50例四肢脂肪肉瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析*

蔣代國(guó), 王東, 賀曉燕, 李曉隆, 劉貴忠

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨科, 貴州 貴陽(yáng) 550000)

脂肪肉瘤是臨床常見(jiàn)的惡性軟組織肉瘤[1],可發(fā)生在身體的任何部位。四肢脂肪肉瘤由脂肪、血管、神經(jīng)和肌肉等間葉組織病變引起,其內(nèi)部成分復(fù)雜,每種組織都有不同卻又相近的遺傳學(xué)差異、影像學(xué)表現(xiàn)及組織形態(tài)學(xué)特征。不同類(lèi)型脂肪肉瘤患者的預(yù)后不同,且易與某些疾病相混淆,造成漏診或誤診。因此,對(duì)脂肪肉瘤不同病理類(lèi)型的分析和準(zhǔn)確識(shí)別,對(duì)于減少漏診和誤診具有積極意義[2-3]。本研究收集50例四肢脂肪肉瘤患者的病歷資料,比較其臨床特征、病理學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)和免疫表型,并對(duì)其無(wú)進(jìn)展生存預(yù)后進(jìn)行分析,旨在加深對(duì)不同類(lèi)型四肢脂肪肉瘤的認(rèn)識(shí),更好地服務(wù)于臨床診斷和治療。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年1月—2019年3月確診的50例四肢脂肪肉瘤患者作為研究對(duì)象,記錄50例患者的年齡、性別、腫瘤大小、發(fā)病部位與深度、病理類(lèi)型、分期及治療方式等一般資料。入組病例治療前均行磁共振成像(MRI)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1組織學(xué)觀(guān)察及病理分級(jí) 脂肪肉瘤標(biāo)本用4%中性甲醛溶液固定后,常規(guī)脫水、石蠟包埋,切成厚3 μm病理切片,65 ℃烤片30 min、二甲苯脫蠟、梯度酒精水化、蘇木精染色8 min,水洗后1%鹽酸酒精分化30 s、水洗、95%酒精脫水,伊紅(醇溶液)染色1 min、無(wú)水乙醇脫水、二甲苯透明,自動(dòng)封片機(jī)封片,顯微鏡下觀(guān)察組織形態(tài)及病理分級(jí),根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織骨和軟組織腫瘤分類(lèi)[4]進(jìn)行診斷。

1.2.2增殖細(xì)胞抗原Ki67表達(dá) 組織切片常規(guī)脫蠟及水化后,萊卡全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)染色,單克隆抗體Ki67通用型檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廣州安必平公司。顯微鏡下觀(guān)察Ki67陽(yáng)性表達(dá)情況。

1.2.3MRI檢查 使用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀(佳能Atlas1.5T)對(duì)患者進(jìn)行掃描,CT值30～40 HU。檢查腫塊邊界和內(nèi)部脂肪情況,T1和抑脂均為高信號(hào)。同時(shí)觀(guān)察腫塊與血管、神經(jīng)及深部組織的關(guān)系,觀(guān)察骨質(zhì)破壞情況。

1.2.4隨訪(fǎng) 以電話(huà)或門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)患者情況進(jìn)行隨訪(fǎng),記錄其生存時(shí)間及生存狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

50例四肢脂肪肉瘤患者平均年齡(49.24±11.01)歲,男性21例、女性29例,腫瘤大小0.5～22 cm;發(fā)病部位主要有大腿、小腿及上臂,其中下肢44例、上肢6例,侵及筋膜3例、肌層7例、深肌層40例;病理類(lèi)型包括黏液性、多形性、高分化和去分化,分期為Ⅱ期和Ⅲ期,其中,Ⅱ期21例、Ⅲ期29例;治療方式為手術(shù)擴(kuò)大切除,輔以放療或靶向治療。

2.2 病理結(jié)果

50例患者中,黏液性16例、多形性8例、高分化16例、去分化10例;四肢脂肪肉瘤大多為孤立性包塊,包膜完整,呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀,切面為淡黃色或灰白色,腫瘤病灶組織均由體積不等的脂肪細(xì)胞組成。黏液性脂肪肉瘤表現(xiàn)為間葉源性惡性腫瘤伴出血、壞死,多形性脂肪肉瘤常為深部包塊、剖開(kāi)見(jiàn)密度均勻的灰白色致密組織、無(wú)脂肪成分,高分化脂肪肉瘤常為大的、邊界清楚的分葉狀腫塊,去分化脂肪肉瘤常為無(wú)痛性腫塊、含有散在的灰褐色脂肪性區(qū)域;4種類(lèi)型患者一般臨床資料及病理結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 四肢脂肪肉瘤患者一般資料及病理結(jié)果

黏液性脂肪肉瘤組織在光鏡下可見(jiàn)脂肪母細(xì)胞及分葉結(jié)構(gòu);多形性脂肪肉瘤組織在光鏡下可見(jiàn)脂肪母細(xì)胞大小不一、多泡狀、呈多形性,細(xì)胞核大、染色較深、偏位、核分裂象明顯,胞漿內(nèi)有無(wú)特異性的嗜酸性小球或小滴;高分化脂肪肉瘤組織在光鏡下可見(jiàn)纖維間隔中的異型間質(zhì)細(xì)胞;去分化脂肪肉瘤組織在光鏡下可見(jiàn)未分化肉瘤成分。見(jiàn)圖1。

注：A為黏液性四肢脂肪肉瘤,B為多形性四肢脂肪肉瘤,C為高分化四肢脂肪肉瘤,D為去分化四肢脂肪肉瘤。

2.3 MRI檢查

肢體關(guān)節(jié)MRI平掃顯示,黏液性脂肪肉瘤軟組織內(nèi)可見(jiàn)短T1長(zhǎng)T2,長(zhǎng)T1短T2或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,周?chē)g隙模糊,可見(jiàn)多發(fā)滲出性改變;多形性脂肪肉瘤可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)片狀混雜信號(hào)腫物影、部分融合,病灶包膜較完整,增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化;高分化脂肪肉瘤可見(jiàn)團(tuán)塊影、邊界清晰,T1、T2呈高信號(hào),T2FS呈低信號(hào)、信號(hào)較均勻,周?chē)M織呈受壓改變,周?chē)浗M織正常;去分化脂肪肉瘤肌間隙內(nèi)可見(jiàn)異常信號(hào)影,T1、T2均呈高信號(hào),FS信號(hào)減低。見(jiàn)圖2。

2.4 4類(lèi)四肢脂肪肉瘤免疫組化結(jié)果

免疫組化結(jié)果顯示,4類(lèi)脂肪肉瘤患者均有Ki-67陽(yáng)性表達(dá),陽(yáng)性表達(dá)率分別為:去分化31.75%,多形性27.83%,黏液性10.31%,高分化8.13%,去分化和多形性患者Ki-67表達(dá)率高于黏液性和高分化患者(P<0.05)。

2.5 隨訪(fǎng)結(jié)果

四肢脂肪肉瘤患者的1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為98%,90%和77%,其中,黏液性脂肪肉瘤患者1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為94%,94%和86%,多形性脂肪肉瘤患者1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為100%,63%和33%,高分化脂肪肉瘤患者1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為100%,100%和93%,去分化脂肪肉瘤患者1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為100%,90%和78%。多形性脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存率低于其他3種類(lèi)型脂肪肉瘤患者(P<0.05)。

2.6 無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間與腫瘤大小、治療方式及病理類(lèi)型的關(guān)系

單因素分析結(jié)果顯示,四肢脂肪肉瘤患者3年無(wú)進(jìn)展生存與腫瘤大小以及年齡有關(guān)(P<0.05),5年無(wú)進(jìn)展生存與治療方式有關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表2。將3年和5年無(wú)進(jìn)展生存相關(guān)因素分別代入logistic回歸分析,結(jié)果顯示,腫瘤大小與四肢脂肪肉瘤患者3年無(wú)進(jìn)展生存顯著相關(guān)(P<0.05),即使調(diào)整了病理類(lèi)型、治療方式、分期或深度后,腫瘤大小仍然是四肢脂肪肉瘤患者3年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素。將腫瘤大小、病理類(lèi)型和分期納入回歸分析后發(fā)現(xiàn),腫瘤分期與四肢脂肪肉瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表2 四肢脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間與的腫瘤大小、治療方式以及年齡的單因素分析

表3 四肢脂肪肉瘤患者3年和5年無(wú)進(jìn)展生存的logistic回歸分析

2.7 Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)結(jié)果顯示,不同腫瘤大小四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001);不同年齡四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011);不同病理類(lèi)型四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006);不同治療方式四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023);不同分期四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)圖4。

注：A為不同腫瘤大小無(wú)進(jìn)展生存曲線(xiàn),B為不同年齡無(wú)進(jìn)展生存曲線(xiàn),C不同病理類(lèi)型為無(wú)進(jìn)展生存曲線(xiàn),D為不同治療方式無(wú)進(jìn)展生存曲線(xiàn),E為不同腫瘤分期無(wú)進(jìn)展生存曲線(xiàn)。

3 討論

脂肪肉瘤是臨床常見(jiàn)的來(lái)源于原始間充質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤,常發(fā)病于50歲以上人群。脂肪肉瘤常常累及人體四肢以及軀干等深層軟組織,下肢和腹膜后是最常見(jiàn)的發(fā)病部位[5-6]。脂肪肉瘤大部分為深部無(wú)痛性包塊,起病隱匿、特異性不強(qiáng),術(shù)前診斷困難[7-9]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng) (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南將脂肪肉瘤分為高分化脂肪肉瘤/非典型性脂肪瘤、黏液性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤,其惡性程度依次升高[10]。腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是預(yù)后不良的標(biāo)志,本研究通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),四肢多形性脂肪肉瘤患者預(yù)后無(wú)進(jìn)展生存率顯著低于其他3種類(lèi)型。此外,去分化、黏液性和高分化四肢脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存率依次增高,與NCCN指南及以往研究相符[11]。因此,明確診斷對(duì)于四肢脂肪肉瘤的治療方案的決策和預(yù)后評(píng)估非常重要。

由于病理類(lèi)型不同,脂肪肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)亦不相同,但特征不明顯,需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)和免疫組化才能明確[12-14]。本研究對(duì)4種不同類(lèi)型四肢脂肪肉瘤病理及影像學(xué)特征進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)黏液性脂肪肉瘤主要表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2、長(zhǎng)T1短T2或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影、周?chē)g隙模糊、呈多發(fā)滲出性改變,這可能是由于此種亞型粘液基質(zhì)的存在;多形性脂肪肉瘤可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)片狀混雜信號(hào),病灶包膜較完整,增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化,可能與其腫瘤細(xì)胞形態(tài)組成有關(guān);高分化脂肪肉瘤T1、T2呈高信號(hào),T2FS呈低信號(hào),信號(hào)較均,呈團(tuán)塊影、邊界清晰,此類(lèi)亞型預(yù)后最好;去分化脂肪肉瘤T1、T2均呈高信號(hào),FS信號(hào)減低。提示不同病理類(lèi)型四肢脂肪肉瘤患者在T1、T2成像長(zhǎng)短以及信號(hào)均勻程度上有不同表現(xiàn)。同時(shí),病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn),4種四肢脂肪肉瘤組織病理表現(xiàn)亦有不同,這可能與其形成以及異形程度不同有關(guān)[15-17]。Ki-67是增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原,常反映腫瘤細(xì)胞增殖活性,可用來(lái)表征脂肪肉瘤的診斷和惡性程度評(píng)估[18]。本研究中,四肢脂肪肉瘤患者組織Ki-67均呈陽(yáng)性表達(dá),且去分化和多形性患者Ki-67表達(dá)率明顯高于黏液性和高分化患者,結(jié)合患者無(wú)進(jìn)展生存率分析發(fā)現(xiàn),去分化和多形性脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率低于黏液性和高分化患者,提示Ki67與四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期有關(guān)。同時(shí),雖然去分化脂肪肉瘤患者Ki67高于多形性患者,但其無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于多形性患者,提示四肢脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存率與Ki67以及病理類(lèi)型均相關(guān)。以往研究表明,患者年齡、性別、腫瘤大小、分級(jí)、M期和手術(shù)方式是肢體脂肪肉瘤患者總生存期的獨(dú)立預(yù)后變量[19],而發(fā)病部位是腹膜后脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存的影響因素[20]。本研究對(duì)四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小是影響患者3年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素,即使是在調(diào)整病理類(lèi)型、治療方式、分期或病灶深度后,亦是如此;而疾病分期是影響四肢脂肪肉瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素,提示四肢脂肪肉瘤患者與腹膜后脂肪肉瘤患者無(wú)進(jìn)展生存獨(dú)立影響因素不同,及早發(fā)現(xiàn)和治療,對(duì)于四肢脂肪肉瘤患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。目前,擴(kuò)大切除手術(shù)是脂肪肉瘤治療的主要方式,獲得陰性切緣是脂肪肉瘤治療的主要目標(biāo)[21],而放射治療是手術(shù)以外治療軟組織肉瘤最重要的輔助方式,可顯著增加軟組織肉瘤局部控制率,且與其惡性程度關(guān)系不大[22-26]。在本研究中,發(fā)現(xiàn)局部切除和放療+靶向患者無(wú)進(jìn)展生存期明顯高于局部切除+放療患者,這可能與患者所處分期有關(guān),采用局部切除+放療治療方式的10例患者,疾病均處于Ⅲ期,提示疾病分期對(duì)于四肢脂肪肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存率影響顯著。另外,本研究中1例老年患者處于Ⅲ期,其腫瘤發(fā)病部位位于左大腿并已深入盆腔無(wú)法切除,對(duì)其施行了放射治療結(jié)合靶向治療的方案,6年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),其腫瘤呈縮小狀態(tài),生存狀態(tài)良好,提示放療結(jié)合靶向治療對(duì)于四肢脂肪肉瘤患者可能具有良好的預(yù)后效果。但由于本研究只涉及1例,因此具體療效還需后期擴(kuò)大樣本量后繼續(xù)研究。

綜上所述,腫瘤大小是影響四肢脂肪肉瘤患者3年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素,腫瘤分期是影響四肢脂肪肉瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素,多形性四肢脂肪肉瘤的無(wú)進(jìn)展生存率顯著低于其他3種亞型,臨床上應(yīng)根據(jù)不同病理類(lèi)型患者結(jié)合其病理及免疫組化特點(diǎn),制定合理方案,改善患者預(yù)后。