推拿結(jié)合中醫(yī)定向透藥治療難愈性先天性肌性斜頸驗案※

李秀娥,于 娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

先天性肌性斜頸是小兒的常見病,發(fā)病率為0.4%～1.9%,可分為腫塊型和非腫塊型[1-2]。該病多表現(xiàn)為一側(cè)胸鎖乳突肌無力或攣縮,致使頭部向患側(cè)傾斜,顏面轉(zhuǎn)向健側(cè),或伴有兩側(cè)顏面不對稱,長時間可導(dǎo)致代償性脊柱側(cè)彎[3]。

于娟教授是孫重三小兒推拿流派傳承工作室負(fù)責(zé)人,山東省名中醫(yī),于娟教授從醫(yī)30余年,善用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)診斷小兒斜頸,將局部解剖與傳統(tǒng)推拿方法相結(jié)合,優(yōu)化推拿治療方案,配合中醫(yī)定向透藥療法治療該病臨床效果顯著,現(xiàn)將其治療1例難愈性先天性肌性斜頸患兒臨床體會介紹如下。

1 病案摘要

患者,男,1歲3個月,于2021年7月1日就診。主訴:患兒頭向右側(cè)偏1年余?，F(xiàn)病史:患兒順產(chǎn),出生時即歪頭,家長未予重視,兩個月大時頸部超聲顯示(2020年6月10日):左側(cè)胸鎖乳突肌厚約7.7 mm,邊界清,內(nèi)回聲均質(zhì);右側(cè)胸鎖乳突肌厚約7.2 mm,邊界清,內(nèi)回聲均質(zhì),提示左側(cè)胸鎖乳突肌較對側(cè)增厚。后于某診所進(jìn)行推拿治療,患兒家長描述醫(yī)者在治療時僅針對患側(cè)進(jìn)行操作,推拿范圍局限。治療半年后再行頸部超聲檢查(2020年12月5日),結(jié)果顯示左側(cè)胸鎖乳突肌厚約7.1 mm,右側(cè)胸鎖乳突肌厚約7.1 mm,提示雙側(cè)胸鎖乳突肌未見明顯異常;但患兒頭向右側(cè)偏未見明顯好轉(zhuǎn),兩側(cè)肩胛骨不等高,顏面不對稱情況更加明顯。為求進(jìn)一步治療,特來我科就診?？滔掳Y:右側(cè)臉頰、眼睛較左側(cè)小,右側(cè)眉毛較左側(cè)低,嘴角向左斜,頸紋不對稱,被動向左右轉(zhuǎn)頭時活動受限,向右轉(zhuǎn)頭時活動受限較左側(cè)明顯,右側(cè)肩胛骨高于左側(cè),胸鎖乳突肌未觸及包塊,納食可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄黃,指紋淡紫。2021年7月1日于本院檢查頸部超聲示:雙側(cè)胸鎖乳突肌對比掃查:右側(cè)粗約6.2 mm,左側(cè)粗約5.9 mm,纖維紋理清晰;雙側(cè)斜方肌對比掃查:頸椎旁右側(cè)粗約3.1 mm,左側(cè)粗約2.9 mm,纖維紋理清晰。西醫(yī)診斷:先天性肌性斜頸。中醫(yī)診斷:傷筋(氣滯血瘀證)。治則:理氣活血通絡(luò),理筋正骨。治療方法如下。

(1)推拿治療 患兒取坐位,暴露頸部,以滑石粉為介質(zhì),術(shù)者坐于患兒面前操作。①用推抹的手法從上至下放松雙側(cè)頸闊肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、斜角肌,時間1～2 min。②用拇指按揉患側(cè)天牖、天窗、天容、人迎、扶突、乳突、頸夾脊等穴位,時間2～3 min。③用食指、中指、拇指相對用力捻揉患側(cè)胸鎖乳突肌1～2 min,重點捻揉胸鎖乳突肌的起止點。④輕輕推揉后背雙側(cè)肩胛,按揉雙側(cè)第1～7胸椎夾脊穴、天宗等穴位。⑤用拇指向上推抹右側(cè)眉毛1 min,向外推抹右側(cè)臉頰約1 min。⑥一手按扶住其患側(cè)肩膀,一手扶住其部向健側(cè)做側(cè)向伸展,對側(cè)操作相同,反復(fù)操作3～5次;保持上述姿勢不變,讓患兒稍低頭,醫(yī)者扶住其頭部向左下、右下方向拉伸,反復(fù)操作3～5 次。⑦最后家長雙腿夾持患兒雙下肢,醫(yī)者雙手托住患兒下頜部輕輕向上端提頸部3～5次。

(2)中醫(yī)定向透藥治療 使用南京鼎世醫(yī)療器械有限公司的DS-MF2B中醫(yī)定向透藥治療儀。將兩塊理療電極片分別貼敷于患側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌處,模式選擇按摩,處方選擇18,輸出強(qiáng)度控制在13～18之間,以患兒感覺舒適不哭鬧為準(zhǔn),每次15 min。

上述方法隔日治療1次,1個月為1個療程。囑家長在家時要堅持向上推揉右側(cè)眉毛,向外推揉右側(cè)臉頰,注意姿勢矯正,每日可輕柔拉伸患側(cè)頸部數(shù)次。

2021年9月2日:治療2個療程后,患兒頭向右側(cè)歪情況好轉(zhuǎn),頸部活動度較前改善,肩部持平,顏面部不對稱未見明顯改善。繼續(xù)予以推拿配合中醫(yī)定向透藥治療。推拿處方:向上推抹右側(cè)眉毛約2 min,向外推抹右側(cè)臉頰約2 min,其余治療不變。

2021年11月4日:治療4個療程后,患兒頭基本呈中立位,偶有頭向右側(cè)偏,頸部活動度恢復(fù)正常,左右臉頰大小基本相同,左右眼睛大小不對稱。繼續(xù)上述治療。

2022年1月10日:治療6個療程后,患兒頭呈中立位,顏面大小、左右眼睛大小及眉毛高度基本對稱,頸部活動度明顯好轉(zhuǎn),兩側(cè)肩胛骨等高,肩部持平。囑家長在家堅持姿勢矯正,兩個月后復(fù)診。

2022年3月23日:患兒頭呈中立位,頸部活動度正常,兩側(cè)肩胛等高,肩部持平,顏面部基本對稱。頸部超聲:雙側(cè)胸鎖乳突肌對比掃查,右側(cè)粗約6.2 mm,左側(cè)粗約6.3 mm,纖維紋理清晰;雙側(cè)斜方肌對比掃查,頸椎旁右側(cè)粗約2.9 mm,左側(cè)粗約2.9 mm,纖維紋理清晰。

2 討論

2.1 先天性肌性斜頸的病因病機(jī)及治療原則 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天性肌性斜頸主要是由于胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化改變,最終變?yōu)榻Y(jié)締組織,導(dǎo)致肌肉攣縮和變短,引起頭頸部偏歪畸形[3]。該病的發(fā)生可能與妊娠期間長期左側(cè)臥位、胎位不正、患兒出生時胸鎖乳突肌內(nèi)靜脈急性梗阻及遺傳等因素有關(guān)[4-5],但具體原因有待進(jìn)一步探索。西醫(yī)治療該病的方法主要包括物理治療(如牽伸、微電流、局部熱敷等)、藥物治療(如注射A 型肉毒毒素、口服苯二氮類藥物等)、手術(shù)治療(包括下端切斷術(shù)、起點切斷并部分切除術(shù)、Z 形延長術(shù)等)[6-8]。中醫(yī)認(rèn)為本病與筋關(guān)系密切,《素問·五臟生成》記載:“諸筋者,皆屬于節(jié)。”本病屬于“筋傷”“筋攣”范疇,病機(jī)主要為經(jīng)絡(luò)不暢,氣血瘀滯,結(jié)聚于頸項筋肉所致。小兒血氣未充,筋骨未堅,在子宮內(nèi)胎位不正或出生時產(chǎn)傷造成頸部經(jīng)脈受阻,氣血運(yùn)行不暢,頸部筋脈、肌肉長時間得不到濡養(yǎng),致使經(jīng)筋攣縮或萎軟,頭偏向一側(cè)。中醫(yī)治療該病的方法主要包括針刺、推拿、中藥口服、局部藥敷等。于娟教授認(rèn)為局部按揉可活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),扳法或拉伸可消堅散結(jié)、糾正畸形。

2.2 推拿處方特點 本案患兒兩個月時左側(cè)胸鎖乳突肌粗,6個月后檢查雙側(cè)胸鎖乳突肌等粗,前來就診時右側(cè)胸鎖乳突肌和頸椎旁斜方肌均較左側(cè)粗,說明患兒病情一直在變化發(fā)展,患兒患側(cè)頸部肌肉發(fā)育速度逐漸超過健側(cè),且呈短縮狀態(tài),結(jié)合患兒其他臨床表現(xiàn),在治療上注重理氣活血通絡(luò)、理筋正骨。首先用推抹手法放松頸部肌肉,不僅可以讓頸部肌肉得到由表及里、由上到下的放松,還可以起到安撫患兒的作用?！独逭茨σg(shù)·揉法》曰:“揉以和之……可以和氣血,可以活筋絡(luò)?！比擞?、扶突等穴位于胸鎖乳突肌前后緣附近,乳突、頸夾脊是頭項部眾多肌肉的附著部位,按揉患側(cè)腧穴可以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,使攣縮的肌肉得到舒展松弛。長時間的攣縮會造成肌肉的部分纖維化,彈性下降,甚至?xí)浩雀浇难苌窠?jīng),捻揉胸鎖乳突肌可以改善肌肉纖維化的狀態(tài),恢復(fù)肌肉彈性,改善血液循環(huán),為患側(cè)肌肉神經(jīng)輸送充足的營養(yǎng)物質(zhì)。推揉雙側(cè)肩胛部位可以調(diào)整患兒體態(tài),達(dá)到理筋整復(fù)的作用,改善因斜頸代償造成的雙側(cè)肩胛不等高。本病病位雖在頸部經(jīng)筋肌肉,但影響范圍不僅局限于頸部,對胸背部、顏面部也有不同程度的影響,因此治療時要注重整體觀念,做到因人因病制宜。本案患兒已經(jīng)明顯影響到顏面部,因此治療時要注意矯正患兒顏面的不對稱,向上推抹眉毛以改善雙側(cè)眉毛不等高及眼睛大小不等的問題,向外推抹臉頰以改善右臉臉頰較小的情況。側(cè)向伸展和向上端提可幫助患兒頸部被動運(yùn)動,提高攣縮組織的肌肉張力,提高肌肉運(yùn)動功能,改善頸部活動度。該病病因復(fù)雜,臨床癥狀多變,導(dǎo)師在治療本病時一直強(qiáng)調(diào)要注重整體觀念,對首診的患兒要進(jìn)行詳細(xì)的問診和體格檢查,以全面掌握患兒情況;其次,強(qiáng)調(diào)辨證論治,依據(jù)患兒不同的身體情況進(jìn)行調(diào)治。推拿通過機(jī)械力作用于患兒皮膚表層,使皮下深部組織受到作用力相互擠壓,同時使局部組織發(fā)熱、溫度升高、毛細(xì)血管通透性增加,加快局部組織液的良性循環(huán),促進(jìn)新陳代謝及損傷軟組織的修復(fù),通過牽拉手法拉長肌纖維,改善攣縮狀態(tài),達(dá)到骨正筋柔、氣血以流的效果[9]。

2.3 中醫(yī)定向透藥療法在本病中的應(yīng)用 中醫(yī)定向透藥治療儀在臨床上使用廣泛,涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病。先天性肌性斜頸屬傷科疾病,治療時選擇處方13,利用中頻電流產(chǎn)生的電場,可以推動帶電粒子快速透入皮膚,直達(dá)病灶部位,改善血液循環(huán),促進(jìn)滲出物的吸收,消炎止痛[10]。該方法可直接快速作用于病灶,彌補(bǔ)了推拿通過手法間接作用于病灶的不足,兩者配合使用可提高治療效果,促進(jìn)患兒早日痊愈。

2.4 頸部超聲在本病診斷中的應(yīng)用 研究證實,超聲能對受累胸鎖乳突肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲進(jìn)行客觀評估,但患兒年齡過小,配合度差,易造成誤差,并且只對比雙側(cè)胸鎖乳突肌,存在對比信息單一的缺點[11]。先天性肌性斜頸是累及多塊肌肉的疾病,我院運(yùn)用頸部超聲對斜頸患兒進(jìn)行左右、前后對比,讓患兒的情況更加具體、全面地展示在醫(yī)者面前,有利于后續(xù)的診斷和治療。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,在二維超聲的基礎(chǔ)上誕生了彈性成像技術(shù),該技術(shù)可以用彩色編碼的形式顯示胸鎖乳突肌的硬度信息,計算病灶區(qū)與正常組織的比值,反映病灶的相對硬度[12]。另外,高頻超聲相對于二維超聲分辨率更高,圖像更清晰,并且可以實時成像,有利于更清晰地展示肌肉、神經(jīng)等組織,對診療技術(shù)的提升具有很大幫助[13]。

2.5 本案患兒遷延難愈的原因分析 患兒自出生后即發(fā)現(xiàn)頸部兩側(cè)不對稱,但未引起家長重視。出生兩個月后行頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸鎖乳突肌較右側(cè)厚,患兒頭向右側(cè)歪,右側(cè)顏面較小,說明此時患兒右側(cè)胸鎖乳突肌呈攣縮狀態(tài),肌力小于左側(cè)。后行半年治療后,頸部超聲顯示患兒兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度相同,但此時患兒歪頭、顏面不對稱等情況沒有明顯好轉(zhuǎn),說明頸部超聲只能作為判斷先天性肌性斜頸臨床治愈的指標(biāo)之一,胸鎖乳突肌厚度相同不代表該病治愈。先天性肌性斜頸病位主要在胸鎖乳突肌,但胸鎖乳突肌與斜方肌、斜角肌、頸闊肌等項背部肌肉聯(lián)系密切,尤其是斜方肌,其與胸鎖乳突肌配合起到維持頸部穩(wěn)定的作用,因此在診斷和治療上不能只針對患側(cè)胸鎖乳突肌,還要注意配合健側(cè)、頸后等部位的治療。該患兒前兩次頸部超聲檢查只對比了胸鎖乳突肌的厚度,未涉及頸部其他肌肉,對施術(shù)者的整體判斷造成了一定的影響,加之操作時只針對患側(cè),診斷和操作存在不足,患兒亦未規(guī)律按時進(jìn)行治療,因此治療半年未有明顯好轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),先天性肌性斜頸越早介入治療越好,尤其是在3個月以內(nèi)接受治療的患兒療效顯著,且治療時間短[3]。患兒來我科就診時患病1年余,錯過了最佳的治療時期。

3 小結(jié)

推拿結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療小兒先天性肌性斜頸,二者相輔相成,不僅可以免去患兒手術(shù)的痛苦,而且療效顯著,可為醫(yī)者提供臨床借鑒。然而,推拿手法參差不齊,治療方案各有不同,給家長的選擇帶來了困擾。此外,有一部分人對斜頸疾病的危害認(rèn)識不足,以致延誤了病情,因此需要提高家長對斜頸的認(rèn)知,開展斜頸科普知識講座,通過網(wǎng)絡(luò)等多種方式教授家長關(guān)于斜頸的防治措施。另外,醫(yī)院要提高診療技術(shù),及時引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備,吸取同行的優(yōu)秀經(jīng)驗,醫(yī)者要提高醫(yī)療水平和自身修養(yǎng),讓更多的患兒得到及時有效的治療。