1 例塞來昔布致史蒂文斯-約翰遜綜合征患者的護理并文獻復習

劉夢瑤

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,山西 太原 030001)

史蒂文斯-約翰遜(Stevens-Johnson)綜合征(SJS)是一種嚴重的皮膚-黏膜反應,絕大多數(shù)由藥物引起,以水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征,可伴有多系統(tǒng)受累。常見可誘發(fā)SJS的外源性藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物及近年來廣泛應用的靶向藥物[1]。SJS疾病的轉歸存在先加重后好轉的現(xiàn)象,整體病死率為15.00%,細致的護理工作對于患者疾病的好轉至關重要[2]。2022年6月收治了1 例SJS患者,該患者全身大面積皮膚水皰、破潰,對該患者實施個體化護理,促進了患者康復,報告如下。

1 臨床資料

患者,男性,70 歲,主因“多關節(jié)腫痛3 月余,發(fā)熱伴全身皮疹4日”于2022年6月14日入院。入院前2 個月患者因全身多關節(jié)疼痛、雙手背及雙足背腫脹,活動后胸悶、氣短,伴咳嗽、咳白黏痰,于當?shù)蒯t(yī)院治療,癥狀好轉后出院。院外規(guī)律服用塞來昔布、多索茶堿、螺內酯、蘭索拉唑膠囊等藥物治療。6月10日患者出現(xiàn)發(fā)熱,院外體溫最高38 ℃,伴寒戰(zhàn),為求進一步治療,就診于我院皮膚科。入院后體格檢查:神志清楚,表情痛苦。體溫38 ℃,脈搏109 次/min,呼吸20 次/min,血壓119/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。全身散在紅色皮疹,部分融合成片,口腔黏膜及口唇多處糜爛、結痂,雙手、雙足、雙耳腫脹及散在水皰,皰壁薄且松弛,雙足彌漫性紅腫。入院后第3天患者相繼出現(xiàn)生殖器散在潰爛,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側可見皮膚剝脫,暴露出紅色創(chuàng)面伴疼痛。該例患者初步考慮為口服塞來昔布的不良反應——SJS,立即停止可疑藥物的使用,采用糖皮質激素、丙種球蛋白、抗生素、免疫調節(jié)治療以及支持療法和精心護理,患者于第20天康復出院。出院時全身多處新生皮膚,病變殘存部分已結痂,基底部干燥,恢復良好。

2 護理方法

2.1 皮膚護理

皮膚護理是確保患者病情好轉的重要步驟,該患者雙膝關節(jié)以上至頭面部均出現(xiàn)大小不等的水皰,直徑最大達6～8 cm,并出現(xiàn)表皮松解、破潰。每天評估患者皮損的位置、大小、水皰性質等情況,并在患者同意的情況下留取患處照片,根據(jù)病程中皮損的不同階段,給予如下不同護理方法[3]。

水皰期(患者入院后1 d):患者軀干、四肢多發(fā)1 cm大小紅斑,雙足彌漫性紅腫,雙手、雙足及右耳廓出現(xiàn)大水皰,皰壁薄且松弛,易破損。護理重點:在無菌條件下直接用無菌注射器完全抽吸水皰內的液體。皰液抽吸后將松解的表皮覆蓋皮下基底層,起到生物輔料的作用。紅斑瘙癢處用溫水輕拭,并指導患者不要抓撓,避免進一步損傷皮膚。

滲出期(入院后2～9 d):患者軀干、四肢紅斑較前變淡,相繼出現(xiàn)生殖器散在潰爛,肛周、雙側臀部、雙肩、雙肘、雙膝伸側可見皮膚剝脫,暴露出紅色創(chuàng)面,組織液大量滲出伴有少量黃色分泌物,創(chuàng)面直徑最大達10～12 cm。護理重點:保持創(chuàng)面清潔,促進創(chuàng)面愈合,預防感染加重?；颊咂つw剝脫糜爛面積大,創(chuàng)面易與被服粘連,故將創(chuàng)面最大程度處于暴露狀態(tài),保持創(chuàng)面清潔透風。護理時分區(qū)、分批清洗創(chuàng)面,先用碘伏消毒皮膚并擦拭黃色分泌物,不用螺旋式擦拭法消毒,只用棉簽輕輕滾動消毒,因為擦拭時松解的皮膚會跟著棉簽滑動而破損[3]。消毒待干后用生理鹽水清洗創(chuàng)面至清潔,用6 層紗布浸康復新液濕敷患處15 min,干燥后用莫匹羅星軟膏(百多邦)外涂,再使用凡士林油紗布敷料全部覆蓋,每天3 次。換藥前用生理鹽水將紗布浸濕,避免換藥時紗布與皮膚粘連,撕脫后引起損傷。換藥過程中嚴格無菌操作,動作輕柔,最大限度減輕患者痛苦。入院后第8天,患者因經(jīng)濟原因未再使用凡士林油紗布,僅用生理鹽水清創(chuàng)+6層紗布浸濕康復新液濕敷患處15 min+莫匹羅星軟膏外涂創(chuàng)面,每日3次?；颊咂つw破損面積大,為降低環(huán)境所致的污染,將患者房間紫外線消毒30 min,每日2次。床單每天更換1 次,保持地板清潔、干燥,并用500 mg/L含氯消毒液拖地,每日2次。嚴格限制探視人員,避免交叉感染。工作人員進入病室均戴口罩,清洗消毒雙手后方能接觸患者。治療、護理集中進行,并嚴格無菌操作,采用留置針進行靜脈輸注,減少靜脈穿刺次數(shù)。肛周、雙側臀部創(chuàng)面為易受壓摩擦部位,故使用氣墊床以減輕創(chuàng)面受壓,及時清理病床上皮屑,每2 小時協(xié)助患者翻身1 次,翻身時避免拖拉拽推等動作,防止進一步損傷皮膚。

滲出減少期(入院10～16 d):患者雙手、雙足可見新生皮膚移行,有癢感,觸之易出血,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側紅色創(chuàng)面范圍減小,滲出減少,未見黃色分泌物。護理重點:保護新生皮膚,保持創(chuàng)面清潔,預防感染。每3天將患者指甲修剪至合適程度,指導患者不要抓撓皮膚。同時創(chuàng)面處繼續(xù)使用生理鹽水清創(chuàng)+莫匹羅星軟膏外涂,每日3 次。

愈合期(入院17～20 d):患者雙手、雙足皮膚可見新生薄層皮膚,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側皮膚剝脫后可見新生皮膚移行,創(chuàng)面范圍減小并結痂。護理重點:保護新生皮膚。指導患者穿柔軟棉質衣物,以減少對新生皮膚的摩擦。活動過程中避免磕碰。出院前患者全身多處新生皮膚,新生皮膚黏膜色澤淡紅,血運良好,部分有結痂,無新發(fā)水皰、皮疹。

2.2 口腔護理

入院時患者唇周散在破潰結痂,口腔內多處潰瘍伴少量出血,張口受限,影響進食、進水。采用紅霉素厚涂唇周結痂處,給予康復新口服溶液劑濕潤棉球行口腔護理,每日2次。同時每日用康復新口服溶液劑、生理鹽水500 mL+慶大霉素20 萬U交替漱口,每日4次,以利于黏膜的恢復,預防感染。指導患者進食溫涼流食,喝水時使用吸管[4]。入院后第10天,患者唇周潰瘍結痂脫落,口腔潰瘍好轉,停止口腔護理,繼續(xù)用康復新口服溶劑、生理鹽水500 mL+慶大霉素20 萬U漱口,每日4次,飲食從流質飲食逐漸過渡到普通飲食。入院第16天患者口腔潰瘍全部愈合。

2.3 高溫護理

患者入院當天體溫最高38.4 ℃,及時給予患者冰袋物理降溫:將干毛巾包裹好的冰袋置于患者腋下、腹股溝等大血管走行處,冷敷時注意觀察局部皮膚情況,避免造成局部皮膚凍傷[5]。患者出汗后及時更換棉質衣物,更換床單、被套。體溫下降后及時擦拭汗液,并協(xié)助患者多飲水。遵醫(yī)囑給予地塞米松抗炎治療,頭孢曲松抗感染治療、補液治療。每天監(jiān)測體溫變化,入院第2天至出院,患者體溫維持在36.0～37.2 ℃。

2.4 用藥護理

有文獻[6]分析,297 例藥物致重癥藥疹中,非甾體抗炎藥所占比例高達14.10%。16種非甾體抗炎藥均可引起重癥藥疹,其中保泰松、阿司匹林、對乙酰氨基酚、塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利及依托考昔可發(fā)生在單獨用藥,也可發(fā)生于合并用藥[7]。該例患者使用塞來昔布2月余,故立即指導患者及家屬停止使用塞來昔布,在院外也應避免再次接觸此類藥物,到醫(yī)院或診所就診時主動告知醫(yī)師藥物過敏史,或主動出示過敏藥物的藥盒,領藥時再次請藥師核對,以確保用藥安全。如果出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等藥物過敏表現(xiàn),及時就診。

有文獻[8]報道,靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素是治療重癥藥疹的有效治療方案,能有效控制病情。該例患者入科第2天開始,在靜脈注射地塞米松5 mg的同時,給予丙種免疫球蛋白10 g治療,持續(xù)2 d。入科第4天后停用地塞米松,改用甲潑尼龍80 mg靜脈滴注。入科第7 天后停用丙種免疫球蛋白,改為甲潑尼龍40 mg靜脈滴注,同時給予醋酸潑尼松片30 mg口服。入科第10 天后停用甲潑尼龍靜脈滴注?；颊呤褂眉に貢r間長,用量大,在治療過程中,密切觀察患者有無并發(fā)癥或加重感染,有無胃十二指腸潰瘍、消化道出血、低血壓、高血壓、肌無力、焦慮、失眠等發(fā)生,同時指導患者遵醫(yī)囑用藥,不可自行停藥或減藥。

丙種免疫球蛋白自身具有抗原性,在使用期間可能會發(fā)生不良反應,其中全身性不良反應包括臉紅、頭痛、發(fā)燒、發(fā)冷、疲勞和嗜睡;皮膚相關不良反應包括蕁麻疹、濕疹等;器官特異性不良反應包括短暫性缺血發(fā)作、腦卒中、心肌梗死等;嚴重的罕見并發(fā)癥包括腎功能損害、血栓形成、溶血性貧血和輸血相關的急性肺損傷等[9]。患者靜脈注射免疫球蛋白時應單獨輸注,不能與其他藥物混合使用,輸注期間關注患者一般情況,觀察生命體征變化,嚴格控制輸注速度,一旦發(fā)生不良反應,立即停止輸注,及時處理。

2.5 飲食護理

因患者全身創(chuàng)面面積廣泛、體液大量滲出,加之起病初期經(jīng)口進食困難,引發(fā)低蛋白血癥,白蛋白含量急速下降。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的清淡、易消化溫涼流食,忌食辛辣、堅硬食物;指導患者少食多餐,同時給予人血白蛋白、復方氨基酸靜脈輸注,定期監(jiān)測患者血清白蛋白指標。入院第10天,患者口腔潰瘍好轉,指導患者由流質飲食過渡到普通飲食,同時指導患者口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑40 g/d,出院前患者白蛋白上升,營養(yǎng)狀況基本良好。

2.6 心理護理

皮膚黏膜糜爛、剝脫、疼痛使患者日常生活等受到影響,且對一些治療措施的不適感,使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒;應用激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,可導致患者情緒不穩(wěn)定[10]。因此,應向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及疾病、藥物的有關知識,并告知患者病程初期外在形象的改變是暫時的,經(jīng)過積極治療后情況就會好轉。通過一系列的護理措施,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,給予患者積極的暗示與鼓勵,能主動配合治療和護理工作。

3 討 論

SJS是一種嚴重的皮膚黏膜性疾病,目前認為主要是由CD8+T細胞介導的Ⅳ型超敏反應造成的角質形成細胞(KC)凋亡壞死引起,其中涉及大量的相關細胞和細胞因子[11]。其典型皮損表現(xiàn)為全身彌漫性鮮紅或紫紅色斑片、水皰、大皰,尼氏征陽性,受外力擠壓后大皰破裂形成深紅色糜爛面,表現(xiàn)為Ⅱ度燒傷樣創(chuàng)面[12]。在國內SJS的皮膚護理還沒有指南共識,臨床上多根據(jù)經(jīng)驗進行創(chuàng)面的處理。本例患者的皮損較典型且范圍較大,我們根據(jù)皮損的4 個時期(水皰期、滲出期、滲出減少期、愈合期)的變化給予不同護理措施。在護理過程中,受患者經(jīng)濟條件、家庭支持等多方面限制,并未選擇較昂貴的納米銀敷料、泡沫敷料、水膠體敷料等,而是選用康復新液濕敷皮損處,保持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境,康復新液中的多元醇類能促進表皮細胞增殖及肉芽組織增生,促進血管新生,改善創(chuàng)面血液循環(huán),加速壞死組織脫落,迅速修復各類潰瘍,促進創(chuàng)面愈合[13]。此外,還給予莫匹羅星軟膏外涂抗感染,覆蓋凡士林油紗布等護理措施,最終患者皮損愈合,恢復良好。

高達90%的SJS患者口腔、結膜、胃腸道和生殖器黏膜受累,其中口腔受累最常見[14]。SJS口腔病損最初表現(xiàn)為唇、頰、舌黏膜等部位輕微水腫、紅斑,隨后出現(xiàn)多個水皰和大皰,這些水皰和大皰很快破裂導致淺表糜爛、假膜形成,同時可見唇紅部血痂[14]?？祻托乱涸诟鞣N口腔疾病的防治中療效顯著,可促進創(chuàng)面修復愈合[15]。含慶大霉素的漱口液在臨床比較常用。慶大霉素在殺滅細菌時具有光譜性,可以殺滅芽孢、細菌、原蟲、真菌、病毒等各種微生物,口腔pH值、血漿、血液等都不會干擾該藥物的殺菌效果,同時具備消腫、收斂、修復、清潔等功能[16]。此例SJS患者口唇均受累,護理過程中使用康復新液、含慶大霉素的漱口液取得顯著效果。

SJS患者急性期并發(fā)癥包括感染和肺、腎、肝等多臟器受累以及體液丟失、電解質紊亂、低蛋白血癥等[17]。菌血癥是SJS的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率為14.8%～56.0%,膿毒癥是死亡的主要原因[17]。該例患者大面積皮膚黏膜屏障缺失,治療上又要用大劑量激素,極易造成創(chuàng)面及全身感染。因此在護理過程中,預防感染是至關重要的,除在治療上使用抗感染藥物,在病房環(huán)境、無菌操作等方面也嚴格控制,積極預防感染。針對此患者在病程中出現(xiàn)的高熱、營養(yǎng)失調、焦慮情緒等問題,實施個體化護理干預,積極預防并發(fā)癥,均取得良好效果。

綜上所述,SJS起病急,進展快,病死率高,對于此類患者,在護理過程中注重病程中不同階段的皮膚管理、制訂個性化護理方案、積極預防并發(fā)癥是促進患者康復的關鍵。