乳腺癌病人述情障礙影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展

秦榮臻,張玉芳,王妞妞,馬 骦

述情障礙是指無法識別和表達(dá)自己的思想感受,表現(xiàn)為情感調(diào)節(jié)麻木[1]。2020年乳腺癌大約有230萬新發(fā)病例,其發(fā)病率在全球女性癌癥中排名第一,2030年預(yù)計我國乳腺癌發(fā)病率達(dá)到11%以上,乳腺癌病人將成為一個特殊而龐大的群體[2-3]。手術(shù)切除是乳腺癌常用的治療方法,但由于術(shù)后病人出現(xiàn)身體外觀的改變,從而產(chǎn)生壓抑自己情緒、犧牲自己需求的傾向[4]。在此背景之下,美國癌癥協(xié)會鼓勵癌癥病人抒發(fā)自己的需求和感受,以緩解負(fù)面情緒[5]。研究指出,乳腺癌病人存在的負(fù)性情緒,如果不能很好地識別與表達(dá),將嚴(yán)重影響病人的心身健康,降低病人的生活質(zhì)量[6]。因此,結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究成果,了解述情障礙的不良后果、影響因素及干預(yù)措施,有利于引起我國護(hù)理人員對乳腺癌病人述情障礙的重視,幫助其及時識別與評估乳腺癌病人的述情障礙,指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的心理調(diào)適,并為制定心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 述情障礙的概述

述情障礙又稱為“情感表達(dá)不能”,是美國學(xué)者Sifneos[7]于1973年提出的概念,用于指心身疾病病人的一組臨床癥狀。De Vries等[8]將述情障礙定義為一個多維概念,包括4個特征:1)難以識別和向他人描述感覺;2)難以區(qū)分情緒和身體感覺;3)幻想的減少;4) 傾向于專注具體事件和軀體癥狀。Bagby等[9]學(xué)者則認(rèn)為可能存在兩種述情障礙,一種是“原發(fā)性述情障礙”,這是一種持久的心理特征,不會隨著時間的推移而改變,另一種是“繼發(fā)性述情障礙”,這是一種狀態(tài)的持續(xù),在誘發(fā)壓力的情況發(fā)生改變后消失。對于乳腺癌病人,繼發(fā)性述情障礙意味著癌癥診斷是具有沖擊性的生活事件,此后,病人對癌癥診斷感受的識別與表達(dá)有一定抑制。述情障礙水平較高時可能對乳腺癌病人的人際交往造成一定的困難,并影響著疾病的診療與護(hù)理。

2 影響乳腺癌病人述情障礙的個體特征和心理、社會因素

2.1 個體背景特征等人口學(xué)因素

病人的年齡、文化程度等人口學(xué)因素均可影響乳腺癌病人述情障礙水平。Lauriola等[10]的研究發(fā)現(xiàn),老年病人述情障礙的評分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年病人,可能是因為隨著年紀(jì)的增長,老年人的感知能力逐年降低,不能更好地分辨出自己的感受。而有的學(xué)者研究結(jié)果卻與此相反,認(rèn)為老年病人的人生經(jīng)歷更豐富,而年輕病人正在面臨著生育、就業(yè)等人生大事,可能擁有更多的心理負(fù)擔(dān)[11]。由此可知,年齡對乳腺癌病人述情障礙的影響還需進(jìn)一步探討。Eskelinen等[12]在一項半結(jié)構(gòu)式訪談的研究中發(fā)現(xiàn),受教育程度是乳腺癌病人述情障礙的影響因素,即受教育程度越低,述情障礙水平越高。原因可能是在這項研究中,小學(xué)畢業(yè)的病人占比幾乎一半(47.1%),大學(xué)畢業(yè)的病人占比四分之一(25%),受教育程度低而使病人對病情描述的語言貧乏或識別病情程度的能力有限。因此,護(hù)理人員在臨床中應(yīng)根據(jù)病人的年齡、文化程度等自身因素制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案。

2.2 疾病相關(guān)特征

癌癥的分期、手術(shù)方式、治療方式等都會影響乳腺癌病人述情障礙水平[13]。Maudgal等[14]研究顯示,疾病分期是乳腺癌病人述情障礙評分的重要預(yù)測因素,其中T4期病人的述情障礙水平最高。Gutierrez Hermoso等[15]的研究結(jié)果表明,乳腺癌的不同手術(shù)方式會對病人的身體表現(xiàn)、心理調(diào)整方式帶來不同的影響,與乳房保守治療的病人相比,根治性乳房切除術(shù)的病人表現(xiàn)出更高的述情障礙水平。根治性乳房切除術(shù)的病人失去第二性征——乳房,女性自我形象的喪失可能造成術(shù)后身體缺陷的自卑感,使病人與外界溝通減少,從而出現(xiàn)心理健康問題。

2.3 個體心理因素

乳腺癌病人述情障礙受到各種心理因素的影響,如應(yīng)對方式、疾病感知、心理彈性、人格特質(zhì)。乳腺癌人群應(yīng)對病情的常見不良方式是回避,即不分享與癌癥相關(guān)的感受和擔(dān)憂,因而存在著表達(dá)情緒狀態(tài)的語言障礙[16]。錢佳等[17]對100例乳腺癌病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示,病人的疾病感知與心理彈性都會影響病人的述情障礙。C型人格有兩個特征,即自我犧牲行為和情緒非表達(dá)性,當(dāng)這種人格的乳腺癌病人有抑制自己感情和過度控制自己情緒的強烈傾向時,也就意味著放棄自己的個人需求,成為述情障礙的高發(fā)人群[18]。護(hù)理人員應(yīng)及時評估C型人格乳腺癌病人,識別病人的情緒,幫助其掌握情緒調(diào)節(jié)的技能。

2.4 社會環(huán)境因素

家人尤其是配偶,是乳腺癌病人最重要的家庭和社會支持。有學(xué)者通過對化療期乳腺癌病人的橫斷面調(diào)查,發(fā)現(xiàn)婚姻狀態(tài)、家庭關(guān)系都是病人述情障礙的影響因素,家庭成員對病人的社會支持可顯著影響病人的情感表達(dá),感知家人的支持可使乳腺癌病人積極分享自己內(nèi)心的感受[19]。同時,家庭成員對病人的關(guān)注度越高、交流越多,越有利于其情緒的調(diào)節(jié),從而降低述情障礙的水平。配偶是乳腺癌病人生活、情感上最親近的角色,配偶的心理及行動會對病人的述情障礙產(chǎn)生重要影響[20]。Jensen等[21]的一項研究調(diào)查了215例乳腺癌病人及其配偶,揭示了述情障礙與乳腺癌病人和她們丈夫的焦慮、抑郁程度有關(guān)。因此,應(yīng)當(dāng)對乳腺癌述情障礙病人及其伴侶給予關(guān)注,以減少焦慮和抑郁的發(fā)生。此外,有研究指出,中國的文化表現(xiàn)可能會限制人們表達(dá)情感的傾向和流利程度,引起中國病人在處理和表達(dá)情感方面的內(nèi)在障礙,與白種人相比,亞裔美國人在識別和表達(dá)情緒方面有著更多的困難[22]。

3 乳腺癌病人述情障礙的不良影響

3.1 降低生活質(zhì)量

述情障礙的乳腺癌病人往往與人疏遠(yuǎn),避免與他人發(fā)生親密關(guān)系,不善于表達(dá)負(fù)性情緒,這類特性會降低病人的生活質(zhì)量。Marrazzo等[23]調(diào)查了110例乳腺癌病人的述情障礙水平,發(fā)現(xiàn)病人的生活質(zhì)量受述情障礙的影響,特別與多倫多述情障礙量表中的情感識別困難維度顯著相關(guān)。由此可知,能夠使用合理的方式進(jìn)行心理調(diào)節(jié),是乳腺癌病人心理干預(yù)的潛在目標(biāo),以此提高生活質(zhì)量。此外,個人在日常生活活動和社會角色中的功能稱為功能幸福感[22],是乳腺癌病人生活質(zhì)量未充分研究的方面,未來的研究可以對乳腺癌述情障礙病人的功能幸福感水平現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

3.2 增強負(fù)性情緒

Baziarkhili等[24]對230例正在接受治療的乳腺癌病人進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,述情障礙與心里無助感、容錯能力之間有直接關(guān)系,這意味著隨著乳腺癌病人述情障礙評分的增加,患癌女性忍受不公平、不適的能力隨之下降,而情緒表達(dá)能力越高,社會交往的愉悅感就越強,從而可以提高病人的容錯能力、創(chuàng)傷后成長。鄭香琴等[25]關(guān)于乳腺癌病人的一項研究顯示,述情障礙水平會影響自我和諧水平,應(yīng)提高病人的情緒表達(dá)能力以促進(jìn)自我和諧水平的上升,減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。一些關(guān)于乳腺癌的研究指出,述情障礙可以通過其他變量對幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響,比如高度焦慮和抑郁[8]、社會支持[26]。

3.3 影響生理狀態(tài)

有學(xué)者的研究表示,識別情感的能力越低,婦女就越受癌癥的影響[27]。也有研究認(rèn)為情緒處理和表達(dá)在癌癥病人中發(fā)揮著重要作用,這意味著識別和表達(dá)情緒的障礙對癌癥人群的健康有害[28]。Maudgal等[14]對乳腺癌病人姐妹和健康對照組進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,乳腺癌病人姐妹的述情障礙水平明顯高于健康對照組,該研究發(fā)現(xiàn),述情障礙可以作為乳腺癌的重要預(yù)測因素。Manna等[4]在一組對女性乳腺癌病人的研究中發(fā)現(xiàn),患有述情障礙的病例比例顯著高于另一組沒有腫瘤病理學(xué)的對照組,該研究證實了,述情障礙在腫瘤性乳腺疾病病人中的惡化作用。這可能由于述情障礙的病人情緒與文字、圖像的相關(guān)性很弱,無法準(zhǔn)確地闡述和運用情感表達(dá),這使她們的消極情緒積累,從而導(dǎo)致生理調(diào)節(jié)的缺失。

4 乳腺癌病人述情障礙的干預(yù)方法

當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者主要在促進(jìn)自我表露、改善心理健康水平、提高社會支持等方面對乳腺癌病人的述情障礙進(jìn)行干預(yù),以團(tuán)體干預(yù)為主,由于專門針對乳腺癌病人述情障礙的干預(yù)性措施較少,因此本文結(jié)合其他癌癥病人的干預(yù)策略進(jìn)行總結(jié)。

4.1 表達(dá)性寫作

表達(dá)性寫作是指有條理、限時的寫作讓參與者有足夠的控制權(quán)來透露他們想透露的信息[29]。有學(xué)者對7例乳腺癌病人使用表達(dá)性寫作進(jìn)行干預(yù),使病人從文本中釋放壓力,研究結(jié)果表明,表達(dá)性寫作的干預(yù)對病人的述情障礙起到積極作用[19]。丹麥學(xué)者Jensen-Johansen[21]在全國范圍內(nèi)對507例完成乳腺癌治療的丹麥女性進(jìn)行干預(yù),將病人隨機分為情感表露組(干預(yù)組)和非情感主題(對照組),兩組均被要求進(jìn)行寫作,持續(xù)3周,每周1次,每次20 min。情感表露組采用表達(dá)性寫作方式,參與者被要求寫下一個創(chuàng)傷性事件或關(guān)于乳腺癌的經(jīng)歷,并在干預(yù)期間轉(zhuǎn)換話題。對照組的參與者被要求客觀、詳細(xì)、中立地寫下她們的日?；顒印Ｑ芯拷Y(jié)果顯示,與非情感主題組相比,情感表露組參與者的痛苦程度減輕,述情障礙水平降低。先前對中國人或中國移民的研究表明,一些特定的文化價值觀影響中國人對癌癥的情感表達(dá)[20]。表達(dá)性寫作使情感暴露于一個更安全的環(huán)境,減少了隨時被打斷的及掩飾自己想法的限制。并且,該種方式只需要紙、筆等一些易獲取且廉價的材料作為工具,適用范圍較廣,操作簡單且安全系數(shù)高,適合在乳腺癌病人中進(jìn)行推廣使用。

4.2 正念認(rèn)知療法

正念認(rèn)知療法是一種系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練方式,被廣泛應(yīng)用于心理疾病人群的治療[30]。Johannsen等[31]將述情障礙作為測量正念認(rèn)知療法對疼痛影響的指標(biāo),把129例乳腺癌病人隨機分為干預(yù)組和對照組,根據(jù)病人初始疼痛水平納入干預(yù)對象,干預(yù)組進(jìn)行正念認(rèn)知療法干預(yù),并對4個點進(jìn)行縱向測量,分別是基線、干預(yù)后8周、3個月和6個月。結(jié)果表明,正念認(rèn)知療法干預(yù)可以降低乳腺癌病人的述情障礙從而減輕疼痛。16%～20%接受乳腺癌外科手術(shù)的病人,在手術(shù)后的5～9年會出現(xiàn)中度至重度疼痛,正念認(rèn)知療法被證實可以降低乳腺癌病人的述情障礙水平,減輕疼痛,是有效的干預(yù)策略[32]。

4.3 心理動力學(xué)療法

心理動力模型將個體經(jīng)歷作為述情障礙病因?qū)W的一部分[33]。心理動力學(xué)療法是臨床上治療述情障礙最常用的方法之一[34],它既可以作為短期有時間限制的治療,也可以作為長期的開放性治療。Ludwig等[35]使用心理動力學(xué)療法對190例癌癥病人進(jìn)行短期心理干預(yù),對94例立即干預(yù)組和96例延遲干預(yù)組(等待4個月)進(jìn)行5次測量,分別是基線、干預(yù)后的1個月、4個月、8個月和12個月,同時,納入196例癌癥病人為觀察組,使用述情障礙評價指標(biāo)進(jìn)行測量。結(jié)果顯示,與沒有接受心理動力學(xué)療法的病人相比,沒有改善病人的述情障礙,這可能與高排斥率導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)的丟失有關(guān),并不能證明心理動力學(xué)療法的干預(yù)效果。Beutel等[36]使用短期心理動力療法對乳腺癌抑郁病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,乳腺癌病人的抑郁癥狀得到改變。以上可知,缺乏心理動力學(xué)療法對乳腺癌述情障礙病人進(jìn)行干預(yù)的研究,但根據(jù)相關(guān)研究,心理動力學(xué)療法可以改善乳腺癌病人的負(fù)性情緒和其他精神疾病病人的述情障礙,未來可將此療法應(yīng)用于乳腺癌述情障礙病人中,以探討其療效。

5 展望

目前,國內(nèi)國外有關(guān)乳腺癌病人述情障礙的研究尚處于探索階段,病理生理學(xué)和中介因素的研究范圍不斷擴展。述情障礙的發(fā)生不僅會影響乳腺癌病人的軀體功能,同時會影響心理狀況。研究存在以下幾點的局限性:1)研究多為量性研究,缺乏質(zhì)性研究,且研究集中于述情障礙影響因素,而缺乏深入的質(zhì)性研究及干預(yù)研究。2)隨著對乳腺癌病人述情障礙研究的深入,可充分考慮述情障礙人群的臨床特點,結(jié)合我國情感表露方式的現(xiàn)狀,借鑒國外述情障礙的量表,研制符合我國文化特征的乳腺癌病人述情障礙量表。3)述情障礙的臨床診療已成為多學(xué)科交叉的問題,應(yīng)注重與不同學(xué)科研究人員加強合作,以獲得足夠的研究動力,來減少述情障礙人群。因此,在未來應(yīng)開展多種形式的研究。臨床護(hù)理人員應(yīng)對乳腺癌病人述情障礙引起足夠的重視,盡早地識別與評估乳腺癌病人的述情障礙,進(jìn)行必要的心理調(diào)適,提高乳腺癌病人的情感表達(dá)能力,改善病人的心理困擾和整體生存質(zhì)量。