童安榮從升降理論論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)※

溫雪雁,童安榮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是多種復(fù)雜因素引起的腎損害和其損害進(jìn)行性惡化的結(jié)果,是多種慢性腎臟病的后期階段。根據(jù)臨床癥狀,慢性腎臟病屬于中醫(yī)“關(guān)格”“癃閉”“腎風(fēng)”“溺毒”等范疇[1]。國家中醫(yī)藥管理局在2010年頒布的文件中將CRF的中醫(yī)病名定為“慢性腎衰”[2]。近年來,隨著人們生活水平的不斷提高,本病的發(fā)病率也在逐年上升,成為嚴(yán)重危害人們生命健康的公共衛(wèi)生難題之一。

童安榮主任醫(yī)師是第2屆全國名中醫(yī),師承我國著名腎病專家時(shí)振聲教授,從事臨床工作30多年,治療CRF有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將童安榮主任醫(yī)師基于升降理論論治CRF的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對慢性腎衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)

我國古代并沒有慢性腎衰竭這一病名,所以當(dāng)代醫(yī)家在治療本病時(shí),根據(jù)相關(guān)癥狀的相似性參考古代醫(yī)家對此病的治療方法。鄭東平認(rèn)為本病有“虛”“實(shí)”“毒”“瘀”四大病機(jī),而病機(jī)的關(guān)鍵是脾腎衰敗、濕濁潴留[3]。南征教授認(rèn)為“毒損腎絡(luò)”是本病的病機(jī)關(guān)鍵[4]。劉寶厚教授認(rèn)為血與水同源,血瘀與水毒濕濁既是本病在加重過程中的病理產(chǎn)物,又是導(dǎo)致病情惡化的致病因素[5]。因此,在治療過程中必須重視邪實(shí)的處理。

2 基于升降理論談慢性腎衰竭的病因病機(jī)

童安榮主任醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)升降理論對CRF 的病機(jī)進(jìn)行論述。升降學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要的理論,既可以代表物質(zhì)的運(yùn)動(dòng),也可以用于闡釋人體的生理狀態(tài),對于藥物選擇及治法治則的確立都有重要作用[6]。升降理論最早見于《素問·六微旨大論》:“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地……故高下相召,升降相因,而變作矣。”[7]這是對自然界現(xiàn)象的一種概括,其后將其拓展到人們對于生命的一種認(rèn)識(shí),“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。人與天地都是一個(gè)整體,而升降運(yùn)動(dòng)則是整體的樞紐。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為CRF 往往是因病證遷延日久,或失治誤治,或反復(fù)感受外邪,導(dǎo)致脾腎功能嚴(yán)重受損,在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上致升降失常,清陽不升,濁音不能出下竅,以致水鈉潴留,代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,隨著疾病的發(fā)展,影響氣機(jī)的升降。本病病位在脾、腎,但隨著病情的發(fā)展常波及心、肝、三焦等,而多臟氣血陰陽俱虛,多臟功能失常[8]。CRF的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛主要是指脾腎兩虛,而標(biāo)實(shí)則是濁毒、水濕、瘀血等,病機(jī)關(guān)鍵是在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致氣機(jī)升降失常[9]。濁陰不能出下竅、走五臟、歸六腑,清陽不能出上竅、發(fā)腠理、實(shí)四肢,都是由于氣機(jī)升降失常引起的。脾虛則導(dǎo)致中焦樞紐脾胃的升降失調(diào),中醫(yī)認(rèn)為脾胃為升降之樞,與升降功能相關(guān)。腎為先天之本,元陰、元陽藏于腎中,所以腎本身就是陰陽運(yùn)動(dòng)的樞紐。腎陽主氣化,故以升為宜;腎陰是一身精血之根本,以內(nèi)守為要,二者一升一降,全身臟腑的升降功能才能正常。腎虛則導(dǎo)致心火不降,腎水不升,故心腎升降功能失常,又五臟之間的功能相輔相成,故導(dǎo)致肝肺升降功能失常。在CRF的治療中,童安榮主任醫(yī)師注重調(diào)理脾升胃降,若患者有咳嗽、咽痛、脾氣暴躁等癥狀,則在益氣補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上兼顧肝腎肺,在一些合并心血管疾病患者的治療中注重交通心腎。

3 基于升清降濁立法處方

CRF是一種慢性病,童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為慢性病用藥貴在平和。CRF是多種慢性腎臟病的后期階段,疾病日久,病機(jī)虛實(shí)夾雜,非單純一臟之疾,病情多累及他臟。因此,童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為在CRF的治療中要處理好臟腑之間補(bǔ)虛升清、泄?jié)峤禎岬钠胶鈁10],重視調(diào)節(jié)氣機(jī)。

3.1 調(diào)理氣機(jī),以脾胃為關(guān)鍵 脾胃居于中焦,具有斡旋氣機(jī)升降的作用,脾主升清,散布精微物質(zhì)以濡養(yǎng)全身。胃主通降,將身體糟粕下傳至小腸、膀胱泌別清濁后排出體外。二者相互協(xié)作,提供生命所需的營養(yǎng)物質(zhì),以維持正常的生命活動(dòng)。因此,在遣方用藥時(shí),童安榮主任醫(yī)師注重固護(hù)脾胃,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。在固護(hù)脾胃時(shí),要防止郁折肝氣,用藥時(shí)宜平和不宜偏頗,故在處方時(shí)常用黨參、白術(shù)、黃芪等藥食同源之品,此類中藥性偏平,既可以健脾,又能益氣,使中焦樞紐作用更好地發(fā)揮,以期改善臨床癥狀,促進(jìn)藥物吸收以延緩病情。

3.2 調(diào)理氣機(jī),以肝肺為外廓 肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)。肝氣疏通,暢達(dá)全身氣機(jī),使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢無阻,升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡,從而維持全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等功能活動(dòng)有序進(jìn)行。肺主氣,肺氣宣降運(yùn)動(dòng)失調(diào),則會(huì)影響人體呼吸、津液代謝,出現(xiàn)衛(wèi)外不固的病證。肝、肺既有本臟自身的氣機(jī)調(diào)節(jié),又有肝升肺降的相互作用,所以在臨床中既要把握臟腑本身的特性,還要照顧臟腑之間的協(xié)同作用。肝升肺降最早可追溯到《素問·刺禁論》“肝生于左,肺藏于右”,在肝、肺的調(diào)節(jié)中,童安榮主任醫(yī)師更加注重調(diào)節(jié)肝氣,在小柴胡湯基礎(chǔ)上加川芎、枳殼、芍藥等藥以理氣疏肝;若患者有咳嗽、咽痛等癥狀時(shí),則加紫蘇子、浙貝母、桔梗、荊芥等藥物以降肺氣,制約因肺降不足而導(dǎo)致的肝升太過,通過用藥以期達(dá)到二者升降平衡。

3.3 調(diào)理氣機(jī),以心腎為重點(diǎn) 心主血脈,腎主藏精,心腎相交,水火才能既濟(jì)。心腎相交不僅是兩臟功能的正常,而且也是全身氣機(jī)的動(dòng)力。對于慢性腎臟病后期未行透析的患者,童安榮主任醫(yī)師會(huì)在方藥中加黃連、黃芩、阿膠、雞子黃等以滋陰瀉火、交通心腎。對于CRF危重癥患者,童安榮主任醫(yī)師注重交通心腎,盡早干預(yù),防治并發(fā)癥,積極糾正危險(xiǎn)因素。

4 基于升降理論遣方用藥

4.1 升降散 升降散具有升清降濁、散風(fēng)清熱之效,童安榮主任醫(yī)師將此方用于慢性腎臟病肌酐升高的患者,對于穩(wěn)定甚至是降低患者的肌酐水平有一定的療效。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥組成?！秱烈邨l辨》曰:“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣?！鄙瞪⒅薪┬Q、蟬蛻可升陽中之清陽,姜黃、大黃可降陰中之濁陰,一升一降,宣通三焦,調(diào)和氣血,共奏宣透解郁、泄熱降火之效。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為本病是由于臟腑升降出入失常,導(dǎo)致水鈉潴留、代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,清陽不升,濁陰不能出下竅,從而導(dǎo)致水濕濁毒瘀諸邪在體內(nèi)加重。在用藥方面,僵蠶、蟬蛻、姜黃三藥用量相同;對于大黃的運(yùn)用,主要取決于患者大便的情況,二便調(diào),則濁毒能出下竅;若胃腸燥熱郁滯不甚而大便秘結(jié)不顯著者,常以酒大黃易生大黃,用黃酒拌炒,大黃可緩解其苦寒之性,減輕瀉下之力,提升升散活血之功;若郁熱不甚,無大便秘結(jié)兼有濕滯者,常以炒梔子易生大黃,具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功。

4.2 參芪地黃湯 參芪地黃湯出自清·沈金鰲的《雜病源流犀燭》,是用于治療腸癰潰后氣血虛損的補(bǔ)益方劑。本病病程較長,患者多有脾腎虧虛,多數(shù)患者是在參芪地黃湯的基礎(chǔ)上加減用藥。參芪地黃湯是六味地黃湯去澤瀉,加黨參、黃芪組成,具有健脾益腎、益氣養(yǎng)陰的功效。六味地黃湯滋補(bǔ)腎精,加入黨參、黃芪增強(qiáng)益氣之效,氣陰雙補(bǔ),健脾益腎。熟地黃為治療肝腎陰虛之要藥,可“大補(bǔ)五臟真陰”;酒萸肉功善補(bǔ)益肝腎,益精助陽,為平補(bǔ)陰陽之要藥;山藥補(bǔ)脾氣、益脾陰,此三藥相配伍,能滋養(yǎng)肝脾腎三臟之陰;黨參、黃芪、茯苓可健脾益氣利水。若患者水腫嚴(yán)重,童安榮主任醫(yī)師還會(huì)重用茯苓至30 g,加入冬瓜皮、澤蘭、葶藶子以利水消腫,在利水消腫過程中還要考慮患者血液黏稠度升高導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn),所以方中加入牡丹皮、丹參、當(dāng)歸、紅花等藥物以活血化瘀。

4.3 小柴胡湯 小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯具有解熱、抗炎、抗病毒的作用,對于肝、胰腺、肺、胃腸功能具有調(diào)節(jié)作用[11]。柴胡用量不同則功效各異,少量柴胡具有升陽舉陷的作用,中量柴胡具有疏肝解郁的作用,大量柴胡具有疏散退熱的作用。童安榮主任醫(yī)師在慢性腎衰竭的治療中注重臟腑的升降作用,小柴胡湯本身的配伍特點(diǎn)為透散清熱以和解,升清降濁兼扶正,童安榮主任醫(yī)師在臨床中柴胡用量常為6 g。對于心情不暢、口苦、咽干的患者,童安榮主任醫(yī)師加小柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)。少陽主樞,肝主疏泄,少陽樞機(jī)不利,肝失疏泄,氣化功能受阻,則導(dǎo)致代謝失常,人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能,所以調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)可以調(diào)暢氣機(jī)、三焦,提高臨床療效。

4.4 黃連阿膠湯 慢性腎臟病、心臟疾病在發(fā)展過程中?；ハ嘤绊?醫(yī)學(xué)上稱為心腎綜合征,有學(xué)者認(rèn)為“血不利則為水”是心腎綜合征的病機(jī)關(guān)鍵[12],也有學(xué)者認(rèn)為本病以“心腎失交,水火不濟(jì)為本”,以濕、毒、痰、瘀為標(biāo)[13]?！渡鼾S遺書》曰:“心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由于腎氣之升;腎氣之升,又因心氣之降?！毙哪I水火的升降是相交的重要方式[14]。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為心腎是升降之根本,在慢性腎臟病危重癥患者的治療中強(qiáng)調(diào)交通心腎,以降低慢性腎臟病患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。在交通心腎時(shí),童安榮主任醫(yī)師較少用黃連、肉桂交通心腎,因黃連苦寒,易敗壞脾胃,肉桂性大熱。對于腎陽虛衰、肌酐高患者,童安榮主任醫(yī)師用藥平和,其發(fā)現(xiàn)用鹿角霜、肉桂等藥力較強(qiáng)的溫補(bǔ)腎陽之藥,會(huì)升高肌酐水平,而菟絲子、益智仁等藥性較平和的藥物,既能達(dá)到療效,又可防止溫補(bǔ)太過出現(xiàn)肌酐升高的問題。童安榮主任醫(yī)師在黃連阿膠湯中會(huì)加大黃芩的用量,對于黃連等苦寒藥的運(yùn)用十分謹(jǐn)慎。

5 小結(jié)

升清降濁是童安榮主任醫(yī)師治療CRF 的指導(dǎo)原則。升降散的藥味藥性鮮明,導(dǎo)師在臨床中多用于慢性腎臟病肌酐升高患者。參芪地黃湯藥性偏平,用于補(bǔ)益中焦,中焦是氣機(jī)升降的樞紐,在調(diào)理中焦時(shí)用藥應(yīng)溫和,禁用大寒大熱之藥敗傷脾胃。小柴胡湯、黃連阿膠湯的加減重在調(diào)節(jié)肝肺、心腎氣機(jī)。另外,對于藥物的用量,童安榮主任醫(yī)師治療慢性病用藥貴在平和,對于一些藥性相對平和的藥味,在加減用量上變化不大,多在12～15 g,但對于一些藥性較猛的藥味,童安榮主任醫(yī)師會(huì)予以相應(yīng)佐制的藥味中和藥性,達(dá)到減毒增效的效果。童安榮主任醫(yī)師臨床用藥靈活多變,臨證時(shí)因人、因病用藥不同,在治療CRF 時(shí)臨床療效較好。