浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院院前服務(wù)現(xiàn)狀研究

張露莎 宋鳳斌

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

新發(fā)展理念下,醫(yī)院提質(zhì)增效瞄準(zhǔn)精細(xì)化管理方式的轉(zhuǎn)變[1]。2023年4月,全國首個(gè)省級(jí)院前服務(wù)管理專業(yè)委員會(huì)成立,意在以院前服務(wù)研究領(lǐng)域?qū)W術(shù)化專業(yè)化來為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展挖內(nèi)涵、注活力[2]。側(cè)面反映院前服務(wù)正處于發(fā)展初期,行業(yè)迫切需要將院前服務(wù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流,對(duì)院前服務(wù)進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化的管理體系建設(shè)。相關(guān)已開展院前服務(wù)的醫(yī)療同行也認(rèn)為“院前服務(wù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展”具有促進(jìn)意義,建立專委會(huì)平臺(tái)能夠?yàn)槿拙C合醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展格局提供破題思路[2]。

浙江省作為浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū),浙江醫(yī)院在全國公立醫(yī)院績效考核國考排名前10內(nèi)獨(dú)占三席,成績優(yōu)異[3]。但目前未有針對(duì)浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的研究。本文以浙江省三甲綜合醫(yī)院為研究對(duì)象,通過梳理浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展現(xiàn)狀,分析影響浙江省三甲綜合醫(yī)院開展院前服務(wù)的客觀因素、已開展院前服務(wù)的三甲綜合醫(yī)院所提供服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)院客觀條件之間相關(guān)性,比較討論當(dāng)前浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展現(xiàn)狀與近20年國內(nèi)綜合醫(yī)院院前服務(wù)研究熱點(diǎn)及核心內(nèi)容的契合度,繼而總結(jié)浙江省三甲醫(yī)院院前服務(wù)開展現(xiàn)狀。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):2022年前已通過綜合醫(yī)院三級(jí)甲等評(píng)審。

1.2 研究方法

1.2.1 網(wǎng)絡(luò)文本分析法 ①查詢浙江省公立三甲醫(yī)院官網(wǎng)內(nèi)機(jī)構(gòu)設(shè)置、住院流程,院前服務(wù)部門開展情況、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)格局。開展標(biāo)準(zhǔn)為:有獨(dú)立部門對(duì)住院前服務(wù)進(jìn)行集中統(tǒng)一提供。②對(duì)浙江省2021年統(tǒng)計(jì)年鑒內(nèi)、各地級(jí)市統(tǒng)計(jì)局/衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2021年地區(qū)衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理確定可衡量醫(yī)院發(fā)展的外部客觀條件。對(duì)納入研究的三甲綜合醫(yī)院官網(wǎng)內(nèi)發(fā)布的醫(yī)院介紹逐一梳理,確定可比較的內(nèi)部客觀條件。

1.2.2 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法 采用SPSS 25.0對(duì)浙江省三甲綜合醫(yī)院開展院前服務(wù)的客觀條件進(jìn)行影響因素分析,對(duì)開展院前服務(wù)的三甲綜合醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)與服務(wù)格局、醫(yī)院外部/內(nèi)部客觀條件進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.3 文獻(xiàn)計(jì)量分析法 采用Nvivo 11.0軟件對(duì)近20年發(fā)表在CNKI的院前服務(wù)文獻(xiàn)進(jìn)行研究熱點(diǎn)與核心內(nèi)容的分析,比較討論當(dāng)前浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展現(xiàn)狀與國內(nèi)研究領(lǐng)域的契合度。

2 浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展現(xiàn)狀

2.1 院前服務(wù)開展分布

2.1.1 總體及各地級(jí)市分布 院前服務(wù)在浙江省11個(gè)地級(jí)市均有開展,8個(gè)地市級(jí)三甲綜合醫(yī)院100%開展了院前服務(wù)。36家三甲綜合醫(yī)院[4](含腫瘤專科醫(yī)院)中有29家三甲綜合醫(yī)院開展院前服務(wù),占浙江省三甲綜合醫(yī)院的80.56%。見表1。

表1 浙江省各地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展占比

2.1.2 影響開展的客觀條件分析 結(jié)合浙江省2022年統(tǒng)計(jì)年鑒內(nèi)[5]地區(qū)GDP值、戶籍人口數(shù)、三甲綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院區(qū)設(shè)置、床位規(guī)模、職工數(shù)(在職+編外)相關(guān)數(shù)據(jù)值確定影響三甲綜合醫(yī)院開展院前服務(wù)的客觀條件:經(jīng)濟(jì)水平(地區(qū)GDP總值)、人口規(guī)模(戶籍人口數(shù))、行業(yè)競爭(三甲綜合醫(yī)院占比)、一院多區(qū)、床位規(guī)模(核定床位數(shù))、職工負(fù)荷(人床比)。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示,是否開展與經(jīng)濟(jì)水平即地區(qū)GDP值之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=8.436,P=0.038),說明地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平是三甲綜合醫(yī)院開展院前服務(wù)的影響因素,見表2。

表2 影響浙江省各地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展的客觀因素

2.2 院前服務(wù)開展內(nèi)容

2.2.1 部門名稱 已開展院前服務(wù)的浙江省三甲綜合醫(yī)院部門名稱有入院服務(wù)中心、客戶服務(wù)中心、院前準(zhǔn)備中心、入院準(zhǔn)備中心、出入院管理中心、住院服務(wù)中心、入出院管理中心、住院管理科、床位管理中心、住院管理服務(wù)中心、入院管理中心、住院預(yù)約中心共12種。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容 機(jī)構(gòu)名稱的不同代表著服務(wù)內(nèi)容也不同,已開展院前服務(wù)的三甲綜合醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容包括住院預(yù)約、床位預(yù)約、檢查預(yù)約、健康宣教、麻醉會(huì)診、住院通知、床位協(xié)調(diào)、雙向轉(zhuǎn)診等共8項(xiàng)。19家三甲綜合醫(yī)院明確在宣傳中提到一站式提供服務(wù),見表3。采用Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)法分析服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)與一站式提供之間的相關(guān)性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kendall’s tau-b=0.549,P<0.001),說明服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)與一站式提供具有較強(qiáng)相關(guān)性。

表3 各服務(wù)內(nèi)容開展例數(shù)及占比

2.2.3 服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)與三甲綜合醫(yī)院客觀條件的相關(guān)性 繼續(xù)采用Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)法分析服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)與三甲醫(yī)院客觀條件(經(jīng)濟(jì)水平、人口規(guī)模、行業(yè)競爭、一院多區(qū)、床位規(guī)模、職工負(fù)荷)之間的相關(guān)性,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明服務(wù)內(nèi)容提供個(gè)數(shù)不受限于醫(yī)院客觀條件。

3 院前服務(wù)國內(nèi)研究熱點(diǎn)

3.1 文獻(xiàn)來源

期刊論文能夠反映當(dāng)前研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[6]。既往文獻(xiàn)檢索得知首篇研究文獻(xiàn)發(fā)表于2003年,故選定本研究數(shù)據(jù)源檢索時(shí)間為2003年1月1日—2023年1月1日。本研究對(duì)中國知網(wǎng)(CNKI)進(jìn)行期刊文獻(xiàn)檢索,納入和排除標(biāo)準(zhǔn):①納入以“院前服務(wù)”“入院服務(wù)”“床位協(xié)調(diào)”為主題的文獻(xiàn),排除僅提及入院/院前服務(wù)但未將其作為主要內(nèi)容的文獻(xiàn),排除病房住院服務(wù)為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)。②排除碩博論文、會(huì)議論文、新聞、評(píng)論、社論、會(huì)議摘要和報(bào)紙文獻(xiàn)。

3.2 發(fā)文量及時(shí)間趨勢

共檢索到文獻(xiàn)147篇,符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)102篇,均為中文文獻(xiàn)。按照發(fā)文時(shí)間和發(fā)文量趨勢圖,可得知院前服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)總體呈上升趨勢(圖1)?？砂窗l(fā)文量對(duì)院前服務(wù)研究進(jìn)行發(fā)展階段劃分:①萌芽期(2003—2013年)發(fā)文無規(guī)律(14/102,13.73%),內(nèi)容偏向于基于患者滿意度調(diào)查現(xiàn)狀結(jié)果的“流程再造”探析、初步研究,未涉及流程改造的核心內(nèi)容。研究人群主要以急診、住院患者為主,僅有1篇提及門診患者的住院流程重組。浙江省第1篇有關(guān)院前服務(wù)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)發(fā)布在2013年聚焦入院流程改進(jìn)。②成長期(2014—2017年)發(fā)文呈散發(fā)上升趨勢(31/102,30.39%)。內(nèi)容整體偏向流程改造及改造效果,首次出現(xiàn)以機(jī)構(gòu)為主體的住院管理模式探討文獻(xiàn)和信息化在流程改造上的應(yīng)用類文獻(xiàn)。研究方法開始引用PDCA循環(huán)法[7]、六西格瑪管理理論[8]等。研究目的重點(diǎn)指向“以病人為中心”的服務(wù)理念的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升。③成熟期(2018—2022年)發(fā)文呈穩(wěn)定增長期(57/102,55.89%)。內(nèi)容逐漸多樣化,重點(diǎn)關(guān)注信息系統(tǒng)助力下的院前服務(wù)改善及精細(xì)化院前管理對(duì)于醫(yī)院運(yùn)行效能及患者滿意度提升的關(guān)系探討,體現(xiàn)在基于前期效果評(píng)價(jià)挖掘服務(wù)突破點(diǎn),有學(xué)者開始嘗試以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展角度展示開展或智慧優(yōu)化院前服務(wù)的實(shí)踐價(jià)值[9]。研究成果實(shí)用性增加,力求進(jìn)一步規(guī)范化、科學(xué)化。值得注意,院前服務(wù)研究發(fā)文量在2021年處于低值,這可能與公立醫(yī)院及研究學(xué)者在2020年處于抗擊疫情的中流砥柱地位的時(shí)代背景有關(guān)。

圖1 2003—2022年院前服務(wù)發(fā)文量趨勢

3.3 發(fā)文作者與載文期刊分布

研究領(lǐng)域作者分布集中度較低、不存在合作關(guān)系。發(fā)文量在2篇及以上的作者有37名且均來自于公立醫(yī)院,其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院張露莎(5篇)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院葉小云(5篇)、江蘇省蘇北人民醫(yī)院徐道亮(4篇),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院廖偉鋒(3篇)。

研究領(lǐng)域期刊主要來源于《解放軍醫(yī)院管理雜志》(8篇)、《中國醫(yī)院》(8篇)、《中國醫(yī)院管理》(5篇)。根據(jù)布拉德福定律,對(duì)刊載院前服務(wù)論文的期刊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,N1 ∶N2 ∶N3≈1 ∶2 ∶4,即布拉德福常數(shù)a≈2,可認(rèn)為初步具有核心效應(yīng)(表4)。核心區(qū)刊物共6種,均為醫(yī)藥衛(wèi)生管理類期刊,說明國內(nèi)學(xué)者在院前服務(wù)研究方面基本形成核心期刊群,這是院前服務(wù)研究逐漸成熟的標(biāo)志之一。關(guān)注到非相關(guān)區(qū)文章平均載文量1.2篇,結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生管理類期刊數(shù)目,可發(fā)現(xiàn)仍有不少入院服務(wù)研究散發(fā)在信息工程類或醫(yī)藥類期刊,說明目前學(xué)術(shù)界針對(duì)“綜合醫(yī)院院前服務(wù)”的研究已形成以關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部管理為主,關(guān)注信息化、醫(yī)療服務(wù)為輔的局面。

表4 院前服務(wù)文獻(xiàn)的期刊區(qū)域劃分

3.4 關(guān)鍵詞分析

采用Nvivo 11.0質(zhì)性分析軟件,對(duì)關(guān)鍵詞文檔(1 785個(gè)字符數(shù))進(jìn)行詞頻分析,選擇最小長度為2,按完全匹配分組運(yùn)行查詢,得出圖2所示的詞匯云圖。院前服務(wù)研究熱點(diǎn)主要以“服務(wù)”為中心向外球形輻射,表明現(xiàn)階段國內(nèi)院前服務(wù)的研究主題集中且持續(xù)性較強(qiáng),側(cè)重于流程、管理角度。綜合醫(yī)院在對(duì)院前服務(wù)的實(shí)踐中呈科學(xué)性的螺旋式發(fā)展——流程建立、信息系統(tǒng)、實(shí)踐應(yīng)用、效果評(píng)價(jià),涉及患者、床位、醫(yī)療、住院、系統(tǒng)等主題,關(guān)注信息化、應(yīng)用化、體驗(yàn)感、滿意度等實(shí)踐效果。

圖2 關(guān)鍵詞云法

4 浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)開展態(tài)勢

4.1 院前服務(wù)總體開展態(tài)勢良好且無客觀條件障礙

80.56%三甲綜合醫(yī)院開展了院前服務(wù),主要體現(xiàn)為有專門負(fù)責(zé)院前服務(wù)的管理機(jī)構(gòu),側(cè)面反映院前服務(wù)在浙江省三甲綜合醫(yī)院開展態(tài)勢良好,浙江省三甲綜合醫(yī)院對(duì)院前服務(wù)管理的重視度較高。是否開展院前服務(wù)僅與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相關(guān),與行業(yè)競爭、醫(yī)院規(guī)模等因素均無關(guān)系,側(cè)面反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)若開展院前服務(wù)受地區(qū)及醫(yī)院客觀條件的限制程度低,非三甲綜合醫(yī)院引進(jìn)院前服務(wù)模式操作可行,可從以病人為中心的服務(wù)理念為切入點(diǎn),以入院服務(wù)流程改造為契機(jī)逐步推行院前服務(wù)模式。

4.2 院前服務(wù)開展內(nèi)容多樣化且65.52%的三甲綜合醫(yī)院以一站式模式提供

縱向來講,浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)內(nèi)容以預(yù)約制為主線,以資源調(diào)配為輔線,將住院繳費(fèi)/住院手續(xù)辦理為服務(wù)終點(diǎn)的具有時(shí)間跨度的一連串醫(yī)療服務(wù)集中輸出。橫向來看,服務(wù)內(nèi)容從以住院預(yù)約(占比96.55%)為基礎(chǔ),向床位和檢查預(yù)約(75.86%)擴(kuò)深,逐步融入健康宣教(37.93%)內(nèi)容。一站式服務(wù)模式與服務(wù)內(nèi)容個(gè)數(shù)即豐富性之間具有相關(guān)性,這與相關(guān)學(xué)者研究[10-11]保持一致,即采取一站式服務(wù)模式集中提供患者入院前問題的整體性解決方案。此外,有2家三甲綜合醫(yī)院明確提到“落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診”為院前服務(wù)部門的主要工作職責(zé)之一,相關(guān)學(xué)者[12]指出“一站式服務(wù)中心建立后對(duì)醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)有顯著提升”,這提示院前服務(wù)部門可對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行集中管理和服務(wù),具體效果還需相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步探討。

4.3 院前服務(wù)范疇延伸至醫(yī)院資源管理與利用

37.39%的浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)部門的工作內(nèi)容涉及床位協(xié)調(diào)范疇。床位統(tǒng)籌即在有限醫(yī)療資源大背景下對(duì)床位資源的集中利用與分配,通過充分利用床位空間提高床位利用率緩解“住院難”困境以滿足更多住院需求,相關(guān)學(xué)者[13-15]研究佐證床位管理的全院床位資源共享能夠顯著提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。2023年5月26日,國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》中也指出鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)閑置床位統(tǒng)一管理,逐步實(shí)現(xiàn)全院床位集中管理、統(tǒng)一調(diào)配[16]。由此可以看出,浙江省三甲綜合醫(yī)院院前服務(wù)具有一定深度,具備為行業(yè)內(nèi)院前服務(wù)研究提供床位集中管理與院前服務(wù)結(jié)合的實(shí)踐案例。

5 國內(nèi)院前服務(wù)文獻(xiàn)研究態(tài)勢及浙江貢獻(xiàn)構(gòu)成

5.1 院前服務(wù)研究領(lǐng)域發(fā)文量、學(xué)術(shù)關(guān)注度逐年增加

體現(xiàn)在發(fā)文量呈上升趨勢且載文期刊集中在核心刊。研究類型從橫斷面調(diào)查、實(shí)證效果評(píng)價(jià)過渡到經(jīng)驗(yàn)推廣,但均局限于學(xué)者各自醫(yī)院,未有對(duì)比研究或行業(yè)綜述。研究內(nèi)容逐步深入、專業(yè)、科學(xué),涉及管理理論、智慧信息系統(tǒng)、運(yùn)行效能等主題[17],這側(cè)面反映院前服務(wù)是影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18],對(duì)醫(yī)院管理理論內(nèi)涵和醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐多樣性具有補(bǔ)充意義,其也代表著院前服務(wù)為公立醫(yī)院精細(xì)化管理方向之一。相關(guān)學(xué)者研究[19]也佐證了開展院前服務(wù)是提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)及運(yùn)營效率的有效途徑之一。

5.2 院前服務(wù)研究熱點(diǎn)核心為服務(wù),發(fā)展態(tài)勢為內(nèi)涵化精細(xì)化

①關(guān)鍵詞詞云分析顯示服務(wù)是核心熱詞,這與院前服務(wù)的產(chǎn)生背景有關(guān),即響應(yīng)“最多跑一次”改革下的醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。②院前服務(wù)錨定集中性、一站式為患者提供整體性、系統(tǒng)性、個(gè)性化服務(wù),與居民健康新需求相匹配。③研究熱點(diǎn)高頻詞與當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部側(cè)供給改革立足點(diǎn)契合,即流程改造、服務(wù)優(yōu)化、智慧賦能、精細(xì)管理。相關(guān)學(xué)者[20]認(rèn)為在院前患者服務(wù)的相關(guān)實(shí)踐是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要陣地。

5.3 院前服務(wù)領(lǐng)域研究的浙江貢獻(xiàn)

國內(nèi)院前服務(wù)領(lǐng)域的萌芽期、成長期、成熟期三個(gè)階段均有來自浙江省三甲綜合醫(yī)院學(xué)者的發(fā)文,且發(fā)文量最多的前2位學(xué)者均來自浙江省三甲綜合醫(yī)院。對(duì)浙江省學(xué)者發(fā)表的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)摘要內(nèi)容分析后,發(fā)現(xiàn)其研究熱點(diǎn)與國內(nèi)院前服務(wù)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)具有一致性并且具有一定的融合探索和創(chuàng)新角度,浙江省院前服務(wù)范式可為國內(nèi)綜合醫(yī)院院前服務(wù)實(shí)踐提供借鑒意義。最后,筆者所在單位為浙江省唯一的國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)單位,醫(yī)院自2012年起就開展院前服務(wù),近年來接待參觀來自全國各地的近百家醫(yī)療單位專題參觀交流,充分感受到同行對(duì)于院前服務(wù)實(shí)施路徑及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的渴求?；诖藢?shí)際,筆者對(duì)整體浙江院前服務(wù)開展現(xiàn)狀展開小范圍論述。

6 研究不足與展望

基于公開發(fā)表文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)文本的院前服務(wù)開展現(xiàn)狀研究具有一定的時(shí)間偏移,這與醫(yī)院自身官網(wǎng)維護(hù)頻次和文獻(xiàn)發(fā)表周期有關(guān)。在新冠病毒感染實(shí)施乙類乙管后,可進(jìn)行實(shí)地調(diào)查并結(jié)合問卷調(diào)查/專家訪談等開展定量評(píng)價(jià)。未來,可通過國內(nèi)學(xué)術(shù)交流平臺(tái)的建立逐步將院前服務(wù)的定義、內(nèi)容、模式、機(jī)制逐一的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

院前服務(wù)在浙江省三甲綜合醫(yī)院普遍開展,其實(shí)踐可歸納為多種模式并存、多類服務(wù)內(nèi)容融合特征,且在國內(nèi)具有示范引領(lǐng)性。浙江省作為高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)[21],其肩負(fù)著打造示范窗口的時(shí)代責(zé)任。公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展與民生指向息息相關(guān),浙江省院前服務(wù)的開展現(xiàn)狀、服務(wù)內(nèi)容的廣度及深度側(cè)面反映了浙江省公立醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)踐一定程度上可為國內(nèi)院前服務(wù)管理領(lǐng)域?qū)W者提供研究參考。