動態(tài)精準定位軟件輔助軟通道引流技術在高血壓腦出血中的應用效果觀察

唐海濤, 劉 棟, 徐 楊, 陳 剛, 王 凱, 劉雨婷, 范春紅

作者單位:163001 黑龍江,大慶油田總醫(yī)院神經外科

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是一種具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的神經外科疾病,占全部腦卒中類型的40%以上,好發(fā)于50～60歲人群,男性發(fā)病率高于女性,若不及時清除血腫,可導致顱內壓增高甚至形成腦疝,導致患者死亡[1-2]。軟通道穿刺腦內血腫引流術是一種較為成熟的HICH治療方法,具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點,可促進患者神經功能恢復,提高生活水平,有效改善預后[3-4]。術前準確定位顱內血腫的位置,確定其形態(tài)及其與周圍腦組織的關系是影響治療效果的重要環(huán)節(jié)。目前,臨床多采用CT頭顱平掃檢查,醫(yī)師需憑借臨床經驗判斷血腫的位置及穿刺方向。但由于CT定位誤差、術者操作偏差以及患者個體差異等因素的影響,可造成穿刺方向、距離出現(xiàn)偏移,導致穿刺失敗[5-6]。因此,亟需開發(fā)一種簡便、快捷、準確、經濟及易掌握的顱內血腫立體定位方法。多層螺旋CT可多面重建,立體、清晰、準確地顯示顱內血腫的位置、形態(tài)、大小及其與周圍組織的關系,對于穿刺定位具有重要的指導意義[7-8]。但是,單純依靠CT定位無法實現(xiàn)動態(tài)觀察,定位前后至少需要行兩次頭顱CT檢查,增加患者經濟負擔,延誤治療時機[5]。本研究團隊應用CT重建數(shù)據(jù)結合安卓手機軟件的方法進行穿刺定位,使引流管準確到達血腫位置,快速引出血腫,取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年1月至2022年1月大慶油田總醫(yī)院神經外科收治的254例HICH患者的臨床資料。根據(jù)顱內血腫手術定位方法分為對照組(124例,采用傳統(tǒng)手術穿刺方法)和觀察組(130例,采用鉆孔定位軟件輔助下穿刺方法)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲大慶油田總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:S19064)。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[9]中關于HICH診斷標準;(2)有高血壓病史;(3)行軟通道穿刺引流。排除標準:(1)臨床資料不全,凝血功能異常;(2)入院時已形成腦疝或死亡,腦干衰竭;(3)其他原因引起的腦出血。

1.3手術方法 兩組均給予降低顱內壓、術后控制血壓等基礎治療。(1)對照組采用傳統(tǒng)顱腦CT(聯(lián)影天河uCT 960+)平掃穿刺引流。術前30 min常規(guī)CT頭顱平掃,明確血腫部位。局麻,以血腫最大水平的頭皮投影區(qū)為穿刺點,避開重要功能區(qū)和大血管。以帶引流裝置的注射器從骨孔垂直長軸或按血腫長軸插入血腫腔內。硅膠管引流出血液后拔出針芯,將引流管向內置入1～3 cm,固定,抽吸血腫后,連接三通頭持續(xù)引流。術后24 h復查腦CT,術后5～10 d拔除導管。(2)觀察組采用多層螺旋CT掃描結合手機動態(tài)精準定位軟件指導穿刺引流。所用儀器為16排螺旋CT掃描機(美國GE公司),掃描范圍自聽眥線至顱頂,螺旋掃描,掃描參數(shù):管電壓130 kV,層厚5 mm,窗寬80,窗位35。將掃描圖像傳至后臺,運用多面重建技術對頭顱水平、矢狀、冠狀面以及任意平面數(shù)據(jù)重建和分析,層厚為0.625 mm。選出血腫水平面最大層面CT圖像,在圖中標記穿刺針預設穿刺方向及穿刺深度。體表定位簡易工具制作:取20 cm長直徑1～2 mm細鉛合金絲,每1 cm截為一段,將這些鉛絲均勻排列在膠布上,再用等寬等長的膠布對貼固定,即做成簡易工具?；颊哐雠P,將簡易工具貼在頭顱欲穿刺位置,再次CT掃描獲得最佳穿刺圖像,并在體表標記(見圖1?)。應用智能手機安卓軟件Smart Tools對患者頭部的穿刺點、矢狀線進行標記,在手機軟件指導下調整患者體位(見圖1?)。穿刺時在手機軟件的引導下進行,先對穿刺深度進行標記,再利用手機軟件對穿刺針的某一平面進行穿刺角度的校準(見圖1?),并采用同樣方法對另一平面進行校準(見圖1?)。校準完成后進行穿刺(見圖1?),應用定位軟件系統(tǒng)(智能手機安卓軟件Smart Tools v1.6)指導軟通道引流管置入血腫腔內(見圖1?),穿刺方法同對照組。

?CT掃描獲得最佳穿刺圖像并標記;?應用智能手機安卓軟件Smart Tools對患者頭部的穿刺點、矢狀線進行標記,測量出患者頭部旋轉的角度,穿刺時在手機軟件的引導下進行,先對穿刺深度進行標記,測出軸位的角度;?應用手機軟件指導引流管測出冠狀位角度;?應用激光線的投影指導送入引流管穿刺血腫中心;?術后縫合頭皮及固定引流管,術口長約2.5 cm[紅色箭頭所指為利用定位軟件系統(tǒng)(包括固定手機的激光束定位架)指導軟通道引流管置入血腫腔內]圖1 手機動態(tài)精準定位軟件輔助穿刺流程圖

1.4觀察指標 (1)血腫量:記錄術前,以及術后1 d、2 d血腫量。根據(jù)田氏公式,血腫量=血腫量血腫最長徑(cm)×最短徑(cm)×層面數(shù)量(1 cm為一層)/2。(2)拔管時間、住院時間。(3)神經功能缺損程度[10]:于術前及出院時采用中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(Chinese Stroke Scale of Clinical Neurologic Deficit Grade,CSS)評價患者神經功能缺損的程度。CSS涵蓋意識、水平凝視、面肌、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等項目內容,總分0～45分,得分越高提示神經功能缺損越嚴重。(4)獨立生活能力[11]:于術前、出院時采用巴氏指數(shù)(Babbitt index,BI)評價患者獨立生活能力。BI內容包括大便、小便、修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、如廁、吃飯、移動、活動、穿衣、上樓梯、洗澡等10項,總分0～100分,得分越高表示獨立生活能力越高。(5)神經功能預后[12]:于出院當日采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scores,GOS)評估患者神經功能預后。1分,死亡;2分,植物生存;3分,遺留重度殘疾,日常生活需要照料;4分,遺留中度殘疾,可獨立生活;5分遺留輕度殘疾,可獨立生活。(6)臨床療效[13]:治療結束時評估臨床療效。痊愈:血腫完全清除,CSS評分較術前降低90%以上,BI評分較術前提高90%以上,術后無并發(fā)癥發(fā)生。有效:血腫基本完全清除,CSS評分較術前降低60%～89%,BI評分較術前提高60%～89%,術后有較少并發(fā)癥。無效:血腫未完全清除,CSS評分較術前降低小于59%,BI評分較術前提高小于59%,術后并發(fā)癥較多。臨床總有效=痊愈+有效。(7)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括顱內感染、肺部感染、尿路感染、肝腎功能障礙、再出血、引流堵塞等。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組不同時間點血腫量比較 在觀察時間內,兩組血腫量均呈下降趨勢,且觀察組下降幅度更大(P<0.05),在術后1 d和2 d血腫量均顯著小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點血腫量比較

2.3兩組拔管時間、住院時間比較 觀察組拔管時間、住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組拔管時間、住院時間比較

2.4兩組治療前后CSS評分、BI評分比較 觀察組和對照組術前CSS評分、BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療后,兩組CSS評分均較治療前降低,BI評分較治療前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組CSS評分較對照組更低,BI評分較對照組更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后CSS評分、BI評分比較分]

2.5兩組神經預后和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組GOS高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組均未出現(xiàn)顱內感染、肝腎功能障礙和再出血。觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組尿路感染、引流堵塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組神經預后和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1長期高血壓、腦動脈硬化介導的小動脈病理改變,繼而引起血管破裂,最終導致HICH[14-15]。HICH治療原則是盡快清除血腫,降低顱內壓,目前治療方法主要包括藥物、手術和微創(chuàng)腦血腫引流等。藥物治療雖能在一定程度上清除血腫,但療效不理想,血腫吸收較慢;常規(guī)開顱術可在短時間內清除血腫,但手術風險高,術后并發(fā)癥多[16-17]。隨著醫(yī)療技術的提高,微創(chuàng)醫(yī)學得到了迅速的發(fā)展和應用,軟通道穿刺引流在HICH治療方面取得了較大進展和滿意效果,有效提高了HICH的治療有效率和患者生活質量[18-19]。

3.2精確定位是微創(chuàng)治療HICH的關鍵,傳統(tǒng)定位方法主要采用頭顱CT平掃來粗略定位,術者只能憑經驗來判斷穿刺點在體表的位置和穿刺方向,對穿刺的頭皮位置、穿刺角度及穿刺深度均沒有精確的數(shù)據(jù)指導。普通頭顱CT平掃只可獲得水平位圖像,僅能根據(jù)圖像推測大概的穿刺深度以及水平位穿刺點,而對于穿刺角度以及其他信息缺乏準確詳細的數(shù)據(jù),誤差較大,術中并不能將引流管精確置于理想的血腫腔位置,導致引流效果不理想,延長引流時間和住院時間,并有可能造成重要功能區(qū)遭受更大的損傷,導致神經功能恢復不良,增加顱內感染、肺部感染風險。多層螺旋CT技術可將血腫在頭顱內的位置通過三維立體成像清晰地顯示出來,明確血腫與周圍重要功能區(qū)的關系,從多角度、多層面分析測量,精確設計穿刺點、穿刺方向及穿刺深度,可避免引流管對腦內重要功能區(qū)造成損傷,最終將引流管置于血腫中最理想的位置(即血腫最大面積處)進行充分引流,快速降低顱高壓,促進神經功能恢復,縮短住院時間[20-21]。但如何快速將CT角度值進行術后還原,并實時指導術中軟通道引流管置入腦血腫中心位置才是關鍵。

3.3重力陀螺軟件是一款安卓系統(tǒng)的重力感應APP,通過在智能手機終端下載微機電陀螺儀傳感器和Smart Tools v1.6軟件,利用陀螺儀、加速度計以及磁力計進行定位,定位精準度好。本研究應用重力陀螺軟件系統(tǒng)結合自制定位架裝置,可在術中利用激光束引導術者按照術前CT確定的穿刺方向、穿刺深度進行手術指導操作,有效避免人為誤差,使引流管置入血腫最佳的引流位置,加速術后血腫的引流清除。研究結果顯示,觀察組臨床有效率顯著高于對照組,術后1 d、術后2 d的血腫量低于對照組,拔管時間、住院時間短于對照組,出院時CSS評分低于對照組,BI評分和GOS高于對照組,表明應用動態(tài)精準定位軟件系統(tǒng)裝置輔助軟通道引流可促使血腫引流和神經功能恢復,改善患者預后,提高臨床療效。觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組,分析原因為應用動態(tài)精準定位軟件輔助軟通道引流定位更精準,可加快血腫引流和神經功能恢復,縮短住院時間,避免長期臥床,進而降低肺部感染風險。與立體定向技術及神經導航技術比較,智能精準定位軟件系統(tǒng)裝置操作簡便快捷,不需要大型操作設備,僅需要一部手機和激光定位架就可完成,小巧而精準,避免了繁瑣的重建、計算程序,易于掌握且費用低,適宜推廣。筆者認為,在本項技術中,圖像后期處理至關重要,選取小層厚0.625 mm,細節(jié)處理會更加精確;術前體位擺放時,應注意患者頭顱冠狀位于患者體部水平位垂直,盡可能提高穿刺血腫的精確度。

綜上所述,基于多層螺旋CT多面重建數(shù)據(jù)的動態(tài)精準定位軟件輔助軟通道引流技術可高效、快捷、準確定位腦內血腫,有助于血腫快速引流,縮短拔管時間和住院時間,促使HICH患者術后神經功能恢復,改善患者神經預后和獨立生活能力,并降低肺部感染發(fā)生風險。動態(tài)精準定位軟件操作簡便,經濟實惠,值得臨床推廣。