血液Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP對(duì)急性心肌梗死患者院內(nèi)早期心衰的評(píng)估價(jià)值*

李令娟, 劉冬, 王衛(wèi)娟, 王宏偉, 孫美娜

(1.廊坊市第四人民醫(yī)院 &承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 河北 廊坊 065700; 2.廊坊市第四人民醫(yī)院 &承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 介入科, 河北 廊坊 065700)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI)是冠心病中最嚴(yán)重的類型,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)、急性堵塞及持續(xù)性缺血是其重要的發(fā)病機(jī)制,而炎性反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈AS過(guò)程中又發(fā)揮著重要作用[1]。心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是AMI的常見(jiàn)并發(fā)癥, 因其早期臨床表現(xiàn)不明顯,所以尋找有效的早期診斷指標(biāo)對(duì)于心衰的早期干預(yù)以延緩心臟重構(gòu)和改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein-associated phospholipase A2 ,Lp-PLA2)是最近引起關(guān)注的一種具有高度血管特異性的生物學(xué)標(biāo)志物,主要誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞的活化,并使其向內(nèi)膜聚集,與氧化型低密度脂蛋白結(jié)合變成泡沫細(xì)胞,在AS斑塊形成和AS斑塊破裂過(guò)程中起關(guān)鍵作用[3-4],與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,對(duì)冠狀動(dòng)脈不良事件有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[5],且有報(bào)道預(yù)測(cè)此酶的活性抑制劑還有可能成為動(dòng)脈粥樣硬化的新療法[6]。血清淀粉樣蛋白 A(serum amyloid A,SAA)是一種類似于超敏C-反應(yīng)蛋白的一種急性時(shí)相蛋白,能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的黏附和浸潤(rùn),促進(jìn)急性心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生[7]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是由心室肌細(xì)胞合成分泌的心臟功能生物標(biāo)志物,與AMI、心衰的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),具有促進(jìn)心室重構(gòu)、病情進(jìn)展的作用[8]。本研究擬探討Lp-PLA2、SAA及 NT-proBNP 3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AMI患者院內(nèi)心衰的評(píng)估價(jià)值,旨在為AMI的治療尋找有效的早期診斷指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月— 2021年12月心內(nèi)科收治的AMI患者為研究對(duì)象,AMI的診斷符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[9]或非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診, 且具有典型的 AMI 臨床癥狀和體征, 典型的心電圖變化及心肌酶的異常升高;(2)初次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心肌病、心瓣膜病、胰腺病、甲亢、結(jié)締組織病、腦梗死、周圍動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、疑有主動(dòng)脈夾層及重度增高的高血壓(>180/110 mmHg);(2)凝血功能不全、長(zhǎng)期接受降脂、抗凝、抗血小板藥物、硝酸酯治療或樣本采集前服用阿司匹林及他汀藥物;(3)既往接受過(guò)冠脈介入治療或旁路移植術(shù)治療。共納入254例AMI患者,其中男169例,女85例,年齡40～80歲、平均 (63.95±10.71)歲;根據(jù)入院后24 h內(nèi)是否發(fā)生心衰分為心肌梗死(MI)組(n=136)和心肌梗死并心力衰竭(MIHF)組(n=118),再按照AMI所致心衰的Killip臨床分級(jí),將MIHF組分為Ⅱ級(jí)(48例)、Ⅲ級(jí)(61例)和Ⅳ級(jí)(9例);選取同期急診科冠狀動(dòng)脈造影正常者作為對(duì)照組(n=100)。收集入選對(duì)象年齡、性別、血壓[收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)]、吸煙史(吸煙史定義為目前正在吸煙,且5支/d以上或吸煙時(shí)間≥10年而戒煙時(shí)間<1年)等基線資料。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)LFSYLL20171203),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1血樣采集及指標(biāo)檢測(cè) 入院后常規(guī)禁食,次日清晨空腹抽取肘部靜脈血,常規(guī)生化項(xiàng)目檢測(cè)用血注入分離凝膠管,Lp-PLA2檢測(cè)用血注入肝素抗凝管,室溫3 000 r/min離心10 min,分離上清液待檢。采用羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)] 、肌酐(CRE)、尿素氮(BUN);采用美國(guó)Bio-rad公司iMark酶標(biāo)儀及其配套試劑、ELISA法測(cè)定Lp-PLA2血漿水平;采用Ottoman特定蛋白檢測(cè)儀及原裝試劑、膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定SAA;采用CObase411型羅氏化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑、雙抗體夾心法檢測(cè)NT-proBNP。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影及Gensini評(píng)分 采用PhiliphsAlluraXper FD10血管造影機(jī)行冠狀動(dòng)脈造影,依照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)和Gensini 評(píng)分系統(tǒng)[11],對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)估。首先據(jù)不同狹窄程度評(píng)估積分:取最嚴(yán)重部位直徑,狹窄處直徑<25%計(jì)為1分,25%～49%計(jì)為2分,50%～75%計(jì)為4分,76%～89%計(jì)為8分,90%～99%計(jì)為16分,100%(閉塞)計(jì)為32分;然后依據(jù)冠脈病變部位不同,計(jì)算單處病變積分與系數(shù)乘積(相應(yīng)系數(shù):左主干5;左前降支近端2.5,中段1.5;對(duì)角支病變D1段1,D2段0.5;左回旋支近端2.5,遠(yuǎn)端1;后降支1;后側(cè)支0.5;右冠近、中、遠(yuǎn)和后降支均為1);最后將以上積分求和,即 Gensini 總積分=∑狹窄程度積分×病變部位系數(shù)。

1.2.3左心功能測(cè)定 應(yīng)用Philips iE33心臟彩超診斷儀行左心功能測(cè)定, 探頭S5-1,頻率為3～4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位,靜息呼吸,連接同步心電圖,依次掃描二維橫斷面;選擇相同心動(dòng)周期的舒張末期和收縮末期圖像后,采用Simpson公式檢測(cè)左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室每博輸出量(left ventricular stroke output volume,LVSV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯?二尖瓣舒張晚期血流峰值(E/A)、E峰減速時(shí)間(DT)及Tei 指數(shù), Tei 指數(shù)=[S峰至Ea峰時(shí)間(IRT)+Aa峰至S 峰時(shí)間(ICT)]/射血時(shí)間(ET)。每一個(gè)參數(shù)測(cè)量取5個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值,取均值。左心功能測(cè)量數(shù)據(jù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組受檢者一般臨床資料比較

結(jié)果顯示,3組被檢者性別、吸煙史、SBP、DBP、FBG、TC、 TG 、HDL-C、 LDL-C、Lp(a)、CRE及BUN比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組被檢者年齡、Gensini積分、Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組被檢者一般臨床資料比較

2.2 不同Killip分級(jí)心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平比較

不同Killip分級(jí)心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平Ⅲ級(jí)高于Ⅱ級(jí)(t=9.301、16.940、13.611,P<0.001、P<0.001、P<0.001);Ⅳ 級(jí)高于Ⅲ級(jí)(t=3.212、3.076、4.504,P=0.029、0.030、0.011)。 見(jiàn)表2。

表2 不同Killip 分級(jí)心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平比較

2.3 左心功能超聲檢查指標(biāo)

3組被檢者LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV、E/A、DT、Tei 指數(shù)等左心功能超聲檢查指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MI組、MIHF組及對(duì)照組左心功能超聲檢查指標(biāo)比較

2.4 Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級(jí)、左心功能超聲檢查指標(biāo)的相關(guān)性

Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級(jí)、LVSV、LVEDV、LVESV、DT及Tei 指數(shù)呈正相關(guān),與LVEF、E/A呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級(jí)、左心功能超聲指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 AMI患者院內(nèi)心衰影響因素的logistic逐步回歸分析

為排除混雜因素的影響,以入院后24 h內(nèi)AMI患者是否發(fā)生心衰為因變量,其他主要的影響變量為自變量引入logistic逐步回歸模型;篩選結(jié)果顯示,年齡、Gensini積分、Lp-PLA2、SAA 及NT-proBNP為AMI患者院內(nèi)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者院內(nèi)心衰的ROC曲線

ROC曲線顯示,Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者院內(nèi)心衰的AUC為0.835,大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(Z=2.197、2.260、2.398,P=0.041、0.037、0.029) 。見(jiàn)表6。

圖1 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI患者院內(nèi)心衰的ROC曲線

表6 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AMI患者院內(nèi)心衰的AUC比較

3 討論

AMI是冠心病的臨床常見(jiàn)類型之一,接近50%的AMI會(huì)逐步演變?yōu)樾乃12]。AMI早期心衰主要是由于心肌梗死后出現(xiàn)左心功能顯著減弱所致,可導(dǎo)致人體器官灌注不足,是導(dǎo)致心臟病死亡的主要病因之一[13]。

危險(xiǎn)因素的早期篩查有助于高?；颊叩脑缙谧R(shí)別和選擇更佳的診療策略。研究發(fā)現(xiàn),Lp-PLA2與AS性疾病的關(guān)系密切,在中高風(fēng)險(xiǎn)患者的風(fēng)險(xiǎn)分層中作用突出[14]。Lp-PLA2能水解血管內(nèi)膜的氧化磷脂,引起平滑肌細(xì)胞和纖維帽膠原基質(zhì)降解,以及斑塊的不穩(wěn)定和破裂。降低 Lp-PLA2 水平不僅能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展,也能降低心血管不良事件的發(fā)生率[15]。SAA可以與HDL-C相結(jié)合,改變HDL-C的蛋白質(zhì)組學(xué),并在病變處抑制膽固醇的外流能力,從而影響脂質(zhì)代謝[16]。SAA還能引誘各種炎性細(xì)胞在血管壁上聚集,促使AS病變中脂質(zhì)核心的親血栓性,導(dǎo)致斑塊的穩(wěn)定性下降[17]。NT-proBNP是歐洲指南推薦的最高級(jí)別的心衰標(biāo)志物[18],其血清表達(dá)水平與冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)[19]。在冠心病的早期即使是無(wú)癥狀發(fā)作期,NT-proBNP水平仍可呈現(xiàn)出與冠心病之間的顯著正相關(guān)性,而該特點(diǎn)可用于冠心病進(jìn)展的早期監(jiān)測(cè)[20]。尤其對(duì)于AMI患者,NT-proBNP水平升高,預(yù)示著心肌缺血更嚴(yán)重、心衰發(fā)生的可能性更大以及病死率更高[21]。Gensini 積分已廣泛用于冠脈病變程度的臨床評(píng)估,積分越高,病變程度越大。LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV、E/A、DT、Tei 指數(shù)為心臟彩超評(píng)估左心功能的重要指標(biāo)。

本研究顯示,在MI組、MIHF組、對(duì)照組及不同Killip分級(jí)AMI合并心衰患者間Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級(jí)、左心功能超聲指標(biāo)的相關(guān)性良好,為AMI患者院內(nèi)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP是AMI患者心功能下降的良好預(yù)測(cè)指標(biāo),心衰發(fā)作時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)是預(yù)測(cè)AMI患者心衰的有效預(yù)測(cè)因子,血漿水平越高,心衰的發(fā)生率越高。早期預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有助于對(duì)高?；颊卟扇≈攸c(diǎn)治療和隨訪。但單純以某一個(gè)標(biāo)志物作為預(yù)測(cè)指標(biāo),其敏感性和特異性無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),此外某些傳統(tǒng)生物學(xué)標(biāo)志物如心肌鈣蛋白Ⅰ等,因受限于特異性略差、或預(yù)測(cè)心衰不夠全面而未用于臨床決策。ROC曲線顯示,Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者院內(nèi)心衰的AUC為0.835,大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(P<0.05),提示Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP聯(lián)合可作為預(yù)測(cè)AMI患者早期心衰的良好標(biāo)志物,分析原因可能為3項(xiàng)指標(biāo)在心衰發(fā)生過(guò)程中具有不同的作用機(jī)制,三者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的互補(bǔ)效果,進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)能力,但并不作為診斷心衰的必要條件,也不能替代目前常用的各種輔助檢查。

綜上所述,Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP在冠狀A(yù)S過(guò)程中發(fā)揮重要作用,與AMI 患者的左心功能有關(guān),對(duì)AMI 患者早期心衰有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更好。本研究存在一定局限性,因樣本來(lái)源于單中心數(shù)據(jù)庫(kù)、研究終點(diǎn)為單一的心衰事件,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,有待后續(xù)擴(kuò)大樣本完善。