新鮮單卵裂胚與單囊胚移植周期妊娠結(jié)局及其影響因素分析

黃映琴, 黃冬梅, 黃 玲, 殷 妹, 文茜茜, 梁 琳, 張 波

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)至今已發(fā)展40余年,越來越多的研究者認(rèn)可多胎妊娠是人類ART的并發(fā)癥,而不是成功的標(biāo)志,ART的目標(biāo)是誕生一個(gè)健康的嬰兒[1]。但是,由于各種因素的影響,目前ART周期中雙胚胎移植依然是主流[2]。有研究表明,雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局比單胎妊娠差,圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率更高,子代出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加[3-6]。單胚胎移植(single embryo transfer,SET)是ART降低多胎妊娠率和相應(yīng)圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。選擇性單胚胎移植(elective single embryo transfer,eSET)可獲得與雙胚胎移植周期相似的活產(chǎn)率,并降低多胎率[7-8]。然而,關(guān)于選擇囊胚期還是卵裂期進(jìn)行SET仍存在爭(zhēng)議。有研究表明,與單卵裂胚移植(single cleavage stage transfer,SCT)相比,單囊胚移植(single blastocyst stage transfer,SBT)有更高的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和分娩率,但冷凍胚胎數(shù)明顯減少[9]。Glujovsky等[10]比較了SBT組和SCT組的新鮮胚胎移植結(jié)局,結(jié)果顯示兩組的累積妊娠率沒有顯著差異。也有研究顯示,SET周期臨床結(jié)局受患者年齡、胚胎時(shí)期、胚胎評(píng)分等因素的影響[11]。目前,針對(duì)單純D3卵裂期與D5囊胚期SET臨床結(jié)局及其影響因素的研究有限,本研究回顧性分析我中心10余年的SBT和SCT數(shù)據(jù),對(duì)SET妊娠結(jié)局及影響因素進(jìn)行分析,為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2002年10月至2020年10月于廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心行體外受精(in vitro fertilization,IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)新鮮D3卵裂期與D5囊胚期SET共5 543個(gè)周期的患者臨床資料。根據(jù)胚胎移植時(shí)期分為第3天卵裂胚組(D3組,1 229例)和第5天囊胚組(D5組,4 314例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮周期僅移植1枚D3卵裂胚或D5囊胚;(2)患者年齡20～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮畸形;(2)宮腔重度粘連;(3)合并子宮腺肌癥;(4)接受胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)周期;(5)染色體異常者;(6)臨床資料不全者。本研究獲廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):[2023]3-2)。

1.2促排卵治療 根據(jù)患者個(gè)體情況選擇促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案等促排卵,確定促性腺激素啟動(dòng)劑量,當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑≥17～18 mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG,珠海麗珠制藥)4 000～10 000 IU促卵泡成熟,扳機(jī)后36～38 h取卵。采用IVF或ICSI授精,進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。新鮮周期選擇1枚D3或D5期形態(tài)學(xué)評(píng)分最高的胚胎進(jìn)行移植,移植后予黃體支持。

1.3胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分

1.3.1 卵裂期胚胎評(píng)分[12]D3可移植胚胎定義:由雙原核發(fā)育而來,細(xì)胞數(shù)≥4個(gè),碎片率≤30%。D3優(yōu)質(zhì)胚胎定義:由雙原核發(fā)育而來,卵裂球數(shù)目≥6個(gè)且形態(tài)規(guī)則或稍不規(guī)則,有發(fā)育速度,細(xì)胞碎片率≤30%。

1.3.2 囊胚期胚胎評(píng)分 參照Gardner等[13]研究的囊胚評(píng)分系統(tǒng),根據(jù)囊胚的擴(kuò)張程度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、細(xì)胞數(shù)量和滋養(yǎng)層細(xì)胞數(shù)量等方面對(duì)囊胚進(jìn)行分級(jí),依據(jù)囊胚腔擴(kuò)張程度分為1～6級(jí),滋養(yǎng)層及內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分為A、B、C三類,其中優(yōu)質(zhì)囊胚定義為3BB及以上(不包括內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)細(xì)胞層為C級(jí)者)的胚胎。

1.4臨床觀察指標(biāo) (1)生化妊娠:胚胎移植后12～14 d查血β-HCG≥20 IU/L。(2)臨床妊娠:胚胎移植后3～4周B超檢查見宮內(nèi)妊娠囊。(3)單卵雙胎:移植1個(gè)胚胎,B超檢查見宮內(nèi)2個(gè)妊娠囊或單個(gè)妊娠囊有2個(gè)心管搏動(dòng)者。(4)宮外孕:移植1個(gè)胚胎,B超檢查宮內(nèi)未見妊娠囊而宮外見妊娠囊者。(5)流產(chǎn):B超見宮內(nèi)妊娠,在孕28周以前發(fā)生妊娠丟失者。(6)優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/雙原核卵裂數(shù)×100%。(7)生化妊娠率=生化妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。(8)種植率=胚胎種植數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。(9)臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。(10)活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。(11)流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。(12)宮外孕率=宮外孕周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。(13)單卵雙胎率=單卵雙胎周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析SET臨床結(jié)局的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 本研究共納入5 543個(gè)周期,臨床妊娠率為48.13%(2 668/5 543),總活產(chǎn)率為39.49%(2 189/5 543),多胎率為2.89%(77/2 668)。兩組的年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),以及促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)等基礎(chǔ)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HCG日E2、HCG日LH、HCG日孕酮(progesterone,P)、獲卵數(shù)、受精方式、子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)胚率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D5組生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均顯著高于D3組(P<0.05),流產(chǎn)率、宮外孕率均顯著低于D3組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2影響SET臨床妊娠結(jié)局的因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示,年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、HCG日E2、HCG日P、獲卵數(shù)、胚胎發(fā)育天數(shù)、總優(yōu)胚數(shù)與SET臨床妊娠結(jié)局存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。見表2。進(jìn)一步將上述指標(biāo)以自變量納入二元logistic回歸,以妊娠結(jié)局為因變量(臨床妊娠=1,未妊娠=2),分析結(jié)果顯示,較大的年齡、較長(zhǎng)的不孕年限、較高的HCG日P水平以及胚胎發(fā)育天數(shù)為D3是促進(jìn)臨床未獲妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 影響SET臨床妊娠結(jié)局的單因素分析結(jié)果[M(P25,P75),n(%)]

表3 影響SET臨床妊娠結(jié)局的二元logistic回歸分析結(jié)果

2.3影響SET活產(chǎn)結(jié)局的因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示,年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、HCG日E2、獲卵數(shù)、胚胎發(fā)育天數(shù)、總優(yōu)胚數(shù)與SET活產(chǎn)情況存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。見表4。進(jìn)一步將上述指標(biāo)以自變量納入二元logistic回歸,以活產(chǎn)結(jié)局為因變量(活產(chǎn)=1,未活產(chǎn)=2),分析結(jié)果顯示,較大的年齡、胚胎發(fā)育天數(shù)為D3是抑制SET活產(chǎn)結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表5。

表4 影響SET活產(chǎn)結(jié)局的單因素分析結(jié)果[M(P25,P75),n(%)]

表5 影響SET活產(chǎn)結(jié)局的二元logistic回歸分析結(jié)果

2.4不同年齡及優(yōu)胚數(shù)分層下D3組與D5組臨床妊娠結(jié)局和活產(chǎn)結(jié)局比較 對(duì)于年齡≤30歲且優(yōu)胚數(shù)≤3枚者,D5組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率顯著高于D3組(P<0.05);年齡≤30歲且優(yōu)胚數(shù)>3枚者,D3組與D5組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于年齡31～34歲,優(yōu)胚數(shù)≤3枚或>3枚者,D5組臨床妊娠率、活產(chǎn)率略高于D3組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于年齡≥35歲,優(yōu)胚數(shù)≤3枚或>3枚者,D5組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于D3組(P<0.05)。見表6。

表6 不同年齡及優(yōu)胚數(shù)分層下D3組與D5組臨床妊娠結(jié)局和活產(chǎn)結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

隨著ART技術(shù)的不斷發(fā)展,我國(guó)ART多胎妊娠率仍處于高位,超過30%,有些地區(qū)甚至達(dá)到40%。2018年我國(guó)發(fā)布的《關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國(guó)專家共識(shí)》[14]明確指出,減少胚胎移植數(shù)目是降低ART多胎妊娠率的最有效措施,將每移植周期胚胎移植數(shù)目減至≤2枚,并通過eSET減少多胎妊娠,在不影響胚胎著床率與累積妊娠率的基礎(chǔ)上,減少胚胎移植數(shù)目,通過一個(gè)階段的努力和臨床實(shí)踐,爭(zhēng)取將多胎妊娠率降至20%以下。本研究通過對(duì)本中心的SET大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,探討SET妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素,并對(duì)單卵裂期胚胎移植適用人群進(jìn)行初步探討,以期為臨床醫(yī)師的SET臨床決策提供參考。

3.1SET臨床妊娠結(jié)局分析 本研究結(jié)果顯示,新鮮周期SET有較好的妊娠結(jié)局,臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為48.13%、39.49%,多胎妊娠率明顯下降,為2.89%,低于20%;在D3組與D5組SET比較中,后者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為52.23%、43.49%,顯著高于D3卵裂期組。研究認(rèn)為,基于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)的卵裂期胚胎評(píng)分并無法完全評(píng)估胚胎的發(fā)育潛能,延長(zhǎng)體外培養(yǎng)2 d,胚胎不僅可以進(jìn)行自我篩選,而且有更好的發(fā)育潛能,更符合生理妊娠狀態(tài),增加胚胎著床的機(jī)會(huì)[10]。本中心自2009年起,常規(guī)在取卵后第3天,對(duì)預(yù)后良好、高危多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的患者(第1個(gè)或第2個(gè)助孕周期、年齡≤38歲、優(yōu)胚數(shù)≥3枚、子宮內(nèi)膜正常等)進(jìn)行SBT,獲得較好的妊娠結(jié)局[12]。然而,體外延長(zhǎng)培養(yǎng)環(huán)境可能不如體內(nèi)環(huán)境,超過胚胎基因組激活的體外培養(yǎng)可能會(huì)對(duì)胚胎造成潛在的傷害。有研究發(fā)現(xiàn),與卵裂期胚胎移植相比,將胚胎培養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)到囊胚期會(huì)導(dǎo)致更多的胚胎丟失和更少的胚胎移植機(jī)會(huì)[9]。因此,本研究團(tuán)隊(duì)也嘗試在部分預(yù)后良好和獲胚少(僅有1～2枚可移植胚胎)的患者中進(jìn)行卵裂期胚胎移植,其總體臨床妊娠率和活產(chǎn)率與其他研究報(bào)道[11]相當(dāng),但在不區(qū)分卵巢反應(yīng)人群,僅均衡基礎(chǔ)狀態(tài)下,D3組總體臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于D5組。

3.2SET妊娠結(jié)局影響因素分析 針對(duì)新鮮周期SET臨床妊娠結(jié)局的影響因素,本研究結(jié)果顯示,較大的年齡、較長(zhǎng)的不孕年限、較高的HCG日P水平以及胚胎發(fā)育天數(shù)為D3是促進(jìn)臨床未獲妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。葉圓圓等[15]研究顯示,在IVF/ICSI新鮮單胚胎和雙胚胎移植周期中,女方年齡、竇卵泡數(shù)、HCG日P水平、D3可用胚胎數(shù)和移植胚胎數(shù)是鮮胚移植臨床妊娠率的獨(dú)立影響因素,年齡<35歲,竇卵泡數(shù)>15個(gè)、HCG日P<1.0 μg/L、D3可用胚胎數(shù)>4枚和移植2枚胚胎有助于提高鮮胚移植周期臨床妊娠率。然而,越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到,活產(chǎn)率作為ART結(jié)局的重要指標(biāo),活產(chǎn)是最終的結(jié)果,將臨床妊娠率和活產(chǎn)率結(jié)合作為SET的主要結(jié)局指標(biāo)的客觀性和準(zhǔn)確性備受關(guān)注。陳映雪等[11]對(duì)2 734個(gè)新鮮、凍融周期的卵裂胚、桑椹胚、囊胚行SET的臨床數(shù)據(jù)研究顯示,年齡≤35歲、有D5優(yōu)質(zhì)囊胚和D4融合期以上的桑椹胚、D3有7-細(xì)胞1級(jí)、8-細(xì)胞1、2級(jí)優(yōu)胚者可獲得較好妊娠結(jié)局?；谀壳把芯咳巳旱牟煌?研究所涉及的移植周期、胚胎移植時(shí)期、胚胎移植數(shù)目等因素不同,研究結(jié)局指標(biāo)不一,影響因素及其結(jié)果各異。本研究?jī)H對(duì)D3卵裂胚、D5囊胚新鮮SET周期臨床大數(shù)據(jù)分析,以每移植周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率為主要結(jié)局指標(biāo),多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡和胚胎發(fā)育時(shí)期是兩者共同的影響因素。

3.3SCT適用人群的探討 多數(shù)研究認(rèn)為,SBT是SET的最佳選擇,不僅沒有降低活產(chǎn)率,而且減少了多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[16]。新鮮周期SBT還有助于降低卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn),提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率[17]。然而,隨著ART技術(shù)的發(fā)展及研究的深入,越來越多的研究發(fā)現(xiàn),SBT也有自身的局限性,與SCT相比,SBT不僅增加治療費(fèi)用,延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間,減少胚胎移植數(shù)目,而且單卵雙胎的比例增高,出生性別差異顯著[9,18]。此外,延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間對(duì)子代的安全性也備受關(guān)注。與卵裂胚移植相比,囊胚移植發(fā)生極早產(chǎn)兒、大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。冷凍囊胚移植也增加孕產(chǎn)婦先兆子癇、大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)[20]。為了規(guī)避SBT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),選擇合適人群進(jìn)行SCT以獲得每移植周期與SBT周期相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究根據(jù)患者年齡及胚胎發(fā)育時(shí)期進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn),在年齡<35歲患者中進(jìn)行SCT可以獲得較好的臨床妊娠率和活產(chǎn)率,尤其是年齡≤30歲的D3組SCT患者,當(dāng)優(yōu)胚數(shù)>3枚時(shí),其臨床妊娠率與SBT接近(54.55% vs 54.76%),而活產(chǎn)率略高于SBT(49.09% vs 47.21%)。Dupont等[21]研究顯示,年齡<37歲,IVF/ICSI≤2個(gè)周期,優(yōu)胚數(shù)≥1枚者,D3行eSET可明顯降低多胎妊娠率。López-Regalado等[22]研究認(rèn)為,年齡<38歲,優(yōu)胚數(shù)≥2枚者,選擇D3單卵裂期凍融胚胎移植可顯著降低多胎發(fā)生率,而累積妊娠率和活產(chǎn)率不受影響。劉麗等[23]回顧性分析年齡≤38歲患者臨床資料,發(fā)現(xiàn)新鮮周期D3優(yōu)質(zhì)SCT組臨床妊娠率為51.70%,多胎率為0%,建議對(duì)有1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎,特別是多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)高的患者在D3行eSET,是一個(gè)能更好降低多胎妊娠的移植策略。目前為能獲得每移植周期與SBT相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率而進(jìn)行選擇性SCT的適用人群尚不明確,適用指征尚未統(tǒng)一。根據(jù)本研究結(jié)果,可以考慮在新鮮周期中對(duì)年齡≤30歲,優(yōu)胚數(shù)>3枚且預(yù)后良好的患者進(jìn)行卵裂期SET,不僅可以規(guī)避SBT所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),還可能獲得與SBT相近的妊娠結(jié)局。

綜上所述,SET可獲得較好的臨床妊娠率和活產(chǎn)率,同時(shí)明顯降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)。在影響SET結(jié)局的多種因素中,年齡和胚胎發(fā)育時(shí)期均是SET臨床妊娠率和活產(chǎn)率的獨(dú)立影響因素。進(jìn)一步分層分析中發(fā)現(xiàn),對(duì)年齡≤30歲且優(yōu)胚數(shù)>3枚的患者行SCT可獲得與SBT相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。但研究結(jié)論尚有待進(jìn)一步通過大樣本量的前瞻性研究加以論證。