顱骨成形術聯(lián)合對側硬膜下鉆孔引流治療單側去骨瓣減壓術后對側頑固性硬膜下積液的臨床效果研究

王小剛 朱偉杰 崔娜 王伯棟

去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy, DC)已廣泛應用于(特)重型顱腦損傷、大面積腦梗死、彌漫性腦腫脹及腦出血等危重患者的救治中, 其可通過快速有效釋放顱內壓力, 減輕腦干壓迫, 降低死亡風險,但在挽救生命的同時, DC 的相關并發(fā)癥也逐漸為人所關注。硬膜下積液(subdural effusion)是DC 術后腦脊液循環(huán)紊亂導致的常見并發(fā)癥之一, 發(fā)生率為21%～50%,可導致神經(jīng)功能預后不良。硬膜下積液通常發(fā)生在DC術側, 且大部分可自行吸收；部分硬膜下積液可見于DC 手術對側, 但因其更容易導致患者預后不良, 應該得到積極治療［1,2］。對于DC 術后對側硬膜下積液的治療目前未見統(tǒng)一標準, 大部分DC 術后繼發(fā)對側硬膜下積液通過局部加壓、腰穿、腰大池引流等保守治療有效,但對于一些頑固性硬膜下積液的治療非常棘手。有文獻報道稱鉆孔引流以及硬膜下-腹腔分流對于這類難治性硬膜下積液有效［1］, 但根據(jù)本中心觀察, 部分DC術后對側硬膜下積液患者經(jīng)歷鉆孔引流術后硬膜下積液仍會復發(fā), 且存在需要多次手術的現(xiàn)象。硬膜下積液的發(fā)生往往與DC 術后腦脊液動力學改變有關, 顱骨成形術(cranioplasty)有助于恢復正常顱內壓力, 改善腦脊液循環(huán)紊亂。根據(jù)本中心經(jīng)驗, 及時顱骨修補聯(lián)合同期對側鉆孔引流治療DC 術后對側頑固性硬膜下積液效果較好。因此, 本研究共納入解放軍第960 醫(yī)院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的單側DC 術后繼發(fā)對側頑固性硬膜下積液患者21 例, 該組患者均經(jīng)歷了局部加壓、反復腰穿、腰大池引流、數(shù)次鉆孔引流等綜合治療, 且效果不佳, 治療后數(shù)次復查CT 硬膜下積液仍頑固存在, 呈部分患者呈逐漸加重趨勢。對患者及時行顱骨成形術聯(lián)合同期對側硬膜下鉆孔引流后,定期隨訪硬膜下積液變化及神經(jīng)功能障礙改善情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入解放軍第960 醫(yī)院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的單側DC 術后繼發(fā)對側頑固性硬膜下積液患者21 例, 其中男12 例, 女9 例；年齡14～70歲, 平均年齡45歲；術前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評 分＜6 分有5 例, GCS 評 分6～8 分 有11 例, GCS 評分9～12 分有5 例；單側硬膜下血腫10 例, 硬膜下血腫合并腦挫裂傷5 例, 多發(fā)顱內血腫2 例, 硬膜下血腫合并對側硬膜外血腫2 例, 彌漫性軸索損傷2 例；術前患者病情評估, 均行單側DC 和(或)血腫清除術。

1.2 手術方法 該組患者為頑固性硬膜下積液, 硬膜下積液量大、減壓骨窗飽滿, 修補手術時硬腦膜張力高, 先行對側硬膜下積液鉆孔引流術, 釋放硬膜下積液50～100 ml 不等, 待減壓窗張力改善, 再行顱骨成形術；對于顱骨成形術均采用顳肌下修補的方式, 分離頭皮、帽狀腱膜層、顳肌層。術后根據(jù)CT 復查情況, 采取間斷夾閉硬膜下積液引流管策略, 24～48 h 同時拔除修補側皮下引流管以及對側硬膜下引流管。

1.3 術后及隨訪 ①術后注意觀察積液引流量, 防止引流過多, 導致低顱壓, 甚至修補側手術區(qū)血腫形成等, 必要時可同時放置顱內壓監(jiān)護探頭, 根據(jù)術后動態(tài)CT 情況, 觀察腦復蘇狀態(tài), 積液壓迫情況等, 復查CT時間點：術后2、24、48 h, 根據(jù)CT 情況, 同時行硬膜下積液引流管及修補側皮下引流管拔除。②術后第1、3、6 個月隨訪復查頭顱CT 觀察硬膜下積液是否復發(fā),觀察硬膜下積液以及腦室變化情況。

2 結果

21 例患者術后定期復查頭顱CT 顯示, 積液在術后1 周內即明顯減少, 1 個月內逐漸減少至基本消失,長期隨訪硬膜下積液未見復發(fā)。21 例患者均預后良好,神經(jīng)功能障礙較術前均有不同程度改善；10 例患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)腦積水逐漸形成, 腦室進行性擴張并出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀, 行腦室腹腔分流手術治療后預后良好。

3 討論

DC 是神經(jīng)外科常見手術, 用于快速降低顱內壓,降低腦疝風險, 挽救生命, 但手術相關的并發(fā)癥也越來越得到重視［1］。硬膜下積液是DC 術后腦脊液循環(huán)紊亂引起的早期并發(fā)癥之一, 經(jīng)局部加壓、腰穿、腰大池引流等多途徑綜合治療后, 大部分患者積液通常能自行吸收, 但是對于頑固性硬膜下積液, 常規(guī)治療往往效果不佳［2-5］。據(jù)文獻報道, 蛛網(wǎng)膜絨毛閉塞、腦積水、腦萎縮、傷后休克、低顱壓以及不恰當?shù)闹委熅墒褂材は路e液發(fā)生率升高［6］, 這些已報道的相關因素均與腦脊液動力學改變有關。目前關于DC 術后硬膜下積液的發(fā)生機制包括單向活瓣假說、腦脊液吸收障礙假說、血腦屏障破壞假說、蛛網(wǎng)膜破裂假說等［7-10］。其中單向活瓣假說認可度較高, 顱腦損傷或手術造成對側蛛網(wǎng)膜撕裂, 形成單向活瓣, 導致腦脊液進入硬膜下間隙, 從而形成硬膜下積液［11］。Aarabi 等［12］報道,在DC 術后較易出現(xiàn)硬膜下積液, 且約8%的硬膜下積液在2 個月內發(fā)展為硬膜下出血, 這一報道為單向活瓣假說提供了間接證據(jù)。由此可以推測在不同硬膜下積液患者中可能以上機制均有存在, 而在頑固性硬膜下積液患者中, 單向活瓣機制發(fā)揮了重要作用。

DC 術后硬膜下積液可分為同側術區(qū)積液、對側積液、(半球間)縱裂積液以及多種積液混合存在。對于量較多的同側硬膜下積液, 可給予抽吸、加壓包扎等對癥治療, 大多能緩解；對于不能吸收的同側積液,顱骨成形術通常作為最終治療手段, 基本上修補后即可治愈［13］；縱裂積液提示腦積水風險, 有文獻報道縱裂積液可作為DC 術后腦積水的獨立風險因素；對側積液往往導致中線移位, 較易產生預后不良, 且存在治療不佳或進展現(xiàn)象［1,11,14］。王品等［15］在2013 年綜述了DC 術后對側積液形成的可能原因, 歸納總結了治療對側硬膜下積液的方案, 根據(jù)文章經(jīng)驗, 彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合腰大池引流可解決大部分對側硬膜下積液,但是對于治療后無效, 以及積液進行性增加的頑固性硬膜下積液, 并未詳細闡述。根據(jù)經(jīng)驗, 顱骨成形術不僅是同側硬膜下積液的最終治療手段, 也是治療對側硬膜下積液的根本措施, 但是這類患者骨窗壓力較高,往往合并有中線偏移以及腦組織膨出, 難以直接進行修補；聯(lián)合對側硬膜下鉆孔引流, 一方面可以降低對側顱內壓力, 促進中線復位以及骨窗內腦組織回納, 另一方面有助于修補術后對側積液引流, 促進腦脊液循環(huán)恢復正常。

本研究共納入21 例單側DC 術后對側出現(xiàn)頑固性硬膜下積液患者, 經(jīng)過常規(guī)保守治療方案后均不見好轉, 多次復查后呈進行性加重趨勢, 給予及時顱骨成形術聯(lián)合同期對側鉆孔引流, 術后積液逐漸減少至消失,神經(jīng)功能得到不同程度改善, 治療有效。其中10 例患者隨訪發(fā)現(xiàn)腦積水, 并逐漸加重, 后期行腦室腹腔分流術治療。有文獻報道通過顱骨修補聯(lián)合同期對側硬膜下腔-腹腔分流術治療DC 術后繼發(fā)對側硬膜下積液,效果良好, 且可有效降低腦積水的發(fā)生率［16］, 該種治療方式與本研究所采用的治療相比, 確實在一定程度上具有預防腦積水的作用, 但是其手術范圍更大, 對于本身并不會發(fā)生腦積水的患者, 可能存在過度治療, 且一定程度上增加了過度引流、感染等風險, 在選擇該手術方式時應更加慎重。

綜上所述, 對于DC 術后對側頑固性硬膜下積液患者, 建議應在病情允許下, 及時行顱骨成形術同期聯(lián)合對側硬膜下鉆孔引流術治療, 有利于早期改善患者預后。但是需要注意的是, 對于大部分DC 術后的硬膜下積液患者, 常規(guī)保守治療方式即可取得滿意效果, 顱骨成形術聯(lián)合同期對側硬膜下鉆孔引流手術治療更適用于常規(guī)治療無效且出現(xiàn)癥狀性或積液進行性增多導致中線偏移較大的患者, 對于這類患者要充分評估病情, 不能忽視潛在的風險。

4 附病例報告

病例1, 男, 年齡55 歲, 車禍外傷術后1.5 個月住院, 患者在當?shù)蒯t(yī)院因車禍外傷就診, 行開顱血腫清除術+DC術, 術后多次復查CT顯示對側硬膜下積液形成,給予加壓包扎、腰穿等綜合治療、硬膜下積液頑固存在。轉入本院后行硬膜下積液鉆孔引流術+顱骨成形術, 隨訪1 個月, 硬膜下積液明顯好轉, 未見復發(fā)。見圖1。

病例2, 男, 年齡35 歲, 腦出血術后2 個月住院,患者在當?shù)蒯t(yī)院因腦出血就診, 行開顱血腫清除術+DC 術, 術后多次復查CT, 對側硬膜下積液逐漸形成,呈增大趨勢, 給予加壓包扎、腰穿、腰大池等綜合治療,硬膜下積液頑固存在。轉入本院后行硬膜下積液鉆孔引流術+顱骨成形術, 隨訪1 個月, 積液好轉, 未見復發(fā)。見圖2。

圖1 病例1 手術前后CT注：1、2 為術前CT；3、4 為術后CT；5、6 為術后1 個月隨訪CT

圖2 病例2 手術前后CT注：1、2 為術前CT；3、4 為術后CT；5、6 為術后1 個月隨訪CT