談?wù)勵(lì)i動(dòng)脈斑塊這個(gè)問題

余國龍

在門診工作中，經(jīng)常有患者問到一些問題：頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，是不是馬上需要治療？是不是有發(fā)生腦中風(fēng)危險(xiǎn)呢？頸動(dòng)脈斑塊是如何發(fā)生的？通過治療可以縮小或者消除嗎？

一、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率有多高？

2020年世界著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》子刊上發(fā)表由北京大學(xué)、帝國理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，估算2020年全球有近20億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，我國有2.7億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊！我國年齡40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過40%；在70～89歲的人群中，高達(dá)63%存在頸動(dòng)脈斑塊。

二、頸動(dòng)脈斑塊如何形成的？

頸動(dòng)脈是體表能夠觸摸到的淺表大動(dòng)脈之一，血流量大，又有血管分叉，血流速快，血管內(nèi)膜容易損傷，是動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)部位。由于位置淺表，超聲技術(shù)易于探察到頸動(dòng)脈斑塊，因此，頸動(dòng)脈斑塊常常作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的“窗口”，如頸動(dòng)脈斑塊存在，體內(nèi)冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等存在動(dòng)粥樣硬化的概率也明顯升高。

目前，公認(rèn)脂質(zhì)浸潤學(xué)說是包括頸動(dòng)脈在內(nèi)所有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機(jī)制。低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，最初階段，是血管內(nèi)皮損傷，血液中的“壞”膽固醇（LDL-C）通過內(nèi)膜，沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下，沉積在動(dòng)脈內(nèi)皮下的LDL‐C，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞累積形成脂質(zhì)條紋并逐漸演變成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。斑塊不斷增長并伴隨著脂質(zhì)的堆積形成薄纖維帽斑塊，如發(fā)生斑塊破裂或侵蝕，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管缺血性疾病。

三、頸動(dòng)脈斑塊有什么危險(xiǎn)？

頸動(dòng)脈斑塊患者無癥狀到出現(xiàn)癥狀往往經(jīng)歷漫長數(shù)年時(shí)間，最先出現(xiàn)的是非特異性頭暈、頭痛癥狀。當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展，斑塊表面碎片脫落或斑塊破裂并發(fā)血栓，則會(huì)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 表現(xiàn)為一過性單側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。

缺血性腦卒中： 常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺和（或）運(yùn)動(dòng)障礙、失語，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。2020年《中國腦卒中防治報(bào)告》指出，50%～75%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

四、頸動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)性如何判斷？

經(jīng)常有患者會(huì)問：報(bào)告顯示，去年我的頸動(dòng)脈斑塊最長處有6mm，而今年有10mm，是不是我的斑塊加重？

對(duì)動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)性判斷，斑塊性質(zhì)常常比斑塊大小更重要！斑塊性質(zhì)指的是斑塊屬于穩(wěn)定斑塊或是不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊又稱易損斑塊，斑塊比較容易發(fā)生破裂、出血、形成血栓，有較高的引發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

按照頸動(dòng)脈斑塊超聲回聲特點(diǎn)，分為：①低回聲脂質(zhì)性軟斑；②中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊；③強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不等的潰瘍性混合型斑塊。其中，軟斑、扁平斑和混合斑屬于不穩(wěn)定斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一。當(dāng)然，是否合并頸動(dòng)脈狹窄也是頸動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)性判斷的重要指標(biāo)，如果狹窄程度>50%，發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大。

五、頸動(dòng)脈斑塊如何治療？

2022年《動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識(shí)》指出，生活方式改變是頸動(dòng)脈斑塊治療干預(yù)的基本措施。良好的生活方式包括健康飲食、戒煙、限酒、堅(jiān)持日常體育鍛煉并保持理想體重、減輕精神壓力并保持充足睡眠等。頸動(dòng)脈斑塊藥物治療應(yīng)該以他汀類降脂藥物為主，長期服用他汀類降脂藥降低LDL-C水平，可以阻止新的斑塊生成，穩(wěn)定現(xiàn)有斑塊，降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集，可以預(yù)防血栓形成。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)血壓管理、血糖管理，高血壓患者、糖尿病患者均應(yīng)血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)。

六、頸動(dòng)脈斑塊能否穩(wěn)定？能否縮小或消失？

LDL‐C是動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，也是最強(qiáng)的可以改變危險(xiǎn)因素。通過生活方式、藥物治療，LDL‐C達(dá)標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)。要想實(shí)現(xiàn)斑塊縮小或逆轉(zhuǎn)，首先要堅(jiān)持健康的生活方式，他汀類是主要治療藥物。如果他汀類藥物治療，LDL‐C水平不能達(dá)標(biāo)，則可加上依折麥布或依洛尤單抗治療。動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定通常發(fā)生在啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療的30天內(nèi)，斑塊逆轉(zhuǎn)通常發(fā)生在降脂治療1至2年后。

編輯/肖丹