雙眼視覺訓(xùn)練對間歇性外斜視兒童術(shù)后立體視覺恢復(fù)的影響

吳曉敏 朱艷華（通訊作者）

（1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院眼科；2.上海市瑞金醫(yī)院北部分院呼吸和胸外科，上海 201801）

斜視是臨床眼科常見疾病，其中間歇性外斜視是常見類型，可占共同性外斜視47.7%，其病變本質(zhì)是外展與集合功能平衡紊亂，也是導(dǎo)致患兒立體視功能損傷的主要因素[1]。眼位矯正手術(shù)是臨床治療間歇性外斜視的常用方法，可有效優(yōu)化患兒視覺功能。有研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒術(shù)后立體視覺未能恢復(fù)至正常水平，對正常生活造成不良影響。雙眼視覺訓(xùn)練近年來在術(shù)后視力訓(xùn)練中被引入應(yīng)用，為探討其對手術(shù)患兒視覺功能恢復(fù)的影響，我院對間歇性外斜視兒童術(shù)后開展雙眼視覺訓(xùn)練，分析其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2022 年12 月我院手術(shù)治療間歇性外斜視患兒96 例，分為對照組和觀察組各48 例。對照組男25 例，女23 例；平均年齡（7.23±0.54）歲；平均病程（9.12±0.44）個月；平均斜視度數(shù)（-53.30±7.51）°；術(shù)前有立體視覺22 例，無立體視覺26 例。觀察組男26 例，女22 例；平均年齡（7.26±0.73）歲；平均病程（9.07±0.42）個月；平均斜視度數(shù)（-53.27±7.44）°；術(shù)前有立體視覺21 例，無立體視覺27 例。兩組患兒一般資料比較差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：所有患兒均根據(jù)自身狀況成功完成眼位矯正手術(shù)（眼位偏斜：內(nèi)斜＜5°，外斜＜10°），術(shù)后常規(guī)抗感染。（2）觀察組：手術(shù)方法及術(shù)后治療同對照組，同時在術(shù)后2 w 增加雙眼視覺訓(xùn)練。①應(yīng)用同視機（型號：TSJ-3）檢查患兒三級視功能。Ⅰ級：同時知覺，應(yīng)用獅籠畫片；Ⅱ級：融合功能，應(yīng)用貓蝶畫片；Ⅲ級：立體視覺，應(yīng)用桶型畫片。②同時知覺訓(xùn)練：術(shù)后視功能未達到Ⅰ級患兒先應(yīng)用閃爍刺激法進行脫抑制治療，再進行房車畫片訓(xùn)練，若仍不能達到Ⅰ級，則反復(fù)訓(xùn)練。③融合訓(xùn)練：先選用較大畫片，能融合后鎖定鏡筒和中央開關(guān)，雙眼隨鏡筒做輻輳運動，重復(fù)訓(xùn)練7 d 后間隔1 w 進行。④視知覺訓(xùn)練：進行方向識別、圖像輪廓識別、正弦光柵等訓(xùn)練，15 min/次，2 次/d，重復(fù)訓(xùn)練7 d 后間隔1 w 進行。

1.3 觀察指標(biāo) （1）有立體視率：應(yīng)用立體視覺檢查圖對比分析兩組患兒術(shù)前及術(shù)后6 個月時有立體視率。（2）眼位情況：觀察兩組患兒術(shù)后6 個月時眼位正位、過矯以及欠矯情況。（3）無立體視危險因素：分析間歇性外斜視患兒經(jīng)手術(shù)治療后仍無立體視覺的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有立體視率 對照組術(shù)前有立體視率45.8%（22/48），觀察組有立體視率43.7%（21/48）；術(shù)后6 個月，對照組有立體視率72.9%（35/48），觀察組有立體視率89.6%（43/48）。術(shù)后兩組患兒有立體視率均有所提升（P＜0.05），觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 眼位情況觀察組經(jīng)手術(shù)治療后眼位正位明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后6 個月時眼位情況比較 （n，%）

2.3 無立體視危險因素 患兒年齡小于9 歲，病程超過1 年這兩項因素是間歇性外斜視經(jīng)手術(shù)后仍無立體視覺的獨立危險因素（P＜0.05），在術(shù)后給予患兒視覺訓(xùn)練是立體視覺恢復(fù)的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 間歇性外斜視患兒經(jīng)手術(shù)治療后仍無立體視覺危險因素

3 討論

間歇性外斜視的斜視角度多變，伴有不同程度的眼視覺功能損傷，發(fā)病率高，在我國青少年中期發(fā)病率達3%左右[2]。病變早期多為外隱斜，隨著病變發(fā)展眼位不斷偏斜，斜視角不斷增大，最終轉(zhuǎn)化為恒定性外斜視。間歇性外斜視患兒常伴有立體視覺不全，以遠立體視覺喪失為主。立體視覺是對三維空間感知及空間判斷的能力，是在雙眼單視、融合功能正?；A(chǔ)上形成的高級視功能[3]。雙眼視功能有遠立體與近立體視覺兩種，遠立體視覺發(fā)生于靜息狀態(tài)下，近立體視覺由調(diào)節(jié)、輻輳一起作用形成。正常狀態(tài)下，雙眼同時視與視網(wǎng)膜具有一定對應(yīng)關(guān)系，斜視發(fā)生時眼周發(fā)生凝固偏斜，對黃斑中心凹醋味的視覺產(chǎn)生抑制，不能正常形成立體視覺。立體視覺的異常會對日常生活工作造成嚴重不良影響，會限制多種職業(yè)選擇。因此，臨床治療時，單純的眼位矯正已不能滿足我們對斜視治愈的標(biāo)準，除了積極恢復(fù)眼位，提高患兒雙眼視功能重建同樣重要。

手術(shù)是臨床治療間歇性外斜視的重要方法，其主要是經(jīng)眼位矯正手術(shù)改變病變對視覺系統(tǒng)及視覺感知發(fā)展的不良影響，促使雙眼視軸平行和視網(wǎng)膜之間形成正常對應(yīng)關(guān)系，有效恢復(fù)視覺功能。但間歇性外斜視病變涉及多個腦區(qū)功能異常改變，視覺功能的建立不僅依靠正常解剖結(jié)構(gòu)和局部眼外肌眼球運動，還與視覺感知有關(guān)。因此，即使經(jīng)眼位矯正治療后，大腦皮層變化依然未能消除，仍會影響雙眼視覺尤其是立體視覺恢復(fù)[4]。針對這一問題，雙眼視覺訓(xùn)練被應(yīng)用到術(shù)后患兒的治療中。新型的雙眼視覺訓(xùn)練將科技與學(xué)習(xí)相結(jié)合，內(nèi)容豐富且極具童趣化，易于兒童接受，其利用機體大腦神經(jīng)系統(tǒng)本身具備的可塑性，從大腦層面對視覺皮質(zhì)進行修復(fù)，持續(xù)對視覺中樞進行刺激，激活視覺信號通路，增強視皮層相關(guān)信息處理能力，修復(fù)視覺中樞功能，穩(wěn)定眼位[5]。通過訓(xùn)練，能增強立體缺陷患者對相關(guān)立體信息的依賴，降低雙眼抑制，改善立體視覺。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組有立體視率明顯高于對照組，眼位正位明顯優(yōu)于對照組，證明了雙眼視覺訓(xùn)練的優(yōu)勢，這一優(yōu)勢與雙眼視覺訓(xùn)練能對患兒的視覺信號通過產(chǎn)生直接、持續(xù)刺激有關(guān)。研究結(jié)果還可見，患兒年齡小于9 歲，病程超過1 年是術(shù)后無立體視覺的獨立危險因素，這是因為9 歲齡的兒童立體視覺已發(fā)育完成，9 歲前進行治療更利于立體視覺恢復(fù)；隨著斜視病程的延長，轉(zhuǎn)化為恒定斜視風(fēng)險越高，治療效果相對會有所下降。在術(shù)后給予患兒視覺訓(xùn)練是立體視覺恢復(fù)的保護因素，在此后臨床治療中可根據(jù)患兒自身狀況及各方面因素影響酌情應(yīng)用。

綜上，對間歇性外斜視兒童眼位矯正術(shù)后進行雙眼視覺訓(xùn)練，有助于穩(wěn)定眼位，重建立體視覺，對促進患兒立體視覺的恢復(fù)有重要意義。