高脂血癥性急性胰腺炎臨床特征及其影響因素分析

于 蘭,張 靜

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見的急危重癥,約20%的急性胰腺炎患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),并發(fā)胰腺周圍組織炎癥及肺部、心臟、腎臟等多器官功能障礙,其病死率為5%[1],而SAP病死率高達(dá)15%～20%[2,3]。AP在不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病原因各不相同。近年來(lái),我國(guó)AP發(fā)病人數(shù)逐年增多,且病因譜發(fā)生了明顯改變,高脂血癥已超過(guò)飲酒成為AP的第二大病因[4]。高脂血癥引起AP的機(jī)制尚不完全清楚,但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥導(dǎo)致急性胰腺炎的主要因素為高三酰甘油(triglyceride,TG)而非高膽固醇(cholesterol,TC),過(guò)多的TG可分解為游離脂肪酸(free fatty acid,FFA),機(jī)體內(nèi)大量的FFA可引起胰腺及周圍微血栓,導(dǎo)致微循環(huán)障礙。為探討高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)臨床特征及重癥HLAP的影響因素,本研究對(duì)比HLAP和膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis,BAP)的臨床資料,旨在準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估HLAP的嚴(yán)重程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 依據(jù)2021年中國(guó)急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],選擇2018-01至2022-05我院消化內(nèi)科收治的97例HLAP患者(HLAP組)及同期收治的122例BAP患者(BAP組)作為研究對(duì)象。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度,把患者分為3類:(1)輕癥AP(mild acute pancreatitis,MAP),不伴有器官功能障礙及并發(fā)癥;(2)中度SAP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP),伴有一過(guò)性器官功能障礙和(或)局部并發(fā)癥,48 h內(nèi)可以糾正和恢復(fù);(3)SAP,伴有持續(xù)性的器官功能障礙。HLAP納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:血TG>11.3 mmol/L或TG 5.56～11.3 mmol/L,血清乳糜狀,排除其他因素所導(dǎo)致的AP。BAP納入標(biāo)準(zhǔn):現(xiàn)在及既往有膽結(jié)石病史;伴有肝功能異常;影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽系結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性胰腺炎;入院時(shí)間超過(guò)發(fā)病48 h或已在院外接受治療;伴有惡性腫瘤、合并心肺、肝臟和腎臟疾病。

1.2 方法 (1)收集患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、住院時(shí)間、影像學(xué)資料等;(2)入院24 h內(nèi)收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、降鈣素原(PCT)、血淀粉酶(AMY)、血糖(GLU)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、D-二聚體(D-Dimer)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清鈣(Ca),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 、血尿素氮(BUN)、肌酐(creatinine,CRE);(3)收集患者全身并發(fā)癥及局部并發(fā)癥情況;(4)對(duì)患者進(jìn)行BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分、APACHEII評(píng)分。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 與BAP組比較,HLAP組男性患者多,發(fā)病年齡低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HLAP組BMI、重癥病例、伴發(fā)糖尿病、脂肪肝的比例高于BAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。兩組高尿酸血癥、高血壓的比例及住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組急性胰腺炎患者臨床資料比較

表1 兩組急性胰腺炎患者臨床資料比較

項(xiàng)目HLAP組(n=97)BAP組(n=122)t/χ2P年齡/歲39.25±9.8859.41±15.22-7.113<0.001男性(n;%)69(71.13)65(53.28)10.155<0.001BMI/(kg/m2)26.12±2.5623.35±2.173.3260.017嚴(yán)重程度(n;%) MAP+MSAP57(58.76)94(77.05) SAP40(41.24)28(22.95)7.6070.005伴隨疾病(n;%) 糖尿病58(59.79)32(26.23)23.780<0.001 脂肪肝77(79.38)68(55.74)12.466<0.001 高尿酸24(24.74)33(27.05)0.0540.817 高血壓21(21.65)30(24.59)0.1220.726住院時(shí)間/d12.21±5.1713.10±5.88-2.1160.182

注:HLAP組. 高脂血癥性急性胰腺炎組;BAP組. 膽源性急性胰腺炎組;BMI.身體質(zhì)量指數(shù);MAP.輕癥急性胰腺炎;MSAP.中度重癥急性胰腺炎;SAP.重癥急性胰腺炎。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 感染指標(biāo)比較,HLAP組WBC、CRP、PCT高于BAP組;血脂指標(biāo)比較,HLAP組TG、TC高于BAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),HDL和LDL比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;生化指標(biāo)比較,HLAP組AMY、ALT、AST、TBIL、GGT低于BAP組,GLU、D-Dimer高于BAP組(P<0.05,表2),兩組BUN、CRE比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 兩組急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

指標(biāo)HLAP組(n=97)BAP組(n=122)tPWBC/(×109/L)14.22±3.4511.83±4.282.1250.006CRP/(mg/L)90.11±12.5155.30±18.822.1220.014PCT/(ng/ml)1.12±0.250.28±0.113.552<0.001TC/(mmol/L)6.58±3.224.32±1.284.155<0.001HDL/(mmol/L)1.52±0.111.13±0.180.6560.522LDL/(mmol/L)2.21±1.252.40±0.82-1.7730.856TG/(mmol/L)11.58±3.241.82±0.149.925<0.001AMY/(U/L)358.04±25.61008.00±35.8-8.518<0.001GLU/(mmol/L)9.77±2.456.12±1.224.125<0.001ALT/(U/L)28.15±5.88114.28±22.31-5.225<0.001AST/(U/L)22.27±6.9188.56±20.18-4.118<0.001TBIL/(μmol/L)15.34±2.6838.87±12.56-3.082<0.001GGT/(U/L)16.12±5.8884.21±22.14-6.565<0.001BUN/(mmol/L)4.72±1.344.26±1.881.5120.562CRE/(μmol/L)68.19±12.5672.88±9.87-1.5560.165D-Dimer/(mg/L)4.18±2.682.48±1.984.562<0.001

注:HLAP組.高脂血癥性急性胰腺炎組;BAP組.膽源性急性胰腺炎組;WBC.白細(xì)胞;CRP. C反應(yīng)蛋白;PCT.降鈣素原;TC.膽固醇;HDL.高密度脂蛋白;LDL.低密度脂蛋白;TG.三酰甘油;AMY.血淀粉酶;GLU.血糖;ALT.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL.總膽紅素;GGT.谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶;BUN.尿素氮;CRE.肌酐;D-Dimer.D-二聚體。

2.3 重癥HLAP影響因素的Logistic回歸分析 97例HLAP患者中,SAP 40例,MAP和MSAP共57例。以患者是否存在SAP為因變量,是否患有糖尿病、脂肪肝、高血壓及 WBC、CRP、PCT、TG、TC、HDL、LDL、D-Dimer等指標(biāo)作為自變量進(jìn)行單因素 Logistic 回歸分析(其中患有糖尿病、脂肪肝、高血壓病賦值為 1,未患病賦值為 0),結(jié)果顯示,糖尿病、CRP、PCT、TC、TG、D-Dimer為SAP的潛在危險(xiǎn)因素。將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素 Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,TG(OR=3.461,95%CI:1.122～9.723,P=0.008)、CRP(OR=1.209,95%CI:1.030～7.593,P=0.013)、D-Dimer(OR=0.687,95%CI:0.448～0.819,P=0.022)是重癥HLAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 重癥HLAP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),HLAP組患者較BAP組發(fā)病年齡小,多為中青年,且男性居多,伴發(fā)肥胖、糖尿病、脂肪肝等代謝性疾病的比例明顯高于BAP組,提示HLAP患者本身即存在機(jī)體代謝紊亂,與文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道相符,肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗是引起這些代謝性疾病的病理基礎(chǔ)[10,11]。在治療過(guò)程中不僅要針對(duì)AP進(jìn)行治療,也需在后續(xù)治療中積極調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),嚴(yán)格控制血糖、血脂、降低BMI。Pang等[12]的研究也表明,糖尿病、肥胖與AP的發(fā)病呈正相關(guān),且并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn),HLAP組炎癥指標(biāo)WBC、CRP、PCT明顯高于BAP組,提示HLAP炎癥反應(yīng)更重。在HLAP早期,中性粒細(xì)胞被激活,產(chǎn)生大量炎癥因子及氧自由基,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,胰腺微循環(huán)障礙,同時(shí)激活免疫細(xì)胞,參與全身炎癥反應(yīng),加重局部及全身多臟器的損傷[13,14]。本研究中HLAP組血脂指標(biāo)TG、TC較BAP組明顯升高,HDL、LDL無(wú)明顯差異。高TG可以直接誘發(fā)AP,其機(jī)制并不完全明確,可能原因?yàn)?(1)血液中高TG導(dǎo)致血漿乳糜顆粒增多,堵塞胰腺毛細(xì)血管,使TG代謝產(chǎn)物FFA排泄障礙,在胰腺微循環(huán)內(nèi)聚集,造成胰腺微循環(huán)障礙及鈣超載[15,16];(2)血液中高TG導(dǎo)致血液黏度升高,血流動(dòng)力學(xué)異常,血液處于持續(xù)高凝狀態(tài),且血漿乳糜顆粒及FFA的增加導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞,血小板聚集導(dǎo)致血栓素A2及前列環(huán)素比例失衡,導(dǎo)致胰腺血運(yùn)功能障礙[17];(3)血漿中FFA不僅有細(xì)胞毒性作用,還可直接誘發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,造成胰腺本身細(xì)胞損傷,還可造成遠(yuǎn)處臟器嚴(yán)重反應(yīng)及損傷[18,19]。對(duì)于HDL和LDL是否對(duì)HLAP產(chǎn)生影響,目前還有爭(zhēng)議,需要進(jìn)一步行基礎(chǔ)研究及大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn),HLAP組患者AMY明顯低于BAP組。目前存在兩種學(xué)說(shuō),一種為直接作用即HLAP患者血液中升高的TG對(duì)AMY起到了直接的抑制作用;另一種為間接作用即該類患者血漿中存在AMY抑制因子,以致其升高不明顯。YIN等[20]的研究表明,HLAP患者AMY診斷的準(zhǔn)確率僅為40.3%,靈敏性及特異度也明顯低于BAP。因此,診斷HLAP時(shí),不能把AMY數(shù)值作為臨床診斷及判斷病情及預(yù)后的指標(biāo),這一點(diǎn)在臨床中尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn),BAP組的肝功能ALT、AST、TBIL、GGT明顯高于HLAP組,原因?yàn)锽AP組患者多數(shù)存在膽囊結(jié)石或微結(jié)石,當(dāng)出現(xiàn)排石過(guò)程堵塞膽管、胰管,導(dǎo)致胰液排泌不暢引起AP,同時(shí)膽管排泄不暢引起瘀膽導(dǎo)致TBIL及GGT升高,進(jìn)而引起急性肝功能損害導(dǎo)致ALT、AST升高。而HLAP不存在膽系結(jié)石、膽系感染的病理學(xué)基礎(chǔ),因此肝功能指標(biāo)未見明顯異常。

本研究對(duì)HLAP的重癥病例進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)TG、CRP、D-Dimer是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前TG水平和AP嚴(yán)重程度的關(guān)系還未達(dá)成共識(shí),但是越來(lái)越多的研究表明,TG水平和AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān),早期降脂治療可以改善患者的預(yù)后[21,22]。CRP作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,在SAP炎癥發(fā)展過(guò)程中具有代表意義,原因可能為高TG水解代謝為FFA,FFA會(huì)刺激炎癥因子釋放,加重炎癥感染,2021年中國(guó)急性胰腺炎診治指南中明確指出把CRP≥150 mg/L作為AP病情嚴(yán)重的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。D-Dimer是纖維蛋白的降解產(chǎn)物,它的升高代表機(jī)體處于高凝狀態(tài),在SAP患者中,D-Dimer預(yù)示著胰腺及全身可能存在微血栓,造成胰腺及全身微循環(huán)障礙,本研究結(jié)果顯示D-D二聚體為預(yù)測(cè)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究相符[23,24]。

總之,本研究發(fā)現(xiàn),HLAP好發(fā)于青年男性,大多伴有糖尿病、脂肪肝等代謝綜合征,TG明顯升高,炎癥反應(yīng)較重,重癥病例較多;TG、CRP、D-Dimer為重癥HLAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床中應(yīng)及早重視。