周道亮
玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán) 浙江臺州 317600
2018年12月10日,國家醫(yī)保局辦公室下發(fā)《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知(醫(yī)保辦發(fā)[2018]23號)》,2019年10月24日下發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知(醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號)》,從國家政策文件發(fā)布的密集性可以看出,DRG付費試點地區(qū)政策落地已迫在眉睫。近年來,各地在實踐探索中出現(xiàn)了不同的DRG[1],浙江省自2020年起,在全省范圍內(nèi)推行DRG醫(yī)保付費政策,也是繼臺灣之后中國大陸第一個全省域?qū)嵤〥RG醫(yī)保付費系統(tǒng)的省份?!秶裔t(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知(醫(yī)保辦發(fā)[2021]23號)》明確指出,按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分,目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、參保人員待遇水平得以充分保障、醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。
本研究擬通過對玉環(huán)市人民醫(yī)院(以下稱為樣本醫(yī)院)2017年1月—2022年11月全院患者的住院費用、醫(yī)療服務(wù)費、檢查檢驗費、藥品費、耗材費等,通過數(shù)據(jù)分析,評估在DRG付費政策實施前后,樣本醫(yī)院患者平均住院費用的差異性及變化趨勢,并進(jìn)一步挖掘影響住院費用的最主要因素,從而評價樣本醫(yī)院在降低患者住院總費用方面的成效,為樣本醫(yī)院順應(yīng)DRG支付方式改革,將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為機會提供決策支持。
本研究以樣本醫(yī)院所有住院匯總信息為對象,收集時間為2017年1月—2022年11月,共計71個月,收集內(nèi)容為病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)、總費用、醫(yī)療服務(wù)費、檢查檢驗費、藥品費、耗材費及其他費用。
原始數(shù)據(jù)來自樣本醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)醫(yī)院版3.4.37,系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)入,經(jīng)病案編碼人員審核、編碼而形成的,保證了系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性與完整性,同時引入了月度CMI指標(biāo),對因不同病種所需醫(yī)療資源與醫(yī)療消耗不同導(dǎo)致費用發(fā)生不同進(jìn)行了校正,保障了本研究項目結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。
利用Excel 2007建立樣本醫(yī)院2017年1月—2022年11月所有住院患者出院日期、總費用、醫(yī)療服務(wù)費、檢查檢驗費、藥品費、耗材費及其他費用,共計170 687條,并按年月進(jìn)行數(shù)據(jù)透視,得到71條月度平均總費用、平均醫(yī)療服務(wù)費、平均檢查檢驗費、平均藥品費、平均耗材費及平均其他費用數(shù)據(jù),引入CMI作為校正指標(biāo),得到經(jīng)CMI校正的各項指標(biāo),采用SPSS 21.0進(jìn)行獨立樣本t檢驗,對樣本醫(yī)院在實施DRG付費政策前后近6年的數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性分析,再利用間斷時間序列分析(interrupted time series analysis, ITS)實施DRG付費政策前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。
ITS是一種常用于評估干預(yù)措施長期內(nèi)作用效應(yīng)的準(zhǔn)實險研究設(shè)計,該方法在綜合研判待研究行為原進(jìn)展趨勢的基礎(chǔ)上,通過收集干預(yù)行為前后多個觀測點上特征變量信息,采用分段線性回歸擬合模型,以干預(yù)措施實施點為間隔,分段構(gòu)建以時間點為自變量,以結(jié)局特征數(shù)值為因變量的線性回歸方程,通過參數(shù)檢驗結(jié)果對比干預(yù)措施產(chǎn)生的水平改變和斜率變化,模擬出時點即刻變化和趨勢進(jìn)展,分析前后不同時期的事件特征,進(jìn)而評價干預(yù)方案的有效程度[2]。本研究采用Stata 17.0軟件進(jìn)行間斷時間序列分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,研究DRG付費政策實施前后樣本醫(yī)院的住院患者平均總費用及次均藥品費用的變化,以本次政策的實施時間2020年1月為干預(yù)點,用ITS進(jìn)行月度統(tǒng)計。
為分析DRG付費政策實施前后,校正后總費用及其費用結(jié)構(gòu)的內(nèi)在差異,研究采用獨立樣本t檢驗,判斷政策實施前后在費用結(jié)構(gòu)上的差異,數(shù)據(jù)結(jié)果顯示所有校正后的費用在0.05顯著性水平下均呈現(xiàn)差異,有統(tǒng)計學(xué)意義,進(jìn)一步比較其均值發(fā)現(xiàn),總費用、檢查檢驗費、藥品費、其他費在DRG付費政策實施后有下降,而醫(yī)療服務(wù)費、耗材費呈現(xiàn)增長,見表1。
表1 DRG付費政策實施前后不同費用類別的獨立樣本t檢驗
圖1可以直觀地看出DRG付費政策實施前后住院患者平均總費用的變動及其趨勢情況,在2020年1月份出現(xiàn)了費用的斷層式下降。從統(tǒng)計模型數(shù)據(jù)表來看(表2),政策實施前,患者平均總費用每月下降22.91元(t=-1.58,P=0.119),政策實施后當(dāng)月隨即下降了474.40元(t=-1.33,P=0.187),同時政策實施后患者平均總費用每月下降0.08元,較DRG付費實施前變動增長了22.83元(t=1.39,P=0.170)。根據(jù)ITS,以平均總費用為因變量的回歸結(jié)果中,時間趨勢變量、間斷點前后虛擬變量以及間斷點后時間趨勢變量均不顯著,說明間斷點前后校正后的平均總費用沒有顯著的差異,政策實施之后的趨勢差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。與此同時,考慮到醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,與過去按項目付費下住院費用呈逐年快整上漲態(tài)勢的狀況相比[3],費用的不合理增長已得到較大改善。
圖1 樣本醫(yī)院2017年1月—2022年11月平均總費用的ITS
表2 DRG付費政策實施前后患者平均總費用的間斷時間序列分析結(jié)果
圖2可以直觀地看出DRG付費政策實施前后校正后住院患者平均藥費的變動及其趨勢情況,在2020年1月份實施DRG付費政策后出現(xiàn)了費用小幅下降,之后斜率變緩。從統(tǒng)計模型數(shù)據(jù)表來看(表3),政策實施前,患者平均藥費每月下降28.79元(t=-5.54,P=0.000),政策實施后當(dāng)月隨即下降了172.68元(t=-1.35,P=0.181),同時政策實施后患者平均藥費每月繼續(xù)下降12.18元,較DRG付費實施前變動增長了16.61元(t=2.75,P=0.008)。以校正后平均藥費為因變量的回歸結(jié)果中,時間趨勢變量顯著為負(fù),說明隨著的時間的增加,校正后平均藥費呈現(xiàn)下降的趨勢,間斷點前后虛擬變量不顯著,說明DRG付費政策的實施對校正后平均藥費沒有影響。
圖2 樣本醫(yī)院2017年1月—2022年11月平均藥費的ITS
表3 DRG付費政策實施前后患者平均藥費的ITS結(jié)果
圖3可以直觀地看出DRG付費政策實施前后校正后住院患者平均檢查檢驗費的變動及其趨勢情況,在2020年1月份實施DRG付費政策后出現(xiàn)了費用小幅下降,之后略有上升趨勢。從統(tǒng)計模型數(shù)據(jù)表來看(表4),政策實施前,患者平均檢查檢驗費每月下降7.75元(t=-3.71,P=0.000),政策實施后當(dāng)月隨即下降了133.34元(t=-1.97,P=0.053),同時政策實施后患者平均檢查檢驗費每月增長0.56元,較DRG付費實施前變動增長了8.31元(t=2.97,P=0.004)。
圖3 樣本醫(yī)院2017年1月—2022年11月平均檢查檢驗費的ITS
表4 DRG付費政策實施前后患者平均檢查檢驗費的ITS結(jié)果
與圖1中患者平均總費用先下降后平穩(wěn)的趨勢相反,圖4可以直觀地看出DRG付費政策實施前后校正后住院患者平均耗材費是先增長后平穩(wěn)的變動趨勢,在2020年1月份實施DRG付費政策后費用瞬間并未發(fā)生顯著改變。從統(tǒng)計模型數(shù)據(jù)表來看(表5),政策實施前,患者平均耗材費每月增長14.43元(t=4.67,P=0.000),政策實施后當(dāng)月隨即僅僅下降了5.61元(t=-0.06,P=0.956),同時政策實施后患者平均耗材費每月下降0.61元,較DRG付費實施前變動下降了15.04元(t=-3.47,P=0.001),增長趨勢得到抑制。
圖4 樣本醫(yī)院2017年1月—2022年11月平均耗材費的ITS
表5 DRG付費政策實施前后患者平均耗材費的ITS結(jié)果
在醫(yī)療機構(gòu)普遍“外科微創(chuàng)化,內(nèi)科介入化”的背景下,住院患者的費用結(jié)構(gòu)中,手術(shù)的發(fā)生是耗材支出的最主要因素,平均耗材費的增長或下降,與出院患者手術(shù)占比指標(biāo)密切相關(guān),從數(shù)據(jù)表可知(表6),2017—2021年樣本醫(yī)院出院患者手術(shù)占比從25.23%增至40.94%,2022年回落至37.89%,整體呈現(xiàn)先增長后平穩(wěn)的態(tài)勢,與圖4一致。
表6 2017—2022年樣本醫(yī)院出院患者手術(shù)占比 (%)
在DRG付費政策實施前,患者平均藥費每月下降28.79元(t=-5.54,P=0.000),同期患者平均總費用每月下降22.91元(t=-1.58,P=0.119),藥品費用下降趨勢強于總費用的下降趨勢;政策實施后患者平均藥費每月繼續(xù)下降12.18元,而同期政策實施后患者平均總費用每月下降0.08元,存在12.10元的價差。由此可看出,藥品費用的大幅下降,是抑制住院患者費用增長的主要因素。
2015—2018年國務(wù)院先后出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》等關(guān)于規(guī)范藥品采購、使用等相關(guān)文件,明確實施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程、全鏈條政策改革,調(diào)整生產(chǎn)、流通、銷售等各方面利益驅(qū)動機制,加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革,完善基本藥物目錄,建設(shè)符合我國國情的藥物政策體系[4],對進(jìn)一步破除以藥補醫(yī)、減輕全社會醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)意義深遠(yuǎn)[5-6]。而DRG付費改革的平穩(wěn)實施,正是基于藥品集中采購政策先行后的紅利釋放,給予了各醫(yī)療機構(gòu)對患者住院費用具有可控空間。
隨著社會及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,新的醫(yī)療項目與技術(shù)也在日新月異地出現(xiàn),而DRG是一種按病種打包支付的方式,相比于按項目付費,藥品和耗材成為醫(yī)院的無利潤成本,促使醫(yī)院要主動加強成本管理,高值耗材、抗菌藥物成為醫(yī)院主要管控方向[7]。DRG付費對醫(yī)院提出了更高的精細(xì)化管理的要求[8-9],這也促進(jìn)其診療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的有效提升[10-11],在促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、提高醫(yī)療診治能力、助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的同時,無疑也加大了公立醫(yī)院的運營壓力與管理壓力。公立醫(yī)院應(yīng)從自身實際出發(fā),主動應(yīng)對改革發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)[12]。
在現(xiàn)行的DRG付費模式下,醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構(gòu)各病組的點數(shù)與點值具有絕對的“定價權(quán)”,各醫(yī)療機構(gòu)要在DRG付費模式下達(dá)到病組的收支平衡,不可能由醫(yī)保政策適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu),只能由醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)整臨床行為來主動適應(yīng)DRG付費模式,因此醫(yī)療機構(gòu)必須利用臨床路徑管理、DRG預(yù)分組系統(tǒng)等工具強化對病組的管理,而其中,一個合理、有效的績效分配制度更是不可或缺的??冃Х峙渲贫仁墙F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容,科學(xué)合理的績效考評與分配方案是保持公立醫(yī)院公益性、調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性的重要機制[13]。如何建立合理有效的績效管理體系,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的多勞多得、優(yōu)勞多得、險勞多得,激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情,提高醫(yī)院整體運營效率十分重要[14-15]。樣本醫(yī)院以工作量核算為基礎(chǔ),運用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(resource-based relative value scale,RBRVS)結(jié)合DRG的績效管理工具,將關(guān)鍵指標(biāo)與內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)化為積分效能的模式,構(gòu)建DRG模式下積分效能績效分配體系[16],應(yīng)用到臨床醫(yī)生的績效核算體系中。
RBRVS結(jié)合DRG的績效核算體系,摒棄了單純RBRVS與醫(yī)保按項目付費高度契合的特性,其優(yōu)勢在于可考慮科室是否存在收支結(jié)余,也可對患者病情與病種的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化計算,能夠綜合評價科室工作量,為科學(xué)合理配置醫(yī)療資源提供客觀數(shù)據(jù)支撐,推動科室開展病種管理[17-18]。因此,應(yīng)用RBRVS結(jié)合DRG的績效核算體系計量醫(yī)生勞動價值,將醫(yī)生的工作數(shù)量與工作質(zhì)量同時納入績效分配體系,得以更全面體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值與醫(yī)療成效,引導(dǎo)臨床醫(yī)生的價值醫(yī)療行為,符合醫(yī)保DRG支付方式改革的核心價值,有利于國家醫(yī)?;鸬氖褂眯?降低可能存在的“穿底”風(fēng)險。