基于臨床路徑的DIP病種成本管理研究

謝志蘭 吳新飛 楊 青 朱逸豪 廖慧群 廖思斯

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明) 廣東深圳 518106

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào))》要求,我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet,DIP)支付方式改革正式開(kāi)始,在后續(xù)醫(yī)院住院醫(yī)保支付中,要積極推進(jìn)以按病種分值付費(fèi)為主,多種醫(yī)保支付方式相結(jié)合的支付模式[1-2]。2020年3月,深圳市醫(yī)療保障局印發(fā)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》,明確了住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi),根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額占當(dāng)年預(yù)清算支付總額比例相應(yīng)確定應(yīng)付總額,低于70%時(shí)年終清算應(yīng)支付總額據(jù)實(shí)支付,在70%～90%范圍內(nèi)的,實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額的110%作為應(yīng)付總額,高于90%(含90%)的按預(yù)清算支付總額作為應(yīng)付總額。應(yīng)付總額與月結(jié)已預(yù)付金額進(jìn)行差額撥付[3-4],深圳市從2020年開(kāi)始試行DIP付費(fèi)方式。

深圳市某三級(jí)公立綜合醫(yī)院,由東、西兩個(gè)院區(qū)及50家社區(qū)健康服務(wù)中心組成[5]。為更好地適應(yīng)DIP支付改革,醫(yī)院從2021年開(kāi)始,探索開(kāi)展基于臨床路徑的DIP病種成本管理,旨在優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu),合理使用醫(yī)?；?做到合理診療、合理檢查、合理用藥,實(shí)現(xiàn)參保人、醫(yī)保、醫(yī)院三方共贏。

1 DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

2020年深圳市DIP付費(fèi)方式試行后,由于醫(yī)院管控力度過(guò)大,提供的醫(yī)療服務(wù)不足,醫(yī)院醫(yī)保使用率僅為68.56%,沒(méi)有達(dá)到醫(yī)保DIP政策規(guī)定病種使用率,未獲得結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì),導(dǎo)致醫(yī)療收入下降。而醫(yī)院原有的成本管理方法不能精準(zhǔn)核算醫(yī)療成本與醫(yī)保收入之間的差額,達(dá)不到縮小醫(yī)療收入與醫(yī)保實(shí)際支付之間結(jié)算差額的效果,已不能滿足新形勢(shì)下的要求[6]。

DIP病種組合所對(duì)應(yīng)的分值是DIP支付結(jié)算的基礎(chǔ),醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁(yè)的質(zhì)量成為DIP支付方式的主要依據(jù),醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性對(duì)于DIP支付十分重要。以往將醫(yī)保局給予醫(yī)院的住院總次均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟脚R床科室的粗放管理模式已不再適用。

2 理論模式

DIP作為符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保支付方式,作為一種在理念和操作方法上,能客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)的一種醫(yī)保支付方式,是我國(guó)醫(yī)療大數(shù)據(jù)長(zhǎng)期積累和技術(shù)快速發(fā)展背景下,對(duì)區(qū)域總額預(yù)算、按病種付費(fèi)和點(diǎn)數(shù)法等醫(yī)保理論方法的發(fā)展和應(yīng)用[7]。

臨床路徑是一種醫(yī)院管理工具,是在二十世紀(jì)八十年代由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建,主要是為了有效控制增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療費(fèi)用,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑可對(duì)某類(lèi)疾病建立具有針對(duì)性、標(biāo)準(zhǔn)性的治療模式,規(guī)范醫(yī)療行為,讓患者體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)[8-10]。

針對(duì)DIP病種開(kāi)展臨床路徑管理及成本核算、科室病種成本核算,有效控制醫(yī)療成本,才能在DIP支付方式下達(dá)到合理結(jié)余的管理目的。

3 DIP病種成本體系的構(gòu)建

3.1 建立組織架構(gòu)

2021年1月,醫(yī)院在黨委的領(lǐng)導(dǎo)下,建立了以總會(huì)計(jì)師擔(dān)任組長(zhǎng),醫(yī)保物價(jià)部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量控制管理部、財(cái)務(wù)部、病案統(tǒng)計(jì)辦、信息服務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、收費(fèi)處等多個(gè)職能部門(mén)骨干擔(dān)任成員的DIP病種成本管理小組,以行政“多學(xué)科診療模式(multi disciplinary treatment,MDT)”的管理模式[11-12],開(kāi)展基于臨床路徑的DIP病種成本管理工作。醫(yī)保物價(jià)部負(fù)責(zé)對(duì)DIP政策進(jìn)行解讀及培訓(xùn),聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量控制管理部、藥學(xué)部、病案統(tǒng)計(jì)辦重點(diǎn)圍繞對(duì)合理診療、合理檢查、合理用藥、規(guī)范首頁(yè)填寫(xiě)及編碼進(jìn)行聯(lián)合檢查;聯(lián)合質(zhì)量控制管理部負(fù)責(zé)臨床路徑的制定與落實(shí);聯(lián)合財(cái)務(wù)部進(jìn)行病種成本分析與管理;護(hù)理部與收費(fèi)處做好收費(fèi)管理;信息服務(wù)部做好信息化平臺(tái)建設(shè)及智慧服務(wù)。

3.2 引進(jìn)病種分值精細(xì)化管理系統(tǒng)

目前,在管理理念方面,大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者將成本管理與成本核算混為一談,認(rèn)為成本管理就是在績(jī)效計(jì)算過(guò)程中進(jìn)行的收入減去支出的成本核算,沒(méi)有系統(tǒng)全面地認(rèn)識(shí)到全成本管理是現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種管理工具。全成本管理是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的運(yùn)作規(guī)律,以控制成本投入、優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險(xiǎn)等為目標(biāo),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行全過(guò)程、全方位、全員實(shí)行成本管控的管理方式[13]。醫(yī)院通過(guò)招標(biāo)引進(jìn)了“醫(yī)院病種分值精細(xì)化管理系統(tǒng)”,對(duì)接醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等各種數(shù)據(jù),進(jìn)行DIP病種分類(lèi),實(shí)現(xiàn)按DIP病種對(duì)臨床科室醫(yī)療服務(wù)中各項(xiàng)成本的核算與管理,其中包括科室直接成本,包括人力成本、藥品和耗材支出成本及設(shè)備折舊支出及間接成本,包括醫(yī)技、醫(yī)輔、管理費(fèi)用的分?jǐn)?。通過(guò)系統(tǒng)可以模擬年保年終清算發(fā)現(xiàn)虧損病種、結(jié)余病種,針對(duì)性地開(kāi)展收入結(jié)構(gòu)分析、科室分析、病種分析及醫(yī)生分析,為開(kāi)展基于臨床路徑的DIP病種成本管理工作提供信息化平臺(tái)。

3.3 建立DIP病種臨床路徑并執(zhí)行

DIP與臨床路徑有著相似性與趨同性,診療流程規(guī)范是實(shí)施DIP的基本條件和質(zhì)量要求,實(shí)施臨床路徑能有效規(guī)范診療流程。通過(guò)臨床路徑管理模式,結(jié)合患者具體情況和病情,合理使用藥品、耗材,規(guī)范檢查檢驗(yàn)和診療行為,減少藥耗成本支出,提升醫(yī)療服務(wù)收入占比,合理調(diào)整病種結(jié)構(gòu)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)。隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)生需求,臨床路徑正在成為保障醫(yī)療質(zhì)量前提下有效降低成本的管理工具,成為適應(yīng)DIP付費(fèi)改革的有效手段[14]。為了合理制定DIP病種臨床路徑,就必須核算清楚每個(gè)DIP病種的成本,包括勞務(wù)支出、診療服務(wù)支出、藥品耗材支出及醫(yī)療儀器設(shè)備支出等,根據(jù)科室病種收治特點(diǎn)、實(shí)際診療需求、DIP支付標(biāo)準(zhǔn)等,篩選出該病種合理的診療項(xiàng)目、藥品和耗材的使用,固化基礎(chǔ)的診療物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目,以此來(lái)優(yōu)化科室病種結(jié)構(gòu),控制費(fèi)用和成本。DIP病種成本管理小組根據(jù)2020年和2021年DIP結(jié)算病種資料,篩選出各科室排名前5位的病種為模型,與科室醫(yī)務(wù)人員一起,按照疾病的診療指南及操作規(guī)范,遵照國(guó)家51個(gè)單病種的質(zhì)量控制要求,結(jié)合醫(yī)院的藥品、耗材種類(lèi),制定出不同的病種醫(yī)囑路徑,測(cè)算出不同路徑的費(fèi)用結(jié)構(gòu)及費(fèi)用情況,選擇費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理、醫(yī)保使用率合理的路徑,置入醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站中,方便臨床醫(yī)生使用。同時(shí)設(shè)置費(fèi)用超標(biāo)警示功能,根據(jù)主要疾病診斷和手術(shù)操作顯示該病種當(dāng)前實(shí)際使用費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算費(fèi)用的對(duì)比情況,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制和成本事前管控。對(duì)于超過(guò)DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的科室和病種,DIP病種成本管理小組進(jìn)行各項(xiàng)費(fèi)用分析,結(jié)合病種臨床路徑,分析診療流程、檢查檢驗(yàn)、藥品、耗材等方面可能存在問(wèn)題,根據(jù)臨床醫(yī)生的建議,持續(xù)優(yōu)化DIP病種臨床路徑。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)

為促進(jìn)DIP病種臨床路徑的執(zhí)行,提高科室成本管理意識(shí),DIP病種成本管理小組深入臨床開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn),解讀DIP醫(yī)保政策,培訓(xùn)病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)、DIP分組的選擇原則、臨床路徑的實(shí)施等,指導(dǎo)科室運(yùn)營(yíng)管理員利用醫(yī)院病種分值精細(xì)化管理系統(tǒng)開(kāi)展科室病種成本分析。同時(shí)督導(dǎo)科室DIP病種臨床路徑的執(zhí)行情況。

4 效果分析

醫(yī)院通過(guò)兩年的實(shí)踐,對(duì)比2020—2022年數(shù)據(jù),實(shí)施前后醫(yī)保結(jié)算患者平均住院日逐年下降;藥占比、檢查化驗(yàn)占比逐步下降;耗占比2021年較2020年上升,2022年有所下降;醫(yī)療服務(wù)收入占比逐年上升,醫(yī)保使用率逐年提高,且控制在70%～90%的合理區(qū)間,整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化。見(jiàn)表1。

表1 2020—2022年醫(yī)保結(jié)算患者平均住院日、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及醫(yī)保使用率

5 討論

DIP付費(fèi)本質(zhì)上是一種打包支付,將參保人住院期間的醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和整體支付的一種支付方式。這種支付方式有別于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi),在DIP下,參保人在住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用均歸結(jié)為醫(yī)院的醫(yī)療成本。因此,醫(yī)院需轉(zhuǎn)變思想,改變成本歸集思路,通過(guò)全成本核算及病種成本精細(xì)化管理,有效控制費(fèi)用成本;另一方面,在DIP支付背景下,成本管理已不再是醫(yī)保部門(mén)或財(cái)務(wù)部門(mén)某單個(gè)部門(mén)的事情,需要借助行政“MDT”管理模式,多個(gè)職能部門(mén)共同協(xié)作,“業(yè)財(cái)管信融合”共同推進(jìn)[7]。

通過(guò)基于臨床路徑的DIP病種成本管控,對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō),通過(guò)對(duì)病例入組質(zhì)量、病種組合成本、病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療診治行為等開(kāi)展監(jiān)督管理和數(shù)據(jù)分析,提高醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,控制病種成本,優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),規(guī)范診療行為,篩選出比較優(yōu)勢(shì)的學(xué)科和對(duì)應(yīng)的病種進(jìn)行重點(diǎn)發(fā)展,對(duì)劣勢(shì)或虧損的學(xué)科和病種進(jìn)行分析輔導(dǎo),在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下,不斷優(yōu)化科室病種收治結(jié)構(gòu),確保醫(yī)?；鹗褂寐试诤侠韰^(qū)間,獲得醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì),提高醫(yī)院的醫(yī)保運(yùn)營(yíng)效率,將醫(yī)院醫(yī)保管理、運(yùn)營(yíng)管理由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型,從而達(dá)到了提質(zhì)增效的目的;對(duì)參保人來(lái)說(shuō),診療質(zhì)量得到了保障,自費(fèi)費(fèi)用降低,醫(yī)保權(quán)益受到了保障,醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕;對(duì)醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō),控制了醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、參保人、醫(yī)保的三方共贏。

在實(shí)施過(guò)程中,我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。①?gòu)男Ч治鰜?lái)看,耗占比控制不佳,下一步將聯(lián)合耗材管理部門(mén)針對(duì)耗占比進(jìn)行重點(diǎn)管控,針對(duì)耗占比較高的科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),提高醫(yī)生控費(fèi)意識(shí)。②DIP對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量依賴(lài)性高,主要診斷的選擇與醫(yī)生既往習(xí)慣及DRG要求均有差異,容易出現(xiàn)由于主要診斷及主要手術(shù)選擇不當(dāng)導(dǎo)致的入組錯(cuò)誤,從而影響醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)院需不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及編碼人員的培訓(xùn)與督導(dǎo),提高主要診斷及主要手術(shù)選擇正確率,提高編碼正確率,避免高編高套,提高首頁(yè)質(zhì)量[15-17]。③DIP分組存在現(xiàn)實(shí)偏移,DIP是基于真實(shí)世界的治療方案進(jìn)行匹配分組,這種分組方式存在將過(guò)往不科學(xué)診療行為納入分組的情況;需要不斷與上級(jí)主管部門(mén)進(jìn)行溝通,進(jìn)一步完善分組方法,綜合標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和臨床實(shí)際形成更科學(xué)合理的疾病分組[18-20]。④開(kāi)展基于臨床路徑的DIP病種成本管理,僅僅是DIP支付背景下開(kāi)展精細(xì)化成本管理的一種手段,需要與數(shù)據(jù)治理、信息化建設(shè)、績(jī)效管理、質(zhì)量管理工具的運(yùn)用等多種手段相結(jié)合,才能使成本管理達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述,開(kāi)展基于臨床路徑的DIP病種成本管理,是協(xié)同醫(yī)保運(yùn)營(yíng)、臨床路徑、成本管控、病案研究所進(jìn)行的整體管理,能有效減少診治過(guò)程的隨意性,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用,促進(jìn)診療的標(biāo)準(zhǔn)化,有效降低患者負(fù)擔(dān),提高患者就醫(yī)幸福感和獲得感,值得進(jìn)一步推廣。下一步醫(yī)院也將進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍,以期取得更好的效果。