經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效

李 菁,吳正偉,梁才涌,譚 芳,王紹川

下腰痛是一種常見的腰部疾病,大約70%的人在一生中的某個(gè)時(shí)候會(huì)經(jīng)歷腰痛[1],導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,給全社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。腰椎間盤突出是下腰痛的重要原因,5%～15%的腰痛患者患有腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)。突出椎間盤壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛、感覺(jué)異常和一個(gè)或多個(gè)腰骶神經(jīng)根分布無(wú)力[5]。LDH在非手術(shù)治療后癥狀仍然沒(méi)有緩解的情況下,需要進(jìn)行手術(shù)治療[6]。近年來(lái),脊柱外科手術(shù)普遍趨向于微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化[7]。經(jīng)皮椎間盤入路的微創(chuàng)椎間盤內(nèi)技術(shù)具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),如果失敗,還可以進(jìn)行二次手術(shù)[8]。經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)是一種重要的LDH微創(chuàng)治療方式,初步研究表明,該技術(shù)相對(duì)安全,預(yù)后良好[9]。本研究旨在探索經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)用于治療特殊職業(yè)群體(軍人)LDH的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019-01至2022-04武警某部官兵于我院疼痛科行射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療的LDH的患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～40歲;(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)診斷為包容性腰椎間盤突出癥[10,11];(3)經(jīng)非手術(shù)治療2個(gè)月后無(wú)效;(4)同意射頻熱凝靶點(diǎn)臭氧消融術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段的LDH;(2)伴有腰椎管狹窄癥;(3)伴有精神、認(rèn)知障礙。患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方式 在C形臂X線機(jī)透視下定位病變椎間盤,標(biāo)記穿刺點(diǎn),消毒鋪巾,0.5%的利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉,使用20 gauge射頻穿刺針從上關(guān)節(jié)突前緣的Kambin三角穿刺至椎間盤,使用C形臂正側(cè)位透視穿刺針位置(圖1),調(diào)整穿刺針至病變靶點(diǎn),打開射頻儀,拔出穿刺針芯,置入射頻電極,觀察阻抗值在150～250 Ω,梯度調(diào)整電壓測(cè)試患者肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng),測(cè)試無(wú)明顯異常后進(jìn)行射頻熱凝治療,依次從60 ℃起逐漸升溫(以10 ℃進(jìn)階),測(cè)試患者是否能夠耐受,選擇患者最高耐受溫度(通常為90 ℃)進(jìn)行4個(gè)周期射頻,其中前兩個(gè)周期為1 min,后兩個(gè)周期為2 min。治療結(jié)束,拔出射頻電極,沿原有穿刺路徑將穿刺針進(jìn)針1.5 cm直至中央髓核,使用10 ml注射器抽取濃度為40 μg/ml的醫(yī)用臭氧注入髓核,退出穿刺針約2 cm,在病變神經(jīng)根部位注入濃度為40 μg/ml的臭氧5 ml,拔除穿刺針,壓迫止血5 min,貼無(wú)菌貼。術(shù)后臥床休息24 h,支具保護(hù)下下地活動(dòng)2周。

圖1 術(shù)中C形臂X線機(jī)透視定位正(A)側(cè)(B)位圖像

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)前,術(shù)后3 d、2周、6個(gè)月、1年觀察以下指標(biāo):(1)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS),分值0～10分,評(píng)分越低疼痛越輕微。(2)腰椎功能評(píng)分 (Japanese Orthopaedic Association, JOA),評(píng)分越高,患者功能越接近于正常。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI),除性生活外,總共9項(xiàng)滿分45分,功能障礙指數(shù)=總分/45×100%。分值越高說(shuō)明功能越差[12,13]。(4)患者滿意度,滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 84例中,2例失訪,3例在術(shù)后因?yàn)閲?yán)重的疼痛和功能障礙在一年時(shí)間內(nèi)行其他手術(shù)治療。其余79例均為青年男性,年齡21～34歲,平均(26.59±3.23)歲;漢族75例,少數(shù)民族4例;吸煙35例(44.3%),飲酒5例(6.3%);病程8～<12個(gè)月16例(20.3%),12～<24個(gè)月20例(25.3%),≥24個(gè)月43例(54.4%);突出椎間盤位置 L3-L42例(2.5%), L4-L536例(45.6%),L5-S141例(51.9%)。

2.2 手術(shù)后患者癥狀及功能改善情況 患者在術(shù)后3 d、2周、6個(gè)月、1年疼痛評(píng)分明顯下降,和術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后1年相比6個(gè)月,疼痛有所加重,回到大致術(shù)后2周水平?；颊逬OA評(píng)分在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比術(shù)前顯著增高(P<0.05),術(shù)后3 d和術(shù)后1年無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后1年相比6個(gè)月,評(píng)分有所下降?；颊咴谛g(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的功能障礙指數(shù)相比術(shù)前明顯下降,術(shù)后2周和6個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后1年相比6個(gè)月有所上升(表1)。在術(shù)后2周時(shí),大約有87%的患者對(duì)手術(shù)效果滿意,并且在最后一次隨訪中,滿意度仍然在80%左右(表2)。

表1 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化

表1 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化

指標(biāo)疼痛評(píng)分JOA評(píng)分ODI/%術(shù)前7.5±0.913.8±1.968.2±9.2術(shù)后 3 d4.0±0.9①23.3±1.6①31.8±5.7① 2周2.5±0.7①②24.9±1.4①18.1±5.3①② 6個(gè)月1.8±0.7①②25.4±1.8①17.1±3.8① 1年2.5±0.8①③23.3±2.0①③27.5±5.8①③

注:疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法;JOA評(píng)分.日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù);ODI. Oswestry功能障礙指數(shù);與術(shù)前比較,①P<0.05;與術(shù)后3 d比較,②P<0.05;與術(shù)后6個(gè)月比較,③P<0.05。

表2 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥79例術(shù)后滿意度調(diào)查 (n;%)

2.3 典型病例 患者,男,22歲,軍人,入伍3年,服役于海南某部。患者主因“腰痛伴活動(dòng)受限”入院。患者于入院前2個(gè)月就診于外院,外院診斷為“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病”,予以口服非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛、膏藥、絕對(duì)臥床休息等非手術(shù)治療,治療2個(gè)月后患者自覺(jué)癥狀緩解但仍影響日常工作和生活,遂就診于我院門診。入院查體:VAS評(píng)分7分,雙腰部平L5-S1間觸壓疼痛,腰椎活動(dòng)前屈受限,約70°,右小腿后外側(cè)皮膚淺表感覺(jué)減退,右下肢股四頭肌肌力4級(jí),右側(cè)跟腱反射減弱,雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性(50°),加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性,JOA評(píng)分9分,ODI 73%。入院后對(duì)其行腰椎MRI檢查(圖2 A)。治療:絕對(duì)臥床、腰部支具保護(hù)支撐、紅光、中頻及針刺運(yùn)動(dòng)療法治療1個(gè)月,癥狀未見明顯緩解,行經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)微創(chuàng)治療。隨訪:術(shù)后3 d,患者腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),VAS評(píng)分4分,無(wú)明顯感覺(jué)障礙,直腿抬高約60°,在病房基本能正常進(jìn)行日常活動(dòng)未受影響,JOA評(píng)分23分,ODI 27%。患者術(shù)后1周出院。術(shù)后2周,復(fù)查MRI(圖2B),VAS評(píng)分3分,無(wú)明顯感覺(jué)障礙,直腿抬高約70°,JOA評(píng)分24分,ODI 9%,患者能夠參加單位的日常活動(dòng)和簡(jiǎn)單訓(xùn)練,但是在嘗試高強(qiáng)度訓(xùn)練的過(guò)程中仍然會(huì)再次出現(xiàn)腰部疼痛加重的情況。術(shù)后半年,患者能夠參加日常工作,但未參與高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練,腰痛癥狀持續(xù)減輕,VAS評(píng)分1分,JOA評(píng)分26分,ODI 20%。術(shù)后1年,患者由于參與高強(qiáng)度訓(xùn)練,疼痛有所加重,日常生活受到影響,VAS評(píng)分3分,JOA評(píng)分22分,ODI 33%。

圖2 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)患者(男,22歲)術(shù)前(A)、術(shù)后2周(B)L5/S1平面椎間盤MRI

箭頭:術(shù)前可見椎間盤突出導(dǎo)致椎管狹窄壓迫神經(jīng)根,術(shù)后可見解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫,椎管狹窄緩解。

3 討 論

LDH是一種常見的導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛和腰痛的病因。腰椎間盤主要由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成,髓核和纖維環(huán)分別占椎間盤重量的20%和80%,主要對(duì)抗脊柱的軸向壓縮力[14]。在纖維環(huán)破壞和外力的因素作用下,髓核以及纖維突出椎體邊緣從而壓迫神經(jīng)造成相應(yīng)的神經(jīng)根癥狀以及腰痛[15]。而椎間盤的移位必須要有強(qiáng)大的外力作用以及髓核保持足夠的“水分”,因此年輕人相比于椎間盤處于脫水狀態(tài)的老年人更容易發(fā)生LDH[16]。對(duì)于長(zhǎng)期處于訓(xùn)練狀態(tài)特殊職業(yè)的軍人,由于訓(xùn)練造成肌肉的疲勞,從而使得作用于椎間盤的脊柱壓力增大,使得LDH發(fā)生率高于一般人群,并且呈現(xiàn)低齡化特點(diǎn)。

射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、效果確切等特點(diǎn),已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于椎間盤突出癥患者的治療。在一項(xiàng)研究報(bào)道中指出:在實(shí)驗(yàn)室條件下,在300 s的射頻過(guò)程中大約1.35 g的髓核被清除,在體內(nèi)低于正常髓核的一半以下至0.5 cm3,與開放式手術(shù)去除的髓核相當(dāng)[17,18]。

在本研究中,由于職業(yè)的特殊性,需要在極小的創(chuàng)傷下盡量緩解患者的癥狀,因此我們采用射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn),患者在術(shù)后3 d,神經(jīng)根疼痛癥狀顯著緩解,VAS評(píng)分由7.5±0.9降低至4.0±0.9,并且在術(shù)后6個(gè)月降至最低。JOA評(píng)分、ODI呈現(xiàn)出同樣的趨勢(shì),表明患者在術(shù)后癥狀體征顯著緩解,并且隨著患者半年內(nèi)工作和訓(xùn)練的開展,癥狀有進(jìn)一步緩解的趨勢(shì)。

射頻熱凝靶點(diǎn)技術(shù)能夠通過(guò)交流電作用于病變的椎間盤組織,其形成的熱凝效應(yīng)能夠固縮髓核解除機(jī)械壓迫,同時(shí)也能破壞纖維環(huán)內(nèi)層的神經(jīng)末梢,鎮(zhèn)痛效果顯著。其次,臭氧能夠中和受壓神經(jīng)根周圍的炎性物質(zhì)從而減少神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)和水腫狀態(tài),從而進(jìn)一步緩解疼痛[19]。但并不是患者的疼痛和功能都能在術(shù)后完全恢復(fù),這可能和硬膜外纖維化相關(guān)[20]。疼痛評(píng)分在術(shù)后3 d仍然較高,其原因可能為穿刺針對(duì)脊旁軟組織穿刺的損傷以及炎癥狀態(tài)還尚未完全消退[21]。疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分在術(shù)后1年與術(shù)后2周無(wú)明顯差異,ODI有所升高,這可能與患者在半年后由于訓(xùn)練和工作導(dǎo)致LDH有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)相關(guān),由于患者纖維環(huán)纖維紊亂、受損的狀態(tài)未得到糾正,在長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷和脊柱疲勞狀態(tài)下,椎間盤壓力增加,脊柱負(fù)荷分布的繼發(fā)性不穩(wěn)定和脊柱的生物力學(xué)狀態(tài)改變促成椎間盤的病變[22,23]。對(duì)于其預(yù)防的辦法,可以采取術(shù)后正確的康復(fù)治療[22]。

患者在術(shù)后2周、6個(gè)月的手術(shù)滿意度顯著提升。和我們研究類似的微創(chuàng)手術(shù)研究同樣獲得了較好的手術(shù)效果。在一項(xiàng)關(guān)于青年官兵LDH使用微創(chuàng)手術(shù)治療的研究中發(fā)現(xiàn),在癥狀緩解和功能改善方面,患者獲得較高滿意度[24]。在1年后,患者滿意度有所下降,其可能的原因是患者LDH復(fù)發(fā),而患者將其疼痛歸結(jié)于手術(shù)方式以及遠(yuǎn)期后遺癥。

本研究的局限性:(1)沒(méi)有完成超過(guò)1年的隨訪,無(wú)法對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)估。(2)有3例患者因?yàn)榘Y狀持續(xù)加重(患者出院回到單位以后繼續(xù)進(jìn)行高強(qiáng)度體能訓(xùn)練)未見緩解而采取了手術(shù)治療,其余兩例行手術(shù)治療,無(wú)隨訪數(shù)據(jù)。(3)沒(méi)有與其他手術(shù)方式對(duì)比,結(jié)論的可靠性受影響。

總之,對(duì)于軍人而言,由于職業(yè)的特殊性,要求治療手段最好能夠迅速緩解癥狀和改善功能,從而不影響正常的工作和訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示,射頻靶點(diǎn)熱凝臭氧消融術(shù)治療青年官兵的LDH具有良好療效。