超聲腸道充盈造影檢查對診斷先天性巨結腸的應用研究

李育嬋，彭彩霞，鄧穎華，姚偉權

（東莞市第八人民醫(yī)院（東莞市兒童醫(yī)院），廣東 523000）

先天性巨結腸是常見的消化道先天畸形之一，其病因為遠端腸管黏膜下和肌間神經叢神經節(jié)細胞缺失，造成腸管痙攣梗阻，進而引起腹脹、頑固性便秘等癥狀［1］。先天性巨結腸長期的腹脹、便秘癥狀，會導致患兒食欲下降，進而影響其機體營養(yǎng)狀況，若未及時確診、治療，還可能引起多種腸道并發(fā)癥，比如腸黏膜糜爛、壞死等，對兒童的健康造成嚴重威脅［2］。目前，臨床上對先天性巨結腸的診斷所采用的檢查方法主要為X線聯合鋇灌腸［3］。許多患兒家長對鋇灌腸檢查的X線輻射以及鋇劑的不良反應存在顧慮，導致檢查進程拖延，檢查依從性降低，部分患兒無法及時得到相關治療。因此，影像科高度重視對先天性巨結腸更安全且有效的檢查方式的探索。超聲腔內造影技術利用超聲造影劑或生理鹽水充盈結腸腸腔，不僅避免了造影劑排出延遲造成的鋇劑潴留，而且克服了傳統超聲因腸氣干擾造成的胃腸道疾病診斷方面的不足。但是超聲腔內造影技術用于診斷先天性巨結腸的相關報道比較少見，本文選取2020年6月至2022年6月到東莞市第八人民醫(yī)院就診的50例12歲以下不同程度便秘患兒作為研究對象，對其超聲腸道充盈造影檢查結果以及超聲特征進行分析，總結超聲腸道充盈造影檢查用于先天性巨結腸診斷的體會，為相關檢查、診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月到我院就診的50例12歲以下不同程度便秘患兒作為研究對象。其中，男性患兒28例，女性患兒22例；新生兒（出生后28d內）15例，日齡為（3.22±0.68）d；嬰幼兒（出生后29d至3歲）16例，月齡為（24.65±7.26）月；兒童（4-12歲）19例，年齡為（7.69±2.33）歲。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

納入標準：①新生兒臨床表現為胎便排出延遲、生后1-6 d出現急性腸梗阻、嘔吐、腹脹者；②嬰幼兒及兒童期先天性巨結腸臨床表現為出生早期即有嘔吐、腹脹等癥狀，之后出現間歇性便秘，需要干預后才能排便者；③12歲以下人群所有長期便秘、頑固便秘患者。

排除標準：①合并其他胃腸道疾?。虎跓o法配合完成檢查的患兒；③功能性便秘的患兒；④乙狀結腸冗長癥的患兒；⑤乙狀結腸扭轉的患兒；⑥腹部腫瘤的患兒；⑦糞石性腸梗阻的患兒。

1.2 方法

采用Philips EPIQ5、東芝Aplio700/800等彩色超聲診斷儀。選擇探頭為線陣探頭L5-I3 MHz以及凸陣探頭C8-5MHz，經會陰與肛門腔內探頭5-9MHZ。在患兒檢查前，家長均在知情同意書上簽字。①清除腸內糞塊：在條件允許的情況下進行1-2次灌腸，排除患兒腸內的積糞與積氣。②常規(guī)超聲掃描檢查：指導患兒安靜地平臥在檢查床上，先進行常規(guī)超聲腹部掃描檢查，必要時聯合會陰部掃描檢查。掃描檢查的順序為：盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸及直腸、肛管并多切面緩慢掃查。③超聲腸道充盈造影：使用生理鹽水充盈結腸腸腔，取患兒截石位，使用雙腔輸卵管通液管作為灌腸器，將其插入患兒的肛門內，用空針由導管注入加溫后的生理鹽水20-50m L，在注入生理鹽水的過程中通過高頻超聲進行檢查，在整個結腸充盈滿意后停止注入生理鹽水。分別在灌腸中、灌腸后10m in與20m in各觀察1次，觀察狹窄段、移行段、擴張段腸管的長度、管徑、腸壁厚度等。

1.3 觀察指標

在超聲腸道充盈造影檢查中，觀察狹窄痙攣段的部位、腸道壁的厚度與長度；觀察擴張腸管擴張的程度與范圍以及管壁的厚度；觀察腸管的蠕動情況，即狹窄痙攣段的腸道段是否存在走形僵硬的情況，是否出現蠕動減弱或者蠕動消失的情況；觀察腸腔內的情況，在未注入生理鹽水前，可顯示遠端直腸處于痙攣狹窄狀態(tài)，近端出現擴張，腸腔內出現大量的糞、氣回聲，后方伴有寬大聲影；在注入生理鹽水后，生理鹽水能夠均勻分布在腸腔內，腸腔為均勻等回聲填充。

在準入生理鹽水灌腸后觀察超聲圖像的變化：①擴張段的腸管腔內能夠觀察到密集等回聲填充，在動態(tài)觀察下能夠發(fā)現該段腸管的蠕動程度減弱，腸腔內的生理鹽水排空較慢，腸管擴張管徑通常為3-6cm，腸道壁因水腫增厚（＞0.2cm）；②移行段的腸管腔呈現為漏斗型，其長度在2-5cm內，其外徑在1.5-2.0cm內，表現為腸壁僵硬并且蠕動較差；③痙攣段的腸管腔長度在3-4cm 內，管橫徑在0.5-1.0cm內，表現為腸壁僵硬并且蠕動較差，注入的生理鹽水通過受阻；④全結腸型：結腸的管徑較為細小，腸腔內可觀察到較少的密集等回聲助生理鹽水顯影劑填充，腸管的外徑在0.5-1.5cm內，表現為腸壁僵硬并且蠕動較差或者消失；⑤短段型或者超短段型：通過腹部掃描檢查聯合會陰掃描檢查，測量痙攣段與移行段的腸管長度、管壁厚度，以及擴張段的擴張程度與腸腔情況。

計算超聲腸道充盈造影檢查診斷先天性巨結腸的陽性檢出率以及診斷靈敏度、特異度和準確率。本研究以活檢病理檢查為金標準，確診先天性巨結腸為陽性，否則為陰性。陽性檢出率=檢出陽性病例/總病例×100%。以最終確診結果為標準，a為真陽性病例數，b為假陽性病例數，c為真陰性病例數，d為假陰性病例數，n為總病例數。靈敏度=a/（a+d），特異度=c/（c+b），準確率=（a+c）/n。并分析超聲腸道充盈造影檢查與活檢病理檢查結果的Spearman一致性。

2 結果

2.1 超聲充盈腸道造影檢查對巨結腸的診斷效能

50例患兒中，22例因臨床便秘進行超聲腸道充盈造影檢查，其中20例經過超聲腸道充盈造影結果顯示生理性便秘，2例經過超聲腸道充盈造影顯示生理性乙狀結腸冗長，未進行活檢；16例臨床可疑巨結腸便秘患兒經超聲腸道充盈造影檢查提示巨結腸改變，15例在后續(xù)進行進一步活檢，病理結果顯示無神經細胞（符合巨結腸），1例經病理結果顯示陰性；5例經臨床及超聲腸道充盈造影檢查為可疑超短段型巨結腸，后續(xù)進行進一步活檢，病理結果顯示正常；7例患兒臨床可疑巨結腸，經過超聲腸道充盈造影檢查顯示為正常結腸聲像，后續(xù)進行進一步活檢，病理結果正常。50例患兒進行超聲腸道充盈造影檢查診斷先天性巨結腸，陽性檢出率為 42.00%，診斷靈敏度為 93.75%，特異度為82.35%，準確率為86.00%。超聲充盈腸道造影檢查與活檢病理檢查結果的一致性Spearman系數為0.719。

2.2 巨結腸充盈超聲檢查聲像特征

病變結腸無神經段腸管處管壁肌層組織無明顯增厚，呈稍高回聲或等回聲或稍減低回聲狀態(tài)，且病變組織僵硬或被動蠕動，未見明顯腸壁運動或節(jié)段運動（甚至無蠕動及開放狀態(tài)），CDFI：彩色血流減低或不明顯或隱約見細小點狀閃耀的血流信號。正常與異常結腸超聲圖像見圖1。

圖1 正常與異常結腸超聲圖像

2.3 巨結腸充盈超聲檢查典型病例

病例1，超聲提示：直腸中下段腸管狹窄明顯，無蠕動功能并以上狹窄后擴張，提示巨結腸聲像（短段型）。病理證實。超聲顯示見圖2。

圖2 病例1超聲圖像

病例2，超聲提示：擴張段升結腸、橫結腸及降結腸腸壁黏膜層及黏膜下層增厚，乙狀結腸及直腸管壁僵硬、管腔狹窄，提示長段型巨結腸。超聲顯示見圖3。

圖3 病例2超聲圖像

病例3，超聲提示：直腸中下段腸壁無明顯增厚，蠕動明顯減弱或無明顯蠕動，管腔內無明顯開放呈被動運動，提示短段型巨結腸。超聲圖像見圖4。

圖4 病例3超聲圖像

3 討論

先天性巨結腸是兒童常見的先天性消化道畸形之一［4］。先天性消化道畸形兒在發(fā)育過程中因為某些環(huán)境因素或者遺傳因素等造成消化系統結構形態(tài)異常。男性新生兒父親在母親受孕3月前吸煙＞5支/d為消化道畸形的高危因素，孕婦孕期多種維生素的補充為消化道畸形的保護因素［5］。據相關調查顯示，兒童先天性巨結腸的發(fā)病率可達0.76‰，并且男性兒童的發(fā)病率相比女性兒童的發(fā)病率更高［6］。 先天性巨結腸發(fā)展至后期，可能引起繼發(fā)性腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，對兒童健康甚至生命造成威脅。因此，早期診斷與早期手術治療是確保腸道功能修復、提高治愈可能性的關鍵。

目前，用于先天性巨結腸診斷的檢查方式以X線鋇灌腸多見，但X線鋇灌腸存在一定缺陷，尤其在用于新生兒檢查中，超短型或者短段型先天性巨結腸受到鋇灌腸的刺激容易造成狹窄段發(fā)生假性擴張，進而容易造成誤診或者漏診［7］。直腸黏膜活檢術也是比較多見的檢查方式，該檢查方式主要用于早產兒、低出生體重兒。由于患兒自身的機體尚未發(fā)育完全，會造成假陰性現象的發(fā)生，并且少數患兒因為伴有腸道穿孔、腸道出血的情況，嚴重者甚至可能出現盆腔膿毒癥，難以對病變范圍進行判斷［8］。本次研究顯示，有28例臨床便秘患兒經過超聲腸道充盈造影檢查排除先天性巨結腸，10例臨床懷疑為巨結腸患兒，但是經過超聲腸道充盈造影檢查排除，經過進一步的病理檢查證實為正常。12例經超聲腸道充盈造影檢查懷疑為先天性巨結腸后，其中7例經過病理證實為先天性巨結腸，5例經過病理檢查排除。陽性檢出率為42.00%，診斷靈敏度為93.75%，特異度為82.35%，準確率為86.00%。超聲充盈腸道造影檢查與活檢病理檢查結果的一致性Spearman系數為0.719。由此可知，超聲腸道充盈造影檢查用于先天性巨結腸診斷具有較好的診斷效能。并且50例患兒中無任何1例出現不良反應，說明超聲腸道充盈造影檢查的安全性較高。超聲腸道充盈造影檢查用于先天性巨結腸診斷中，通過常規(guī)的腸道檢查前準備工作并應用速溶超聲助顯劑或生理鹽水充盈腸管，借助顯影作用打開透聲窗，顯示腸道解剖走向，分析其活動性、質地性與功能狀態(tài)，以及腸管壁厚度，判斷病變范圍及狹窄度、擴張段與狹窄段，評估無神經段的病理腸管［9-10］。灌腸前超聲能清晰顯示巨結腸有無擴張腸管及積氣積液情況［11-12］；充盈腸管后可實時動態(tài)顯示病理段腸管呈被動蠕動或者無明顯蠕動。可區(qū)分痙攣細小的結腸段及擴張肥厚的結腸段。經反復、多切面動態(tài)觀察腸管的結構、運動功能及其形態(tài)，為診斷先天性巨結腸分型提供重要依據。其優(yōu)勢在于：超聲腸道充盈造影檢查易于觀察狹窄痙攣段以及擴張段的長度、范圍以及腸管擴張、狹窄的程度和腸壁增厚程度，能夠實時動態(tài)對擴張段以及狹窄段的腸管活動情況進行觀察。該項檢查相比于X線聯合鋇灌腸檢查，能夠避免造影劑灌入后狹窄痙攣段出現的假性擴張現象［13-14］。并且該項檢查便于進行多次復查，有助于對腸管管徑的變化、管壁厚度的變化以及狹窄擴張的長度變化等進行觀察。采用超聲腸道充盈造影檢查診斷先天性巨結腸具有較好的診斷效果，安全性高。結合病史與癥狀，在灌注前后進行觀察對比更能早期進行分型診斷，不僅為患兒提供更理想的手術時機信息，還可以診斷生理性便秘、生理性變異，及明確部分正常結腸功能，并能診斷部分先天性巨結腸。

長段型的先天性巨結腸以及常見型的先天性巨結腸，近端結腸擴張、乙狀結腸或者乙狀結腸遠端痙攣狹窄的患兒，通過超聲腸道充盈造影檢查，能夠清楚觀察到移行段的腸管、擴張段的腸管以及狹窄痙攣的腸管，增強對腸管的顯示率，提升腸管與周圍組織之間的對比程度。短段型的先天性巨結腸以及超短段型的先天性巨結腸，其近端直腸以及結腸發(fā)生擴張，遠端直腸出現痙攣且較為細小，其中擴張狀態(tài)下的腸管管腔內呈現為均勻等回聲填充特征，在狹窄痙攣段的腸管處，呈現為萎癟細小的特征，用于腸道充盈造影的生理鹽水在其中呈現為排空受阻的現象。由此可知，在診斷先天性巨結腸中，比較關鍵的方面在于尋找到狹窄痙攣的腸管?？赏ㄟ^結合腹部與會陰部的掃描檢查，選擇高頻探頭以及使用C8-5MHz小兒腹部探頭來提升腸管的顯示率［15］。全結腸型先天性巨結腸的整段結腸管壁呈現為痙攣萎癟細小的特征，在使用生理鹽水進行灌腸充盈腸道造影后，在超聲下小結腸仍然呈現為全程細小的特征，并且管壁表現出僵硬狀態(tài)，未出現明顯的蠕動，在結腸腔內能夠觀察到有少量的用于腸道充盈造影的生理鹽水存留，未觀察到明顯的擴張腸管，該類型的先天性巨結腸比較容易被診斷出。但是全結腸型先天性巨結腸容易與小腸閉鎖的診斷產生混淆。全結腸型先天性巨結腸主要特征為腸管的管徑比較細小，管腔能夠觀察到少量的糞氣回聲；而在小腸閉鎖中，則主要呈現出全段結腸萎癟細小，結腸內未觀察到氣體光帶與腸內容物顯示，閉鎖遠端的小腸管徑比較細小，管腔呈現為萎癟陷的特征。

建議灌腸前先經腹超聲檢查，顯示巨結腸有無擴張腸管及積氣積液情況；充盈腸管后可實時動態(tài)顯示病理段腸管呈被動蠕動或者無明顯蠕動，腸壁無明顯增厚回聲偏等回聲或稍高回聲，管壁結構分層較正常欠清晰?？蓞^(qū)分痙攣細小的結腸段及擴張肥厚的結腸段。經反復、多切面動態(tài)觀察腸管的結構、運動功能及其形態(tài)，為診斷先天性巨結腸分型提供重要依據。

綜上所述，采用超聲腸道充盈造影檢查診斷先天性巨結腸具有較好的診斷效果，能清晰觀察擴張段腸管、移行段腸管及狹窄痙攣段腸管的位置，腸管的蠕動情況等，并且檢查的安全性高。