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    惹禍的智齒,該留還是該拔

    2023-10-24 07:06:54許龍上海市金山區(qū)牙病防治所所長(zhǎng)
    康復(fù) 2023年27期
    關(guān)鍵詞:鄰牙齲壞冠周炎

    ■文/許龍 上海市金山區(qū)牙病防治所所長(zhǎng)

    智齒就像家中的“小兒子”,出生最晚,也最讓人操心。這顆牙是牙列中最后面的牙齒,有時(shí)會(huì)長(zhǎng)不出來,有時(shí)雖然萌出卻歪歪扭扭的。智齒還容易出現(xiàn)各種疼痛,比如嚴(yán)重齲壞導(dǎo)致的牙髓炎,未充分萌出導(dǎo)致的智齒冠周炎。

    此時(shí),我們不得不面臨“生死”抉擇,拔掉智齒或勉強(qiáng)保留。那么,這顆容易惹禍的牙齒,究竟該何去何從呢?

    智齒是指人類口腔內(nèi)牙槽骨上最里面的第三顆磨牙,從正中的門牙往里數(shù)剛好是第八顆牙齒。由于它萌出時(shí)間很晚,一般在16~25歲間萌出,此時(shí)人的生理、心理發(fā)育都接近成熟,有“智慧到來”的象征,因此被俗稱為“智齒”。因生長(zhǎng)位置和角度問題,智齒在口腔清理過程中很難保持清潔,也因此產(chǎn)生了許多麻煩。

    智齒的尷尬源于進(jìn)化

    智齒為何更容易招惹牙病,這跟它尷尬的位置有關(guān)。第三恒磨牙的智齒在萌出的時(shí)候,其他牙齒都已經(jīng)排列好位置,留給它的空間往往不足,很容易出現(xiàn)阻生。

    但在人類的歷史上,智齒還是發(fā)揮過相當(dāng)重要的作用的。人類的始祖?zhèn)冃枰捉阔F筋、草籽,從中汲取養(yǎng)分,因此需要更強(qiáng)大的咀嚼力。第三恒磨牙就能滿足這種需要。但隨著食物及食物加工方式的演進(jìn),人類所需的咀嚼力也發(fā)生著改變,進(jìn)而影響頜骨的發(fā)育。

    但頜骨退化速度與牙量不一致,導(dǎo)致頜骨骨量相對(duì)小于牙量(牙弓的長(zhǎng)度短于所有牙的近遠(yuǎn)中徑之和),頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙,特別是第三恒磨牙。從這個(gè)角度來說,智齒的阻生恰恰能證明生物是在不斷演化中的,但對(duì)智齒和人類本身而言,這并不是一個(gè)好現(xiàn)象。隨著時(shí)間的推進(jìn),能夠正常萌出的智齒越來越少,一些人的智齒開始不再萌出,或出現(xiàn)缺失。

    那些已經(jīng)萌出或正在萌出的智齒的境況就變得非常尷尬。首先這顆牙齒的位置非??坷?,這就意味著智齒的清潔變得非常困難。我們知道刷牙有一個(gè)準(zhǔn)則是,牙齒的每個(gè)面都要刷到。但對(duì)于智齒來說,它靠近咽喉部的遠(yuǎn)中面就很難觸及。受到顳下頜關(guān)節(jié)的限制,我們張口的幅度有限,即使努力長(zhǎng)大嘴巴,留給牙刷清潔智齒遠(yuǎn)中面的空間依然不足。智齒這個(gè)位置難以清潔,還容易藏污納垢。換而言之就是,智齒上殘留牙菌斑的概率很大,出現(xiàn)齲壞的風(fēng)險(xiǎn)很高。嚴(yán)重齲壞還會(huì)導(dǎo)致牙髓炎,出現(xiàn)劇烈的疼痛。

    智齒還會(huì)導(dǎo)致智齒冠周炎

    其次,由于牙弓長(zhǎng)度、萌出空間有限,智齒經(jīng)常出現(xiàn)阻生。一些阻生智齒會(huì)與牙齦形成盲袋,容易藏匿食物和細(xì)菌,進(jìn)而刺激牙齦組織,導(dǎo)致炎癥,即智齒冠周炎。與牙髓炎不同,智齒冠周炎是牙齦的炎癥,疼痛的感覺與前者又有所不同。

    在急性炎癥初期,人們僅感輕微脹痛不適,咀嚼、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。如病情繼續(xù)發(fā)展,局部會(huì)出現(xiàn)一陣陣的跳痛,甚至?xí)鹨贿吤娌康奶弁?。?dāng)炎癥侵害到咀嚼肌肉時(shí),則會(huì)導(dǎo)致不同程度張口受限。

    智齒牙冠周圍組織發(fā)炎時(shí),輕輕按壓腫脹的牙齦會(huì)有膿液溢出。嚴(yán)重時(shí),還會(huì)導(dǎo)致全身出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、便秘等癥狀。所以,智齒萌出時(shí)發(fā)燒,并不意味著牙齒會(huì)加速萌出,只是發(fā)炎導(dǎo)致的并發(fā)癥而已。

    慢性智齒冠周炎平時(shí)無明顯癥狀,僅有輕微壓痛和不適。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí),常會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。急性冠周炎進(jìn)一步加重,可引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。這也就是為什么在疲憊時(shí)智齒更容易出現(xiàn)發(fā)炎癥狀。

    這些智齒可以考慮拔除

    如果智齒出現(xiàn)了疾病問題,是不是可以一拔了之?大部分智齒是可以拔除的。智齒如果發(fā)生牙髓炎,治療上通常會(huì)遭遇許多困境。目前而言,對(duì)于急性牙髓炎導(dǎo)致的疼痛,通常會(huì)采用根管治療的方式。但智齒的位置比較靠后,操作空間較小,治療效果有時(shí)會(huì)打折扣。同時(shí),屬于磨牙的智齒,根管條件又比較復(fù)雜,存在一定復(fù)發(fā)的可能。因此,智齒出現(xiàn)問題后,拔牙是常用的治療方法。

    除此之外,出現(xiàn)以下情況的智齒也通常面臨拔除的下場(chǎng):

    1.反復(fù)引起炎癥的智齒。智齒的危害最常見的就是冠周炎,因?yàn)樵谘篮脱例l之間有一個(gè)盲袋,在遇到身體抵抗力低下或食物殘?jiān)冗M(jìn)入盲袋的時(shí)候就有可能發(fā)作。嚴(yán)重的可能會(huì)造成面部間隙的化膿感染。

    2.容易嵌塞食物的智齒。食物嵌塞容易造成前面一顆磨牙的齲壞,并有可能引發(fā)牙周的損害。

    3.“方向感差”的智齒。有的智齒并沒有豎直生長(zhǎng),而是橫向前進(jìn),導(dǎo)致其直接頂在第二磨牙的牙根上。這種情況下還是盡早拔除為好,如果拖延甚至?xí)⑶懊娴难例X頂壞,屆時(shí)要同時(shí)將兩顆牙拔除,得不償失。

    4.頜骨空間不足,引起的鄰牙牙根吸收,造成第二磨牙松動(dòng)。根據(jù)具體情況,也有可能需要將兩顆牙同時(shí)拔除。

    5.引發(fā)牙源性囊腫或腫瘤的智齒。阻生在牙槽中的智齒會(huì)刺激上皮細(xì)胞,使它增殖并分泌液體,當(dāng)分泌的液體慢慢增多時(shí),會(huì)像氣球那樣膨脹起來,逐漸形成頜骨囊腫。頜骨囊腫一開始可能沒有疼痛感,再加上沒有定期檢查牙齒的習(xí)慣,很多人都是拖到腫痛時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

    6.對(duì)頜沒有牙的智齒。智齒沒有對(duì)頜牙,使智齒伸長(zhǎng),容易咬到對(duì)頜的牙床,長(zhǎng)期刺激下形成潰瘍或膿腫。

    還有因正畸治療需要拔除的智齒,可能為顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)紊亂病誘因的智齒,因完全骨阻生而被疑為原因不明的神經(jīng)痛或病灶牙者,正頜手術(shù)需要拔除者,預(yù)防下頜骨骨折時(shí),都建議早期拔除智齒。

    病壞的智齒不是想拔就能拔的

    一般而言,人們?cè)谥驱X發(fā)炎時(shí)要求拔牙,醫(yī)生通常會(huì)建議先行消炎,而非立即拔除。因?yàn)榇藭r(shí)拔牙引發(fā)的疼痛更劇烈,更容易出血,且會(huì)有較大的感染風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)治療主要是增強(qiáng)抵抗力,控制感染,并對(duì)盲袋進(jìn)行沖洗治療,促使炎癥消退。急性期過后,再考慮拔牙,以防復(fù)發(fā)。

    此外,這些情況下先別急著拔牙。

    1.患急性牙髓炎的智齒如果正位萌出,同側(cè)對(duì)頜智齒也正位萌出,并且上下頜智齒具有良好咬合功能的患者,可以考慮先行開髓引流,后進(jìn)行完善的牙髓治療和修復(fù)治療;

    2.一些特殊人群,如妊娠期婦女,因?yàn)樘幱谔厥鈺r(shí)期不宜拔牙,當(dāng)患智齒急性牙髓炎時(shí),可考慮先行開髓引流,緩解疼痛,待妊娠結(jié)束后再行智齒拔除;

    3.患有心臟病,高血壓等系統(tǒng)性疾病不能耐受拔牙患者,可考慮先行開髓引流,待疼痛緩解后再行進(jìn)一步治療;

    4.當(dāng)?shù)诙パ酪讶笔?,或因病損無法保留時(shí),如患急性牙髓炎的智齒近中傾斜角度不超過45°,可保留做修復(fù)的基牙,給予先行開髓引流,后行完善的牙髓和修復(fù)治療,以保存智齒,避免游離端缺失。

    這些智齒可以選擇保留

    正常萌出且有正常咬合關(guān)系的智齒是可以保留的。此外,正確位置萌出達(dá)鄰牙頜平面,經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦瓣后,可暴露遠(yuǎn)中冠面,并可與對(duì)頜牙建立正常咬合關(guān)系的智齒,也可以保留。

    雖鄰牙齲壞可以治療,但牙骨質(zhì)吸收過多,拔除智齒后可能導(dǎo)致鄰牙嚴(yán)重松動(dòng),可同時(shí)保留鄰牙和智齒。第二磨牙拔除后,如智齒牙根未完全形成,可自行前移替代第二磨牙,與對(duì)頜牙建立正常咬合,這種情況也可以不拔牙。智齒牙根尖未發(fā)育完成,其他牙齒因病損無法保留時(shí),可將其拔出后移植于其他牙齒處。

    完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的智齒,與鄰牙牙周無相通,可保留觀察。第一磨牙齲壞無法保留,如第三磨牙非頰舌位(最好是前傾位),拔除第一磨牙后,間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失,配合正崎治療,可獲得更好的牙關(guān)系。

    如果智齒的拔除會(huì)造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復(fù)體的損傷,則可將其留在原位觀察。

    TIPS

    孕前該做的事:拔問題智齒

    女性一懷孕,體內(nèi)激素大幅改變,牙齒很容易出問題。

    孕婦牙齦炎(牙肉腫痛出血)的發(fā)生率會(huì)暴增,2008年,對(duì)上海700名孕婦的檢查發(fā)現(xiàn),妊娠期牙齦炎發(fā)病率高達(dá)73.6%;牙齦瘤(牙肉上長(zhǎng)出一團(tuán)瘤狀物)的發(fā)病率也會(huì)增加,各種研究報(bào)告出來的數(shù)據(jù)顯示,發(fā)病率在 0.43%~5% 之間。

    孕婦智齒冠周炎并發(fā)頜面部間隙感染后常較嚴(yán)重,加上孕婦生理、心理因素的變化,使得治療變得十分棘手。在門診經(jīng)常會(huì)遇到因患有齲齒、牙周炎、智齒冠周炎等各種口腔疾病的孕婦前來咨詢就診。她們往往因?yàn)樵星皩?duì)這些口腔問題的忽視,結(jié)果在孕期這些癥狀就集中強(qiáng)烈暴發(fā)了。

    所以建議懷孕前把能預(yù)見的明顯隱患盡可能控制住,還有就是盡早處理有問題的智齒。

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