基于六西格瑪方法學(xué)的門診運(yùn)營管理體系建設(shè)

李紅顏 梁 潔 吳志明 李京敏 楊 超 劉剛山 陳莉雅 楊雄杰 王玉享 曹長清

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

隨著社會發(fā)展,人民群眾的就醫(yī)需求逐步增加,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)要求也顯著提高[1-3]。另一方面,取消藥品和耗材加成、實施公立醫(yī)院績效考核等一系列醫(yī)改舉措要求公立醫(yī)院完善服務(wù)管理,鼓勵醫(yī)院發(fā)掘潛能,全面提升服務(wù)精細(xì)化程度。

門診作為醫(yī)療服務(wù)的首站,是患者感受就醫(yī)體驗的重要窗口[4],公立醫(yī)院特別是大型綜合性公立醫(yī)院門診由于就診流程復(fù)雜,重復(fù)量大,容易引起患者往返,患者在門診就醫(yī)過程的所見所聞,直接反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理水平[5-6]。我國目前醫(yī)院的管理研究大都集中在住院服務(wù)質(zhì)量體系的建設(shè),而門診管理體系的建設(shè)多以借助信息系統(tǒng)搭建的智慧門診建設(shè)為主[7-9],少有基于患者門診就診需求的角度出發(fā)構(gòu)建運(yùn)營管理體系。六西格瑪作為一種較為成熟的現(xiàn)代管理方法,已在國內(nèi)較多行業(yè)被應(yīng)用,在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也逐步開展,目前主要應(yīng)用于耗材管理、藥學(xué)服務(wù)、護(hù)理管理、手術(shù)室管理[10-12],但在醫(yī)院門診優(yōu)化方面的應(yīng)用研究較少。本研究以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為例,以醫(yī)患為中心,借鑒六西格瑪方法學(xué)探索建立門診運(yùn)營管理體系,升級門診運(yùn)營管理測量系統(tǒng),識別管理缺陷,指導(dǎo)門診現(xiàn)場的持續(xù)改進(jìn),為高質(zhì)量發(fā)展下門診服務(wù)管理水平的提升提供新思路。

1 研究方法

本研究以六西格瑪方法學(xué)為基礎(chǔ),根據(jù)門診實際情況,通過現(xiàn)場調(diào)查、文獻(xiàn)查閱、人員訪談等方式,將門診管理、統(tǒng)計學(xué)和項目管理三者結(jié)合,定義8個過程指標(biāo)并圍繞患者就診全流程找出8個關(guān)鍵因素,完成門診運(yùn)營管理體系的構(gòu)建。六西格瑪方法學(xué)是通過DMAIC(define定義、measure測量、analyze分析、improve改善、control控制)5個項目階段,系統(tǒng)改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷。

1.1 項目推進(jìn)

成立以黨委書記和院長牽頭、各職能部門領(lǐng)導(dǎo)參與的項目組,下設(shè)推進(jìn)辦公室共同推進(jìn)項目,項目推進(jìn)辦公室成員共15名,分別來自醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保處、宣傳處、財務(wù)處、運(yùn)營管理部、信息中心、質(zhì)量管理科、檢驗科、藥學(xué)部、門診部等部門,平均工作年限為(9.32±5.92)年,均熟悉門診相關(guān)管理工作。項目組嚴(yán)格按照DMAIC的5個階段循序展開項目,每個節(jié)點(diǎn)召開總結(jié)會,經(jīng)項目組領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)同意后進(jìn)入下一階段。

1.2 指標(biāo)定義

采用軌跡跟蹤法記錄患者就診全過程,測量一次順利完成就診全過程的人數(shù)占比,指標(biāo)定義為門診患者就診直通率。以月份為單位,記錄當(dāng)月門診開診時間內(nèi)各診室的出診情況,指標(biāo)定義為門診診室空置率。梳理患者滿意度調(diào)查的開放性問題,指標(biāo)定義為短期內(nèi)能改善的不滿率和重復(fù)發(fā)生的不滿率。用網(wǎng)格化標(biāo)準(zhǔn)編碼法對門診標(biāo)識進(jìn)行記錄和分類,指標(biāo)定義為與患者就診和門診運(yùn)營管理均無關(guān)的標(biāo)識率。將全院同類門診醫(yī)囑執(zhí)行周期的中位數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)值,測量檢查檢驗醫(yī)囑執(zhí)行周期,指標(biāo)定義為檢查醫(yī)囑未及時執(zhí)行率和檢驗醫(yī)囑未及時執(zhí)行率。計算門診日均退改費(fèi)占門診總收入比值,指標(biāo)定義為門診日均退改費(fèi)率。

表1 門診運(yùn)營管理指標(biāo)與門診運(yùn)營要素的對應(yīng)關(guān)系

1.3 數(shù)據(jù)來源

1.3.1 現(xiàn)場調(diào)查 隨機(jī)調(diào)查2019年9月10日—11月12日的50名患者,征得患者同意拍攝其就診全過程的視頻,同時不進(jìn)行任何人工干預(yù),由于沒掛上號或其他患者的個人原因記錄了34名患者就診全過程,項目組成員回顧視頻記錄了每位患者在每個就診節(jié)點(diǎn)及就診過程中遇到的困難。針對標(biāo)識管理難的問題,用網(wǎng)格化編碼法記錄了從2019年10月10日—11月10日期間全門診的1 688個標(biāo)識,拍照的同時記錄每一個標(biāo)識的樓層、方位、用途等參數(shù),建立門診標(biāo)識數(shù)據(jù)庫。針對診室資源使用情況,記錄了2019年10月19日—11月10日期間門診每一間診室的使用情況。

1.3.2 問卷調(diào)查 收集2018年第四季度至2019年第四季度我院第三方門診患者滿意度調(diào)查問卷1 109份,將其中的1 095個開放性問題進(jìn)行分類,分為就診服務(wù)、就診環(huán)境、就診信息三個大類,每個大類再細(xì)分為若干小類,同時項目組5人分別對每個開放性問題進(jìn)行“短期內(nèi)是否能改善”和“是否重復(fù)出現(xiàn)”的判斷,并取眾數(shù)作為上述兩個指標(biāo)的賦值。

1.3.3 HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查 為分析患者醫(yī)囑的執(zhí)行情況,調(diào)取HIS系統(tǒng)中2019年11月患者醫(yī)囑數(shù)據(jù),參數(shù)包括醫(yī)囑開單時間、開單科室、執(zhí)行科室、登記時間、報到時間、執(zhí)行時間、收費(fèi)時間等。為分析退費(fèi)情況,調(diào)取HIS系統(tǒng)中2019年9月23日—2019年9月30日患者退費(fèi)數(shù)據(jù),參數(shù)包括醫(yī)囑開單時間、開單科室、執(zhí)行科室、退費(fèi)時間、退費(fèi)項目等。

1.4 質(zhì)量工具

通過分析患者就診全過程數(shù)據(jù),運(yùn)用問卷調(diào)查、現(xiàn)場頭腦風(fēng)暴、詳細(xì)流程圖、帕累托圖等工具識別門診運(yùn)營相關(guān)要素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究使用采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫,用Minitab 17和SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗進(jìn)行改善前后的對比,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

針對門診運(yùn)營“信息指引、人員指引、就診流程、診室資源、醫(yī)患聲音、承包商管理、人機(jī)工學(xué)原理的應(yīng)用、醫(yī)囑全周期管理”8個要素,醫(yī)院根據(jù)“職責(zé)歸位、閉環(huán)管理、過程監(jiān)控”三個方面的改善原則,出臺《門診管理規(guī)定》《標(biāo)識管理規(guī)定》《承包商服務(wù)管理辦法》《門診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)管理規(guī)定》等一系列制度,明確了各部門在門診范圍內(nèi)的管理職責(zé)和內(nèi)容。圍繞8個要素實施改進(jìn)計劃,應(yīng)用相同的數(shù)據(jù)采集方式驗證要素的依從性和制度的可靠性,經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和調(diào)取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),2020年的8個過程指標(biāo)與2019年相比結(jié)果有顯著性差異(P<0.05),見表2,改善效果明顯。

表2 8個過程指標(biāo)改善前后對比 (%)

2.1 就診直通率

記錄的34名患者中僅3名患者能順利完成就診全過程,其余31名患者均存在往返,直通率為8.8%。分析造成患者往返原因,排在前四位的是信息指引、標(biāo)識、醫(yī)務(wù)人員指引、流程,見圖1。根據(jù)二八原理,進(jìn)一步調(diào)研分析信息指引、人員指引、就診流程這三大管理要素中存在的問題,見圖2。

圖1 造成患者往返原因的分類

2.1.1 信息指引 跟蹤現(xiàn)場471條各節(jié)點(diǎn)所需排隊信息,發(fā)現(xiàn)患者、醫(yī)生所需要的排隊信息缺失最多,占總?cè)笔畔⒌?9.2%,就診需要的信息嚴(yán)重不足,見圖2A。

2.1.2 人員指引 組織在門診工作10年以上的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,從各類醫(yī)護(hù)人員收集到的446條數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),指引錯誤或?qū)е禄颊呃Щ蟮娜藛T或信息中,排在首位的是醫(yī)生,占18.5%,見圖2B。對11個科室的83名專職導(dǎo)診人員針對門診工作內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)各科室雖然對導(dǎo)診人員有陪訓(xùn),但培訓(xùn)的依據(jù)、評價、標(biāo)準(zhǔn)的缺失最多,占總管理內(nèi)容缺失的94.2%,見圖2C。訪談還發(fā)現(xiàn),現(xiàn)行門診制度中沒有明確的職責(zé)和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求在門診工作的醫(yī)務(wù)人員告知患者下一步“去哪里、做什么”。

2.1.3 就診流程 繪制就診詳細(xì)流程圖,對現(xiàn)有流程進(jìn)行梳理,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有大部分的流程設(shè)置了取號、報到、打印導(dǎo)診單等環(huán)節(jié),見圖2D,這些并非患者就診過程中必要和必需的環(huán)節(jié),反而給患者就診設(shè)置障礙,導(dǎo)致患者就診過程中的往返,也增加了醫(yī)護(hù)的管理成本和產(chǎn)生差錯的機(jī)會,與以患者為中心的理念相悖。

圍繞影響患者就診直通率的“信息指引、人員指引、就診流程”三個關(guān)鍵因素,拍攝就診指引小視頻在門診大廳和診區(qū)滾動播放,規(guī)范化電子顯示屏、導(dǎo)診單信息,提前一步提供患者下一步就診所需要信息;明確門診范圍內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員均有就醫(yī)指引的職責(zé),定期在全院范圍內(nèi)傳播先進(jìn)典范,同時將信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為各單位運(yùn)營指標(biāo),在就診全流程減少患者往返;以患者為中心設(shè)置流程,梳理各排隊節(jié)點(diǎn)所需信息,上線檢查檢驗排隊呼叫系統(tǒng),實現(xiàn)治療和檢查的精準(zhǔn)統(tǒng)計?；颊呔驮\直通率從8.8%提升到77.8%。

2.2 無關(guān)標(biāo)識率

現(xiàn)場1 688條標(biāo)識中有32.3%是與就診和管理均無關(guān)的標(biāo)識和信息,標(biāo)識的設(shè)置沒有遵循患者就診軌跡及就醫(yī)需求,大量無關(guān)信息給患者就診和門診運(yùn)營造成困惑和干擾,見圖2B。清理現(xiàn)場干擾患者就診的標(biāo)識和設(shè)備,清除515條現(xiàn)場標(biāo)識,無關(guān)標(biāo)識率從38.7%下降至2.6%。

圖2 就診過程中信息指引、人員指引、就診流程等服務(wù)要素現(xiàn)狀圖

2.3 診室空置率

門診的診室和號源均緊張,經(jīng)常出現(xiàn)掛不到號的情況;經(jīng)統(tǒng)計門診診室空置率達(dá)26%,周一至周五為11%,周末更是高達(dá)55%。傳統(tǒng)的門診運(yùn)營管理對診室資源利用率的發(fā)布途徑和方法相對缺乏,也缺乏對診室資源的動態(tài)調(diào)配機(jī)制。對門診診室空置率的公示和考核,診室空置率從26%減少至2020年同期的18%,提升門診經(jīng)濟(jì)效益的同時也滿足患者的就醫(yī)需求。

2.4 短期內(nèi)能改善的不滿率、重復(fù)發(fā)生的不滿率

分析第三方門診滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),79%的缺陷為短期內(nèi)能改善的不滿,89%的缺陷是重復(fù)出現(xiàn)的不滿。短期內(nèi)能改善而不改善、重復(fù)的問題反復(fù)出現(xiàn),患者滿意度改善缺乏過程抓手?；颊卟粷M的內(nèi)容中有61%直接或間接與承包商在門診提供的服務(wù)有關(guān),對這些承包商服務(wù)在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理中沒有給予足夠的重視,也鮮有統(tǒng)一管理。門診部定期將門診現(xiàn)場掃樓、患者聲音數(shù)據(jù)(微信公眾號反饋、現(xiàn)場意見收集、電話投訴等)反饋至相關(guān)部門和科室,規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為、增加出診醫(yī)生、提高檢查檢驗設(shè)備等資源的使用效率;對門診范圍內(nèi)的所有第三方承包商進(jìn)行包括合同主辦部門、合同執(zhí)行部門、現(xiàn)場能力、現(xiàn)場服務(wù)效果等在內(nèi)的評估,通過培訓(xùn)和現(xiàn)場監(jiān)管規(guī)范第三方人員在門診現(xiàn)場的行為。短期內(nèi)能改善的不滿率從66.8%下降到50.0%,重復(fù)發(fā)生的不滿率從89.5%下降到65.3%;醫(yī)院第三方門診滿意度從2019年第二季度的86.6%提高到了2020年第三季度的90.2%。

2.5 檢查醫(yī)囑未及時執(zhí)行率、檢驗醫(yī)囑未及時執(zhí)行率、退改費(fèi)率

依據(jù)醫(yī)囑全周期的概念,收集2019年11月全院信息系統(tǒng)中門診醫(yī)囑條目發(fā)現(xiàn),檢驗類醫(yī)囑82%的時間(圖3A)、檢查類醫(yī)囑77%(圖3B)的時間均集中在申請到采集或登記階段。分析2019年11月退改費(fèi)的數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn),88%的醫(yī)囑數(shù)量集中在藥品退改費(fèi)(圖3C),30%的金額集中在檢查上(圖3D)。通過定期公示和定向溝通,轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)以部門為主導(dǎo)、僅限于部分時段的改善觀念,檢查醫(yī)囑未及時執(zhí)行率從50.0%下降到40.6%、檢驗醫(yī)囑未及時執(zhí)行率從50.0%下降到41.5%,退改費(fèi)率從1.7%下降到0.4%。

圖3 檢驗檢查醫(yī)囑執(zhí)行時段分布及退改費(fèi)現(xiàn)狀圖

3 討論

3.1 基于六西格瑪方法學(xué)的門診運(yùn)營管理體系構(gòu)建的創(chuàng)新性與可靠性

六西格瑪?shù)暮x是顧客需求驅(qū)動下的持續(xù)改進(jìn),而非追求絕對的不出錯[13-14]。六西格瑪擅長解決由于變異引起的穩(wěn)定性問題和流程最優(yōu)化問題等[15]。另外六西格瑪管理在實踐中不斷充實,已經(jīng)不再局限于一種質(zhì)量改進(jìn)方法,而已發(fā)展成為可以使企業(yè)和/或機(jī)構(gòu)保持持續(xù)改進(jìn)、增強(qiáng)綜合領(lǐng)導(dǎo)力、不斷提高顧客滿意度以及經(jīng)營績效并帶來巨大利潤的一整套管理理念和系統(tǒng)方法[16]。本研究構(gòu)建的門診運(yùn)營管理體系有別于一般意義上的“服務(wù)質(zhì)量管理體系”,是從患者需求角度出發(fā)識別和建立門診運(yùn)營管理指標(biāo)體系,“醫(yī)療、服務(wù)、管理”三位一體,打破和重構(gòu)了職能邊界;應(yīng)用數(shù)據(jù)和管理工具搭建溝通的橋梁,在實現(xiàn)職責(zé)歸位的基礎(chǔ)上發(fā)揮現(xiàn)有資源的潛能,與國家公立醫(yī)院績效考核的要求高度吻合。項目推進(jìn)過程中從DMAIC的5個階段識別和鎖定變革風(fēng)險,將缺陷轉(zhuǎn)化為機(jī)遇和動力,將人的問題轉(zhuǎn)化成管理問題,將變革行動轉(zhuǎn)化為組織學(xué)習(xí)行動,醫(yī)患共享改善成果。

3.2 基于六西格瑪方法學(xué)的門診運(yùn)營管理體系構(gòu)建的內(nèi)容分析

3.2.1 門診工作的基本定位 打造醫(yī)患滿意的服務(wù)平臺是公立醫(yī)院門診的定位。在此定位指導(dǎo)下實現(xiàn)服務(wù)水平、資源整合、運(yùn)營管理的最佳狀態(tài),這是由公立醫(yī)院所肩負(fù)的社會責(zé)任和所處的社會環(huán)境所決定的[17]。六西格瑪致力于幫助組織識別醫(yī)患的實際和潛在需求,有效區(qū)分患者利益和部門利益,有效統(tǒng)一醫(yī)患需求[18]。項目組通過跟蹤患者就診軌跡,利用數(shù)據(jù)持續(xù)關(guān)注就診過程中的醫(yī)患利益關(guān)系,實現(xiàn)組織良性運(yùn)轉(zhuǎn),從真正意義上踐行“以醫(yī)患為中心”的服務(wù)理念。

3.2.2 門診工作的基本原則 職責(zé)歸位是門診運(yùn)營管理體系建設(shè)的基本原則。門診管理包括職能部門的管理和門診部現(xiàn)場管理兩個不同的層級,前者負(fù)責(zé)門診管理的制度規(guī)范的制定,后者負(fù)責(zé)制度規(guī)范在現(xiàn)場落地,既往管理混淆了二者的關(guān)系,導(dǎo)致現(xiàn)場管理無法可依。2020年10月底門診部骨干問卷調(diào)查顯示,69%為門診部在現(xiàn)行職能下不可管控的問題,門診工作職責(zé)存在盲區(qū)。本項目識別出職能部門和門診現(xiàn)場各自不同的職責(zé),在制度和操作層面打通管理壁壘,重構(gòu)職能關(guān)系,尤其識別和規(guī)范了既往承包商管理的漏洞,實現(xiàn)了管理的良性循環(huán)。

3.2.3 門診工作的基本方法 開展門診服務(wù)改善工作要注意以下3個方面:①關(guān)注現(xiàn)場:確保一切的管理策略都來自現(xiàn)場;②規(guī)范制度:要以現(xiàn)場的需求來明確部門和崗位的職責(zé),實現(xiàn)部門和崗位兩個層面的職責(zé)歸位;③持續(xù)改善:根據(jù)項目制定的門診現(xiàn)場改善清單逐條抓落實、抓改善,從制度、標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營和行動層面有效組織改善,最終實現(xiàn)改善患者就醫(yī)體驗的目標(biāo)。

3.3 不足之處

本研究從患者需求出發(fā)初步構(gòu)建了門診運(yùn)營管理體系,從數(shù)據(jù)角度構(gòu)建了患者就診全流程的指標(biāo)體系,充分考慮了門診運(yùn)營管理,構(gòu)建方法科學(xué)、完整,具有理論和時間意義,但同時也存在自身局限性。本研究關(guān)注的是醫(yī)患共同的門診就診的核心需求,越來越多的學(xué)者傾向于認(rèn)為醫(yī)療為患者提供的是服務(wù)而非產(chǎn)品[19],而服務(wù)質(zhì)量的好壞受人文社會環(huán)境等諸多因素影響,后續(xù)研究仍需將這部分需求考慮進(jìn)去以滿足不斷提升的患者需求。同時本研究項目組成員來自同一個醫(yī)院,構(gòu)建的服務(wù)指標(biāo)體系未在其他醫(yī)院進(jìn)行驗證,后續(xù)研究中將進(jìn)一步驗證指標(biāo)體系的應(yīng)用。任何理念都需要不斷發(fā)展和完善,中國醫(yī)院對于六西格碼管理的應(yīng)用仍處于探索之中,仍需要大量實踐和改進(jìn),找出適用于中國醫(yī)院實際情況的六西格碼應(yīng)用模式,實現(xiàn)轉(zhuǎn)化和創(chuàng)新。