掌側(cè)鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定治療成人橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的Meta 分析

陳牮閣，張海寧，趙洪洲，劉鳴峻，邢加輝，王 平，王為民

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津市天津醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨傷科，天津 300211）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于橈腕關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，此種骨折在急診創(chuàng)傷骨科患者中非常多見，約占全身骨折的16%［1］。受傷群體以受到低能量損傷的中老年骨質(zhì)疏松患者及高能量損傷的年輕患者為主，在60 歲以上的老年患者當(dāng)中，女性發(fā)病率約為80%，這與女性絕經(jīng)后骨量減低所致骨質(zhì)疏松密切相關(guān)［2］。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的非手術(shù)方式以閉合復(fù)位石膏、夾板外固定為主，手術(shù)方式選擇相對(duì)較多，包括外固定架固定、克氏針固定以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于多數(shù)穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用閉合復(fù)位石膏、夾板外固定可以獲得相對(duì)滿意的療效，遠(yuǎn)期療效與手術(shù)治療無明顯差異［3］。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在各方面數(shù)據(jù)指標(biāo)上均優(yōu)于傳統(tǒng)閉合復(fù)位保守治療，尤其對(duì)于累及橈腕關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，即AO分型中B 型與C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板能夠更加穩(wěn)定的固定骨折塊，最大限度的維持橈骨高度及橈腕關(guān)節(jié)面平整性，可開展腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉［4］。所以關(guān)于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳方式一直存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于中老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折是否必須行手術(shù)治療存在較大爭(zhēng)議［5］。

為了系統(tǒng)比較掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的功能評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、影像學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥等，本文應(yīng)用Meta 分析方法，檢索2023 年4 月以前直接比較2種方式治療成人橈骨遠(yuǎn)端骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)二者治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，豐富二者在臨床應(yīng)用當(dāng)中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間由建庫(kù)至2023 年4 月，嚴(yán)格遵守《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》及2009 年系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析首選報(bào)告項(xiàng)目清單［6］。中文檢索詞：“橈骨遠(yuǎn)端骨 折”、“colles 骨 折”、“柯 雷 氏 骨 折”、“手 法 復(fù) 位”、“外 固 定”、“石 膏”、“夾 板”、“鋼 板”、“內(nèi) 固 定”。英文 檢 索 詞 包 括：“distal radius fracture”、“colles fracture”、“external fixation”、“nonsurgical treatment”、“closed reduction”、“plaster”、“volar plate”。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折（18 歲以上患者）；（2）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）干預(yù)方法：直接比較掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏、夾板外固定療效的研究；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)以上肢功能障礙評(píng)定量表（DASH）、腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估量表（PRWE）為主，次要指標(biāo)為腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、掌屈、旋前、旋后、橈偏、尺偏等）、影像學(xué)數(shù)據(jù)（掌傾角、尺偏角、尺骨變異等）、握力及并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）再骨折治療；（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）原始研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)；（4）重要結(jié)局指標(biāo)缺失。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將可能納入的研究逐一閱讀全文后按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，若對(duì)某項(xiàng)研究可否納入產(chǎn)生分歧時(shí)便與第3 名研究者通過討論解決。

數(shù)據(jù)提取包括從納入的原始研究中提取以下特征：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究方法、進(jìn)行研究的國(guó)家、樣本量、參與者的性別及年齡、AO 骨折分型、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。由2 名研究者按照預(yù)先制定數(shù)據(jù)提取表格獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)，若存在分歧，由第3 名研究者進(jìn)行判別。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)“Cochrane handbook”中風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具［7］，由2 名研究者獨(dú)立完成納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若產(chǎn)生分歧將與第3 名研究者討論一致解決。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、結(jié)局評(píng)估盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚，上述7 條評(píng)價(jià)指標(biāo)按照RevMan5.4 軟件制作的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表作出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”、“不明確風(fēng)險(xiǎn)偏倚”、“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進(jìn)行分析。二分類變量結(jié)局采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk Ratio，RR）表示，連續(xù)變量結(jié)局采用均數(shù)差（Mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）表示，兩者均采用95%CI作為合并統(tǒng)計(jì)量（檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05）。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)定性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.1）和I2檢驗(yàn)定量，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果表明納入的研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果表明納入的研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），在排除明顯異質(zhì)性影響后，仍無法確定異質(zhì)性來源，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

對(duì)此次分析中異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1，I2＞50%的結(jié)果采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方式進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚使用Stata 15.1 軟件進(jìn)行分析，采用Egger's 檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)總共檢索到文獻(xiàn)1 472篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選最終納入10篇文獻(xiàn)［8-17］進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均為英文文獻(xiàn)，具體篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究基本特征

10 項(xiàng)研究共計(jì)納入1 042 例患者，其中517 人接受了切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，525 人接受了閉合復(fù)位石膏（492 例）、夾板（33 例）外固定保守治療，總加權(quán)平均年齡為70.2 歲（手術(shù)組70.3 歲，非手術(shù)組70.1 歲）。其中包括173 名男性（16.6%）和869 名女性（83.4%）。平均隨訪時(shí)間12 個(gè)月至3年，所有研究均報(bào)道了上肢功能障礙評(píng)定量表（DASH），8 篇［9，11-17］研 究 報(bào) 道 了 腕 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 度，7篇［9，11，13-17］研 究 報(bào) 道 了 握 力，6 篇［8，9，11-14，16］研 究 報(bào) 道 了影 像 學(xué) 指 標(biāo)，9 篇［8-11，13-17］研 究 報(bào) 道 了 并 發(fā) 癥。各 項(xiàng)研究均比較了兩組年齡及性別差異，無顯著性差異，具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入研究的10 篇文獻(xiàn)中9 篇［8-12，14-17］明確說明了采用的隨機(jī)方法及分配隱藏，可評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。其中1 篇［13］文獻(xiàn)采用奇偶數(shù)分組方法，這意味著也無法實(shí)施分配隱藏，被評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。由于手術(shù)治療的特殊性，本研究無法實(shí)現(xiàn)對(duì)研究人員和受試者施盲，但評(píng)價(jià)者判斷結(jié)局指標(biāo)為客觀測(cè)量指標(biāo)，不受是否施盲影響，故對(duì)研究者和受試者施盲可評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。其中4 篇［9，10，12，16］文獻(xiàn)說明對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，其結(jié)局指標(biāo)盲法可評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可見表2，使用Rev-Man5.4 軟件制作的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估可見圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 2 Methodological quality assessment of the included studies

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)Fig 2 Publication bias of the included studies

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 上肢功能障礙評(píng)定量表（DASH） 納入研究的10 篇文獻(xiàn)均將上肢DASH 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)。其 中6 項(xiàng)［8，12，14-17］研 究 報(bào) 道 了2 種 治 療 方 式3 個(gè) 月 時(shí)的DASH 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)有高異質(zhì)性（P=0.08，I2=49%）；4 項(xiàng)［12，15-17］研究報(bào)道了2 種治療方式6 個(gè)月時(shí)的DASH 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)有高異質(zhì)性（P=0.10，I2=52%）；10 項(xiàng)［8-17］研究均報(bào)道了2 種治療方式1 年后的DASH 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時(shí)間點(diǎn)不同，行亞組分析以進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示：3 個(gè)月時(shí)手術(shù)組DASH 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-10.45，95%CI（-14.65，-6.25），P＜0.000 01］。6 個(gè)月時(shí)手術(shù)組DASH 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-6.36，95%CI（-10.56，-2.15），P=0.003］。1 年后手術(shù)組DASH 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-5.64，95%CI（-7.21，-4.06），P＜0.000 01］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在3月時(shí)、6 月時(shí)及1 年后DASH 評(píng)分均優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖3。

圖3 2 種方式治療后DASH 評(píng)分的Meta 分析Fig 3 Meta analysis of DASH scores after two treatments

2.4.2 腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估量表（PRWE） 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)8 篇將腕關(guān)節(jié)PRWE 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)。其中6 項(xiàng)［10，12，14-17］研究報(bào)道了2 種治療方式3 個(gè)月時(shí)的PRWE 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)有高異質(zhì)性（P=0.05，I2=54%）；4 項(xiàng)［12，15-17］研究報(bào)道了2 種治療方式6 個(gè)月時(shí)的PRWE 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.19，I2=37%）；8 項(xiàng)［9-12，14-17］研究報(bào)道了2 種治療方式1 年后的PRWE 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.10，I2=42%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時(shí)間點(diǎn)不同，行亞組分析以進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示：3 個(gè)月時(shí)手術(shù)組PRWE 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-13.16，95%CI（-18.82，-7.51），P＜0.000 01］。6 個(gè)月時(shí)手術(shù)組PRWE 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-8.79，95%CI（-14.61，-2.98），P=0.003］。1 年后手術(shù)組PRWE 評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-5.90，95%CI（-8.88，-2.92），P=0.001］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在3 月時(shí)、6 月時(shí)及1 年后PRWE 評(píng)分均優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖4。

圖4 2 種方式治療后PRWE 評(píng)分的Meta 分析Fig 4 Meta analysis of PRWE scores after two treatments

2.4.3 歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L） 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)5 篇將歐洲五維健康量表作為結(jié)局指標(biāo)。其 中4 項(xiàng)［8，9，12，14］研 究 報(bào) 道 了2 種 治 療 方 式3 個(gè)月時(shí)該量表的評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.74，I2=0%）；5 項(xiàng)［8，9，11，12，14］研 究 報(bào) 道 了2 種 治 療 方式1 年后該量表的評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.20，I2=33%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，考慮到隨訪時(shí)間點(diǎn)不同，行亞組分析結(jié)果顯示：3 個(gè)月時(shí)手術(shù)組EQ-5D-5L 量表評(píng)分高于非手術(shù)組，且 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義［MD=0.05，95%CI（0.02，0.08），P=0.001］。1 年后手術(shù)組EQ-5D-5L 量表評(píng)分高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.02，95%CI（-0.01，0.05），P=0.27］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在3 月時(shí)EQ-5D-5L 評(píng)分優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但在1 年后二者評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 2 種方式治療后歐洲五維健康量表的Meta 分析Fig 5 Meta analysis of the European Five dimensional Health Scale after two treatments

2.4.4 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)8篇［9，11-17］將腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后作為結(jié)局指標(biāo)，7 篇［11-17］將尺偏、橈偏作為結(jié)局指標(biāo)，分別報(bào)道了2 種治療方式1 年后各項(xiàng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各項(xiàng)研究間均存在明顯異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)上述6項(xiàng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后手術(shù)組在掌屈、旋前、旋后方面優(yōu)于非手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=5.92，95%CI（1.29，10.55），P=0.01；MD=2.48，95%CI（0.59，4.36），P=0.01；MD=4.73，95%CI（2.15，7.31），P=0.0003］。1 年后手術(shù)組在背伸、尺偏、橈偏方面與非手術(shù)組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.22，95%CI（-4.15，8.59），P=0.49；MD=3.49，95%CI（-0.80，7.78），P=0.11；MD=2.05，95%CI（-2.39，6.50），P=0.37］。結(jié)果表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折1 年后在掌屈、旋前、旋后方面優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但在背伸、尺偏、橈偏方面二者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6～11。

圖6 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)背伸的Meta 分析Fig 6 Meta analysis of wrist dorsiflexion after two treatments

圖7 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)掌屈的Meta 分析Fig 7 Meta analysis of wrist flexion after two treatments

圖8 2 種方式治療后前臂旋前的Meta 分析Fig 8 Meta analysis of forearm pronation after two treatments

圖9 2 種方式治療后前臂旋后的Meta 分析Fig 9 Meta analysis of forearm supination after two treatments

圖10 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)尺偏的Meta 分析Fig 10 Meta analysis of ulnar deviation of wrist joint after two treatments

圖11 2 種方式治療后腕關(guān)節(jié)橈偏的Meta 分析Fig 11 Meta analysis of wrist radial deviation after two treatments

2.4.5 握力 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)7 篇［9，11，13-17］將握力作為結(jié)局指標(biāo)，分別報(bào)道了2 種治療方式1 年后握力的情況，由于數(shù)據(jù)單位制不統(tǒng)一，故采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)有高異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=88%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后非手術(shù)組在握力方面低于手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=0.61，95%CI（0.12，1.10），P=0.02］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折1 年后握力優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，見圖12。

圖12 2 種方式治療后握力的Meta 分析Fig 12 Meta analysis of grip strength after two treatments

2.4.6 影像學(xué)指標(biāo) 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)7篇［8，9，11-14，16］將 影 像 學(xué) 分 析 作 為 結(jié) 局 指 標(biāo)，其 中7篇［8，9，11-14，16］報(bào)道了2 種治療方式1 年后掌傾角及尺偏角 的 情 況，5 篇［8，9，11，12，16］文 獻(xiàn) 報(bào) 道 了 尺 骨 變 異 的 情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)均有高異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)上述3 項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：1 年后手術(shù)組掌傾角及尺偏角大于非手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=9.84，95%CI（5.66，14.02），P＜0.000 01；MD=4.33，95%CI（2.97，5.69），P＜0.000 01］。1 年后手術(shù)組尺骨變異與非手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.14，95%CI（-3.16，0.88），P=0.27］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折1 年后影像學(xué)指標(biāo)掌傾角、尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定，但二者間尺骨變異的差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖13～15。

圖13 2 種方式治療后掌傾角的Meta 分析Fig 13 Meta analysis of posterior palmar obliquity after two treatments

圖14 2 種方式治療后尺偏角的Meta 分析Fig 14 Meta analysis of ulnar deflection angle after two treatments

圖15 2 種方式治療后尺骨變異的Meta 分析Fig 15 Meta analysis of ulnar variation after two treatments

2.4.7 并發(fā)癥 納入研究的文獻(xiàn)中共計(jì)9 篇［8-11，13-17］將并發(fā)癥的發(fā)生情況作為結(jié)局指標(biāo)，報(bào)道了2 種治療方式發(fā)生并發(fā)癥的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)有高異質(zhì)性（P=0.008，I2=61%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示：2 種治療方式發(fā)生并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.77，95%CI（0.54，1.10），P=0.16］。其中6 篇［8，11，14-17］文獻(xiàn)報(bào)道了2 種治療方式發(fā)生腕管綜合征的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)無高異質(zhì)性（P=0.41，I2=1%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示：2 種治療方式發(fā)生腕管綜合征的差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義［RR=0.49，95%CI（0.24，1.02），P=0.06］。結(jié)果表明，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折與閉合復(fù)位石膏、夾板外固定之間并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖16、17。

圖16 2 種方式治療后并發(fā)癥總數(shù)的Meta 分析Fig 16 Meta analysis of the total number of complications after two treatments

圖17 2 種方式治療后腕管綜合征的Meta 分析Fig 17 Meta analysis of carpal tunnel syndrome after two treatments

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

2.5.1 敏感性分析

對(duì)本研究中異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.10，I2＞50%的結(jié)果（3 月及6 月時(shí)DASH 評(píng)分、3 月時(shí)PRWE 評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、影像學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥），采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方式進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果為除背伸、橈偏、尺偏、尺骨變異、并發(fā)癥外，其余指標(biāo)固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果一致，見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Sensitivity analysis results

2.5.2 發(fā)表偏倚

1 年 后DASH 評(píng) 分、1 年 后PRWE 評(píng) 分、背 伸、掌屈、旋前、旋后、握力、并發(fā)癥的檢驗(yàn)結(jié)果均顯示P＞0.05 且95%CI包含0，表明納入的原始研究沒有發(fā)表偏倚，見表4

表4 納入研究的發(fā)表偏倚Tab 4 Publication bias of the included studies

3 討論

本研究分析評(píng)估了掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定2 種方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在功能、影像學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥方面的結(jié)果。結(jié)果表明，2 種治療方式在1 年后歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評(píng)分及并發(fā)癥方面結(jié)果相當(dāng)，DASH評(píng)分、PRWE 評(píng)分、握力方面掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定。在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度中，二者在背伸、尺偏、橈偏方向上結(jié)果相當(dāng)，在掌屈、旋前、旋后方向上掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板外固定。在影像學(xué)指標(biāo)上，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后掌傾角、尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏、夾板外固定治療，但尺骨變異方面二者結(jié)果相當(dāng)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案爭(zhēng)議由來已久，Egol 等［18］比較手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折差異顯示二者DASH 評(píng)分、VAS 評(píng)分及并發(fā)癥無明顯差異，僅手術(shù)組握力及影像學(xué)指標(biāo)優(yōu)于非手術(shù)組。Martinez 等［9］在比較非手術(shù)治療石膏固定和掌側(cè)鎖定鋼板治療老年關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效差異的研究中發(fā)現(xiàn)，鋼板固定后患者的生活質(zhì)量和功能指標(biāo)改善明顯，且有25%的非手術(shù)治療患者復(fù)位丟失明顯。Hammer 等［19］研究表明掌側(cè)鋼板內(nèi)固定在DASH 評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力方面較優(yōu)于外固定組。閉合復(fù)位石膏或夾板外固定較鋼板內(nèi)固定成本低，但對(duì)于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不易維持解剖位置，骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)較高［20］。切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下操作，易達(dá)到解剖復(fù)位，且固定穩(wěn)定可進(jìn)行早期功能鍛煉，但骨折移位較大、復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或斷端骨質(zhì)缺損明顯時(shí)，切開復(fù)位需充分暴露術(shù)野，對(duì)骨折斷端血供及軟組織損傷較大，增加神經(jīng)、肌腱損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［21，22］。影響閉合復(fù)位外固定療效的因素來自于多方面，主要體現(xiàn)在閉合復(fù)位醫(yī)師的專業(yè)水平差異以及患者閉合復(fù)位術(shù)后外固定的自我管理，由于閉合復(fù)位技術(shù)的特殊性導(dǎo)致其與手術(shù)治療存在較大爭(zhēng)議。

近年來有一些學(xué)者就手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效差異進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但由于治療方式相對(duì)多樣性未能達(dá)成共識(shí)。Handoll 等［23］報(bào)道稱沒有足夠的證據(jù)證實(shí)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在功能恢復(fù)方面優(yōu)于非手術(shù)治療。彭斌等［24］研究了復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的差異，結(jié)果表明手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。由于各研究樣本量較少，且各研究間差異較明顯，導(dǎo)致現(xiàn)有手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析差異較大。

在本研究中表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在1 年后DASH 評(píng)分上優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療，這與之前的Meta 分析結(jié)果不盡相同。Ju 等［25］報(bào)道了6 項(xiàng)共計(jì)577 例患者的Meta 分析表明DASH評(píng)分沒有差異，Chen 等［26］在評(píng)估了7 項(xiàng)共計(jì)600 例患者的研究后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與非手術(shù)組間DASH 評(píng)分沒有差異。有報(bào)道表明橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后的DASH 評(píng)分在1 年后趨于穩(wěn)定，長(zhǎng)期隨訪得到的DASH 評(píng)分易受到其他事件及患者因素的影響，故中期功能評(píng)分（1 年后）被認(rèn)定為與療效相關(guān)性最高［27，28］。Ju 等［25］和Chen 等［26］的 研 究 分 析 中 沒 有 區(qū)分中期和遠(yuǎn)期DASH 評(píng)分，本研究納入10 項(xiàng)共計(jì)1 042 例患者，從而超過了之前Meta 分析的樣本量，結(jié) 果 表 明 在1 年 后 的DASH 評(píng) 分、PRWE 評(píng) 分、腕關(guān)節(jié)掌屈、旋前、旋后方向上均提示掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定組具有一定優(yōu)勢(shì)，但在1 年后歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評(píng)分、腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏方向上與非手術(shù)組差異不明顯，可能與本研究納入的患者加權(quán)平均年齡超過70 歲，對(duì)于患肢功能的要求不高，無需承擔(dān)高強(qiáng)度體力勞動(dòng)有關(guān)，故2 種治療方式后功能評(píng)分的差異對(duì)患者生活質(zhì)量及整體健康情況的影響不明顯。

本研究中在比較2 種治療方式影像學(xué)指標(biāo)的差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定組掌傾角及尺偏角優(yōu)于閉合復(fù)位石膏或夾板固定組，這與Ochen 等［29］和He等［30］的Meta 分析結(jié)果一致。近年來有研究表明，不穩(wěn)定型復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后影像學(xué)指標(biāo)與臨床結(jié)局功能不一致［31，32］，其主客觀功能結(jié)局指標(biāo)與是否解剖復(fù)位之間的相關(guān)性證據(jù)不足［33］。在本研究中由于2 種治療方式后的歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評(píng)分及部分腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異不明顯，從而無法證明影像學(xué)指標(biāo)與患者生活質(zhì)量、健康狀況的關(guān)系。

本研究表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療更有利于患者恢復(fù)握力，這與之前的2 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果不盡相同。Ju 等［25］報(bào)道了4 項(xiàng)共計(jì)337 例患者的Meta分析，結(jié)果顯示2 種治療方式后患者握力沒有顯著差異，Song 等［34］報(bào)道了2 項(xiàng)共計(jì)133 例患者12 個(gè)月時(shí)握力的Meta 分析，結(jié)果表明2 組間握力沒有顯著差異。然而，上述2 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果都可能受到其納入研究患者數(shù)量的限制。相反，Ochen 等［29］報(bào)道了13 項(xiàng)共計(jì)971 例患者的Meta 分析，其結(jié)果顯示手術(shù)治療對(duì)于握力恢復(fù)較非手術(shù)治療更具有優(yōu)勢(shì)。在本研究中納入了7 項(xiàng)共計(jì)582 例患者，Meta 分析結(jié)果顯示掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后握力明顯更大。

本研究表明2 種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生情況上差異不明顯，這與Song 等［34］和Yu 等［35］的研究結(jié)果一致。但由于納入的各項(xiàng)研究中關(guān)于并發(fā)癥的表現(xiàn)和治療信息有限，無法準(zhǔn)確的比較主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥，也無法明確其為單純癥狀或是神經(jīng)損傷，故對(duì)于2 種治療方式并發(fā)癥的評(píng)估仍很困難。

掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療可顯著改善橈骨遠(yuǎn)端患者的中期DASH 評(píng)分、PRWE 評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)及握力等，這些結(jié)果可能會(huì)使臨床醫(yī)生更傾向于手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。然而，始終要考慮患者的特殊因素，例如患者的年齡、習(xí)慣用手、職業(yè)以及合并癥等情況，盡管手術(shù)治療具有上述優(yōu)勢(shì)，但2 種治療方式后的生活質(zhì)量、部分腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及并發(fā)癥無明顯差異，因此筆者認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎把握切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的適應(yīng)癥，仍應(yīng)優(yōu)先考慮非手術(shù)治療。

4 局限性與不足

本研究納入的原始文獻(xiàn)隨訪時(shí)間具有一定差異，雖已對(duì)部分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，但仍存在一定異質(zhì)性。盡管本研究顯示無發(fā)表偏倚，但由于部分結(jié)局指標(biāo)報(bào)道的文獻(xiàn)較少，仍不能完全排除發(fā)表偏倚。

對(duì)于此主題的Meta 分析大多局限于60 歲以上的人群，有研究表明17～64 歲人群中橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率正在增加［36］，因此對(duì)于60 歲以下仍需工作、勞動(dòng)的人群，橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案有待進(jìn)一步的研究和探討，除研究傳統(tǒng)的結(jié)局指標(biāo)外，可進(jìn)一步觀察體育活動(dòng)及勞動(dòng)工作的情況。

本研究包含多種骨折分型，大多數(shù)文獻(xiàn)包含AO 分型A 型和C 型骨折。有報(bào)道顯示，不同的致傷方式會(huì)導(dǎo)致骨折分型存在差異，不同分型的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療后腕關(guān)節(jié)功能存在一定差異［37，38］。然而由于數(shù)據(jù)所限，無法進(jìn)行亞組分析來比較不同分型骨折間結(jié)局指標(biāo)的差異，需要更詳細(xì)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。

5 結(jié)論

本研究顯示，與閉合復(fù)位石膏或夾板外固定相比，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療有利于中期DASH 評(píng)分和握力等，但患者的生活質(zhì)量及并發(fā)癥等無明顯差異。對(duì)于成人橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮非手術(shù)治療。對(duì)于60 歲以下的年輕人群，需要更加詳細(xì)的研究和分析。

作者貢獻(xiàn)度說明：

陳牮閣：文章構(gòu)思、設(shè)計(jì)和撰寫；陳牮閣、張海寧：檢索和篩選相關(guān)文獻(xiàn)，趙洪洲、陳牮閣：提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；劉鳴峻、邢加輝：數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用RevMan 5.4、Stata 15.1 及Word 軟件繪制相關(guān)圖表；王為民、王平：文章的質(zhì)量進(jìn)行控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。