利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏治療濕熱浸淫型小兒濕疹臨床療效及復(fù)發(fā)因素分析

陳鮮玉，吳嬋丹，胡晶晶

永康市中醫(yī)院皮膚科，浙江 永康 321300

濕疹是以滲出、瘙癢、水皰、紅斑為臨床癥狀的小兒常見皮膚病，其具有復(fù)發(fā)頻繁、遷延難愈的特點，嚴重影響患兒身心健康[1]。臨床采用糖皮質(zhì)激素、葡萄糖酸鈣、抗組胺藥物對癥處理，但長期使用該類藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng)，容易復(fù)發(fā)[2-3]。中醫(yī)將濕疹歸屬于浸淫瘡、濕瘡、奶癬等范疇，認為患兒先天稟賦不耐，加之患兒腸胃功能不全，饑飽難以自知，導致脾胃受損、濕熱積聚內(nèi)生和外界的風濕邪熱之氣相交，致使患兒發(fā)病。臨床以濕熱浸淫型患者多見，常以清熱活血、利濕化痰法治療。本研究觀察利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏治療濕熱浸淫型小兒濕疹的臨床療效，并分析其復(fù)發(fā)影響因素，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《濕疹治療指南（2011 年）》[4]中小兒濕疹（急性、亞急性）的診斷標準。急性期：紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大小的丘疹、丘皰疹、水皰，糜爛及滲出，病變中心往往較重，并逐漸向周圍蔓延；外圍有散在丘疹、丘皰疹，境界不清。亞急性期：紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。

1.2 辨證標準符合濕熱浸淫型小兒濕疹的辨證標準[5]。主癥：瘙癢明顯，滲液流汁，皮損潮紅灼熱，起病迅疾；次癥：尿短赤，大便干，心煩，身熱，口渴；舌脈：脈滑數(shù)，舌紅苔白。主癥必備，加2 項次癥結(jié)合舌脈確診。

1.3 納入標準符合上述診斷、辨證標準；年齡2～10 歲；無心、肝、腎等重大臟器功能障礙；患兒家屬均已知悉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準近2 周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物或1 個月內(nèi)接受過免疫抑制劑治療；合并真菌、病毒、細菌性皮損；皮損呈化膿或糜爛；存在自身免疫疾病；對治療所用藥物過敏。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2021 年1 月于永康市中醫(yī)院就診的154 例濕熱浸淫型濕疹小兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組各77 例。治療組男42 例，女35 例；年齡2～9 歲，平均（5.42±2.13）歲；病程1～21 個月，平均（8.21±3.67）個月。對照組男38 例，女39 例；年齡2～10 歲，平均（5.75±2.35）歲；病程1～19 個月，平均（7.94±3.25）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過永康市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（20190182）。

2 治療方法

2.1 對照組給予地奈德乳膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20060725）均勻涂抹患處，每天2 次，治療4 周。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用利濕解毒止癢湯治療，處方：苦參、蛇床子、馬齒莧、黃柏各20 g，龍膽草、蒼術(shù)、赤芍、紫草各10 g。上述藥物水煎，取汁外洗，使用手絹等物蘸取藥汁輕敷患處，每天2 次，治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①瘙癢程度評分。采用瘙癢程度癥狀分級量化表評估2 組治療前后瘙癢程度，根據(jù)瘙癢程度分為無、輕、中、重度4 級。重度為瘙癢劇烈，對生活及學習影響嚴重，計3 分；中度為需用藥，陣發(fā)性瘙癢，對生活及學習具有影響，計2 分；輕度為不用藥，偶爾瘙癢，對生活及學習無影響，計1 分；無瘙癢，計0 分[6]。②濕疹面積及嚴重度指數(shù)（EASI）評分。對于2 組治療前后苔蘚化、表皮剝脫、硬腫/丘疹、紅斑4 項臨床癥狀進行評分，每項按嚴重程度分為重度（3 分）、中度（2 分）、輕度（1 分）、無（0 分）4 級，各癥狀間可計半級分，如0.5 分[7]。③中醫(yī)證候積分。參考文獻[6，8]相關(guān)癥狀分級量化表評估2 組治療前后中醫(yī)證候積分，按主癥（皮損、滲出、瘙癢發(fā)作）的無、輕、中、重計0、2、4、6 分，次癥（尿短赤、大便干、心煩身熱、口渴）無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，分值越高說明癥狀越嚴重。④炎癥因子。抽取患兒清晨空腹血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組治療前后血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-4（IL-4）水平，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書步驟進行檢驗。⑤復(fù)發(fā)情況及影響因素分析。對治療有效及以上的患兒采用電話或門診的方式對患兒進行6 個月的隨訪，觀察記錄患兒濕疹的復(fù)發(fā)情況，并收集患兒的相關(guān)指標，包括年齡、性別、病程、既往有過敏史、治療方式、發(fā)病半年內(nèi)購買新家具/新裝修、家中有寵物、臥室使用油漆等材料、居住環(huán)境有煙草/粉塵暴露、炎癥因子（hs-CRP、IL-10、IL-4）等情況。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以患兒治療后的復(fù)發(fā)情況進行分組，采用多因素Logistic 回歸分析影響患兒治療后濕疹復(fù)發(fā)的獨立影響因素。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考文獻[6]擬定。臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減少＞95%，實驗室指標正常，皮損消退，瘙癢癥狀消失；顯效：70%＜中醫(yī)證候積分減少≤95%，實驗室指標接近正常，皮損大片消退，瘙癢癥狀明顯減輕；有效：50%≤中醫(yī)證候積分減少≤70%，皮損部分消退，瘙癢癥狀有所緩解；無效：中醫(yī)證候積分減少＜50%，皮損、瘙癢癥狀未改善甚至惡化?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，治療組總有效率96.10%，對照組總有效率81.82%，2 組比較，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分比較見表2。2 組治療前瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后瘙癢程度評分、EASI 評分、中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。2 組治療前hs-CRP、IL-10、IL-4 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后hs-CRP、IL-10、IL-4 水平均低于治療前（P＜0.05），治療組治療后上述炎癥因子水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6 個月后，有4 例無法聯(lián)系對應(yīng)患兒家屬，最終納入133 例，其中治療組72 例中復(fù)發(fā)24 例，未復(fù)發(fā)48 例，復(fù)發(fā)率為33.33%；對照組61 例中復(fù)發(fā)35 例，未復(fù)發(fā)26 例，復(fù)發(fā)率為57.38%。2 組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.6 濕疹復(fù)發(fā)因素分析 見表4、表5。根據(jù)所有入組患者濕疹的復(fù)發(fā)情況，將133 例分為復(fù)發(fā)組59 例，未復(fù)發(fā)組74 例。單因素分析結(jié)果顯示，性別、病程、發(fā)病半年內(nèi)購買新家具/新裝修、家中有寵物、居住環(huán)境有煙草/粉塵暴露不影響濕疹復(fù)發(fā)（P＞0.05），年齡、既往有過敏史、治療方式、臥室使用油漆等材料、hs-CRP、IL-10、IL-4 影響濕疹復(fù)發(fā)（P＜0.05）。將上述單因素分析中具有顯著差異的相關(guān)因素代入多因素Logistic 回歸分析中，將未復(fù)發(fā)賦值為0，復(fù)發(fā)賦值為1；無既往有過敏史賦值為0，有既往有過敏史賦值為1；地奈德乳膏治療賦值為0，利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏為1；臥室使用油漆等材料賦值為1，臥室未使用油漆等材料賦值為0。多因素分析結(jié)果顯示，既往有過敏史、治療方式、臥室使用油漆等材料、IL-4 均為影響患兒治療后濕疹復(fù)發(fā)的獨立影響因素（P＜0.05），其中治療方式為保護性因素，其余皆為危險性因素。

表4 濕疹復(fù)發(fā)單因素分析

表5 濕疹復(fù)發(fā)多因素分析

5 討論

小兒濕疹是臨床中常見的皮膚性疾病，臨床中通常選用弱效糖皮質(zhì)激素進行治療，該藥可以有效控制機體炎癥進程和緩解瘙癢癥狀。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)單純使用該藥治療的療效并不穩(wěn)定，患兒較易復(fù)發(fā)[9]。本研究采用利濕解毒止癢湯治療，方中苦參祛風清熱止癢，馬齒莧清熱利濕以平濕疹，共為君藥。赤芍清熱涼血，龍膽草性寒，清熱燥濕，紫草解毒、活血、涼血，三藥共為臣藥，可助苦參、馬齒莧利濕止癢，兼解毒活血；黃柏瀉火解毒、清瀉濕熱，蒼術(shù)健脾燥濕，蛇床子祛風燥濕，殺蟲止癢，三藥共為佐使。諸藥共行清熱瀉火解毒、活血止癢等功效。本研究煎取汁外洗，使用手絹等物蘸取藥汁輕敷患處，可祛除患處濕熱，達到治愈濕疹的效果。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組，瘙癢程度、EASI、中醫(yī)證候積分均低于對照組，提示利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏治療小兒濕疹療效確切，能有效改善患者瘙癢及臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子與濕疹密切相關(guān)，濕疹的發(fā)病機制是由CD4+T 細胞介導的遲發(fā)型Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，通過影響Th17/Treg 平衡，進而影響IL-4、IL-10 等炎癥因子的水平，造成濕疹炎癥性皮膚病[10]。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后hs-CRP、IL-10、IL-4 水平均較治療前下降，且治療組炎癥因子水平低于對照組。表明利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏治療能夠降低患者炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)苦參中所含的苦參堿具有抗過敏作用，能夠抑制炎癥的各個階段[11]；蛇床子與苦參具有協(xié)同效果，均可起到抗炎作用[12]；馬齒莧中的黃酮類物質(zhì)能對細菌細胞膜起到破壞作用，造成細菌死亡，達到抑菌效果[13]。

本研究對于患兒濕疹復(fù)發(fā)情況分組，分析其復(fù)發(fā)影響因素。經(jīng)多因素分析顯示，既往有過敏史、治療方式、臥室使用油漆等材料、IL-4 均為影響患兒治療后濕疹復(fù)發(fā)的獨立影響因素，其中治療方式為保護性因素，其余皆為危險性因素。研究發(fā)現(xiàn)具有過敏史的患兒濕疹復(fù)發(fā)風險較高，具有特異性過敏體質(zhì)的患兒是誘發(fā)濕疹的一個重要因素[14]?；純号P室中有油漆等材料，會造成患兒所處環(huán)境中充斥著過多的多環(huán)芳香烴類化合物，該類物質(zhì)能經(jīng)過皮膚接觸、食物攝入及呼吸道進入人體沉積，激活機體中的相關(guān)受體，促使患兒發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[15]。濕疹作為一種多因素引發(fā)的皮膚炎性、遲發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)，既往有關(guān)研究顯示，機體Th2 和Th1 免疫功能失衡所致的超敏反應(yīng)與濕疹的發(fā)生有關(guān)[16-17]。濕疹可提高患兒血清中Th1 和Th2 細胞亞群的活性，促進細胞因子合成，導致炎癥的發(fā)生。IL-4 即為Th2 淋巴細胞所分泌的典型的細胞炎性因子，其在變應(yīng)原刺激產(chǎn)生的免疫應(yīng)答及變態(tài)反應(yīng)中具有重要作用，其值較高，提示患兒依舊有復(fù)發(fā)風險[18]。

綜上所述，利濕解毒止癢湯聯(lián)合地奈德乳膏治療濕熱浸淫型濕疹療效確切，能夠緩解患兒瘙癢，降低炎癥因子水平。日常生活注意減少接觸過敏原以及避免居住環(huán)境使用油漆等材料以減少患兒疾病復(fù)發(fā)。