎn)易版急救中心平面圖。與科室文化小組協(xié)作,在科室公眾號(hào)中,將健康教育內(nèi)容以微文、圖片、視頻等形式呈現(xiàn),責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者接受能力選擇合適的教育方式。

1.2.2.6 計(jì)劃(P) 針對(duì)改進(jìn)方案制訂具體的措施。①質(zhì)量改善小組將討論分析得出的結(jié)果及改進(jìn)后措施在微信群告知全體護(hù)士,并要求其從2021年7月開(kāi)始臨床試用,護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢查并及時(shí)反饋情況。②ECIS軟件工程師對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)交接班模塊的使用培訓(xùn),同期護(hù)士試用并進(jìn)行問(wèn)題反饋,工程師跟進(jìn)維護(hù)。③采用授課、情境模擬的方式進(jìn)行床邊交接流程培訓(xùn)。④采用集體學(xué)習(xí)、情境模擬的方式進(jìn)行入院健康教育內(nèi)容及方式的學(xué)習(xí)。

1.2.2.7 實(shí)施(D) ①經(jīng)過(guò)臨床試用及改進(jìn),于2021年8月ECIS交接班模塊正式應(yīng)用。ECIS交接班模塊分為S(現(xiàn)狀)、B(背景)、A(評(píng)估)、R(建議)4個(gè)部分,患者的客觀信息如床號(hào)、姓名、診斷、主訴等,可在ECIS中自動(dòng)獲取,主觀信息(如病情變化)可由責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理記錄單中完成,導(dǎo)入ECIS中SBAR交接班模塊,各班次及時(shí)有效記錄、更新,打印出每例患者的交接單。②交接班流程和站位規(guī)范。規(guī)范護(hù)士站交接,要求護(hù)士在進(jìn)行每位患者的病情匯報(bào)時(shí),交班內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出,表達(dá)清晰流暢。接班者在聽(tīng)取過(guò)程中認(rèn)真仔細(xì),交接不清時(shí),接班者及時(shí)提出并反饋。交接班時(shí),由值總護(hù)士提供補(bǔ)位服務(wù),負(fù)責(zé)詢問(wèn)、接聽(tīng)電話等各項(xiàng)事宜,減少對(duì)交接班的干擾。床邊交接班護(hù)士按床號(hào)順序依次進(jìn)行,要求站位規(guī)范,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)反饋解決,護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)、監(jiān)督交接過(guò)程。③責(zé)任護(hù)士在患者進(jìn)入急診留觀室后,對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育,使其盡快熟悉環(huán)境和流程,并評(píng)價(jià)效果。

1.2.2.8 檢查(C) ①每日安排責(zé)任人查檢交接班問(wèn)題,記錄交接班耗時(shí)、患者數(shù)量。②質(zhì)量改善小組成員檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況,及時(shí)反饋檢查中存在的問(wèn)題。每月將ECIS交接班模塊的使用、護(hù)士交接班流程的規(guī)范執(zhí)行、入院健康教育內(nèi)容的知曉情況進(jìn)行通報(bào)、對(duì)比、分析,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。

1.2.2.9 檢討改進(jìn)(A) 對(duì)集束化措施執(zhí)行期間、改進(jìn)后等可能存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行總結(jié),將可能出現(xiàn)的新問(wèn)題或前一階段尚未徹底解決的問(wèn)題納入后續(xù)工作中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 資料收集方法 查檢表由護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的小組每日責(zé)任人進(jìn)行記錄和填寫。護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放護(hù)士對(duì)交接班的評(píng)價(jià)及護(hù)士自我效能感問(wèn)卷,在改進(jìn)前共發(fā)放問(wèn)卷30份,回收有效問(wèn)卷30份,有效率100%,改進(jìn)后共發(fā)放問(wèn)卷30份,回收有效問(wèn)卷30份,有效率100%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較干預(yù)前后交接班問(wèn)題發(fā)生率:交接班問(wèn)題發(fā)生率(%)=交接班問(wèn)題發(fā)生例數(shù)/交接總例數(shù)×100%。②比較干預(yù)前后交接班耗時(shí):交接班耗時(shí)=護(hù)士交接班總時(shí)長(zhǎng)/當(dāng)班患者總例數(shù)。其中,護(hù)士交接班總時(shí)長(zhǎng)指從交班者在護(hù)士站向接班者匯報(bào)情況開(kāi)始,到接班者完成床旁交接班的時(shí)間,由護(hù)士長(zhǎng)使用計(jì)時(shí)器進(jìn)行計(jì)時(shí)。③比較干預(yù)前后護(hù)士對(duì)交接班的評(píng)價(jià):采用護(hù)理交接班評(píng)價(jià)量表(HES)測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)交接班的評(píng)價(jià)。量表由O′Connell[6]等研制,Cronbach′s α為0.907,該量表有3個(gè)維度、14項(xiàng)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,得分越高表明護(hù)理交接班評(píng)價(jià)水平越高。④比較干預(yù)前后護(hù)士專業(yè)自我效能感:采用護(hù)士專業(yè)自我效能感量表評(píng)估護(hù)士自我效能感情況,量表由Caruso等[7]開(kāi)發(fā),量表Cronbach′s α為0.95,包括2個(gè)維度,共19項(xiàng)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分越高表明護(hù)士專業(yè)自我效能水平越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后交接班問(wèn)題發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后交接班問(wèn)題發(fā)生率比較(例)

2.2 干預(yù)前后交接班耗時(shí)比較 干預(yù)前患者交接班耗時(shí)為(2.06±0.41)min/例,干預(yù)后患者交接班耗時(shí)為(2.36±0.61)min/例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.969,P<0.05)。

2.3 干預(yù)前后護(hù)士HES評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后護(hù)士HES評(píng)分比較(分,

2.4 干預(yù)前后護(hù)士專業(yè)自我效能感評(píng)分情況比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后護(hù)士專業(yè)自我效能感評(píng)分情況比較(分,

3 討論

護(hù)理交接班是護(hù)理質(zhì)量的重要保障,是減少醫(yī)療差錯(cuò)、防范護(hù)理安全事件、促進(jìn)患者安全的重要組成部分,而傳統(tǒng)護(hù)理交接班存在主動(dòng)性差、交接不清、遺漏交接信息、與患者溝通欠缺等問(wèn)題[8]。本研究運(yùn)用FOCUS所涵蓋的發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇5個(gè)步驟,通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查、查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴及制作魚骨圖、柏拉圖等科學(xué)的工具和方法,明確了急診留觀室交接班質(zhì)量欠佳的真因,并針對(duì)真因選擇了應(yīng)用基于SBAR的ECIS交接班模塊。結(jié)果顯示,干預(yù)后交接班問(wèn)題發(fā)生率低于干預(yù)前(P<0.05);干預(yù)后交接班耗時(shí)短于干預(yù)前(P<0.05)。急診交接班信息量大,SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式能規(guī)避交接、溝通過(guò)程中重要信息的遺漏,既往多項(xiàng)研究均證實(shí)SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通在急診等信息量較大科室得到了廣泛應(yīng)用且接受度高。此外,該模式結(jié)合各種表格式交接班報(bào)告,可有效提升護(hù)理交接班質(zhì)量[9]。本研究通過(guò)優(yōu)化ECIS交接班模塊,減少登錄多個(gè)系統(tǒng)、頻繁切換、手工錄入、復(fù)制粘貼錯(cuò)誤等問(wèn)題,提高了交接班的信息化程度和護(hù)理工作效率。

本研究中,干預(yù)后HES、護(hù)士專業(yè)自我效能感評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)。有研究表明,隨著信息化程度提高,護(hù)士能夠及時(shí)獲取信息并提高數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度,減少交接過(guò)程中的溝通障礙[10-11]。本研究運(yùn)用科學(xué)系統(tǒng)的質(zhì)量改善方法,優(yōu)化了護(hù)士交接班流程,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)溝通模式歸納每位患者的首要問(wèn)題,規(guī)范了護(hù)士床旁交接班,減少交接過(guò)程中護(hù)理人員間的溝通障礙,這一系列集束化的措施使護(hù)士的工作更加科學(xué)、合理、便捷、有序。既往研究顯示,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式可有效提高護(hù)理管理質(zhì)量和護(hù)理滿意度[12-13]。在整個(gè)過(guò)程中護(hù)士積極參與并應(yīng)用FOCUS-PDCA模式實(shí)施質(zhì)量改善項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié),提高了在臨床工作中護(hù)理研究的參與度。此外,該質(zhì)量改善方法通過(guò)科學(xué)的護(hù)理證據(jù)指導(dǎo)護(hù)士工作,提高了護(hù)士的專業(yè)自我效能感。

本研究運(yùn)用FOCUS-PDCA模式構(gòu)建了集束化措施,如利用床旁交接班進(jìn)行溝通,交接班過(guò)程中提供補(bǔ)位服務(wù),將入院健康教育內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、方式多元化,根據(jù)患者和家屬的特點(diǎn)選擇合適的指導(dǎo)方式,體現(xiàn)了急診護(hù)理的人文關(guān)懷,緩解了患者和家屬的焦慮心理,保障患者安全。與劉愛(ài)輝等[14]將集束化管理措施應(yīng)用于急診管理提高工作質(zhì)量和患者安全相一致。

綜上所述,本研究運(yùn)用FOCUS-PDCA模式,采取ECIS交接班模塊、優(yōu)化交接班流程等一系列集束化措施,改善了護(hù)理交接班質(zhì)量,促進(jìn)護(hù)士積極參與護(hù)理交接班中,提升了自我效能,增進(jìn)了護(hù)患溝通,提高了護(hù)理質(zhì)量。但也存在一定不足,本研究為單中心研究,所選取的研究對(duì)象均來(lái)源于一所醫(yī)院的急診留觀室,還需進(jìn)一步研究探討。