慢性偏頭痛患者不同時(shí)期腦血流儲(chǔ)備研究

陳瀟瀟 陳伯勇 林安娜 宋學(xué)萍

廣東燕嶺醫(yī)院 廣東廣州 510515

偏頭痛主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈收縮、局部腦組織血流減少引起的感覺(jué)與視覺(jué)異常的癥狀[1]。偏頭痛是中青年最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛,在美國(guó),偏頭痛的患病率為14%,女性與男性的比例約為 3 ∶1[2]。偏頭痛是臨床上常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病之一,偏頭痛發(fā)病高峰為30～49歲,正值患者事業(yè)最高產(chǎn)的時(shí)期[3],發(fā)作時(shí)疼痛劇烈,嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活[4]。偏頭痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可能會(huì)轉(zhuǎn)歸為慢性偏頭痛,而慢性偏頭痛不僅會(huì)加劇導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、腦白質(zhì)病變和腦血管意外等疾病的風(fēng)險(xiǎn)率,而且還也會(huì)伴隨一系列的并發(fā)癥如焦慮、抑郁等,從而使得疾病治療更加困難,遷延難愈[5-6]。偏頭痛是誘發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,偏頭痛與腦卒中之間的關(guān)系是極其復(fù)雜的,由偏頭痛誘發(fā)產(chǎn)生的腦卒中稱頭痛相關(guān)卒中。偏頭痛和腦卒中都可能產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)如頭痛、神經(jīng)功能缺失和腦血流量的變化。本研究將探討慢性偏頭痛患者不同時(shí)期腦血流儲(chǔ)備(cerebrovascular reserve,CVR)的變化情況,進(jìn)一步評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2021年7月—2023年1月在廣東燕嶺醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診確診為慢性偏頭痛的患者共56例作為觀察組,其中男9例,女27例;患者平均年齡(34.36±36.73)歲;選擇同期在該院門診常規(guī)體檢的健康成年人共56例作為對(duì)照組,其中男10例,女26例;年齡在18～50歲之間,平均年齡為(35.24±36.67)歲。所有觀察對(duì)象均嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入組。兩組在性別、年齡、飲酒、吸煙,有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史方面進(jìn)行比較分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):①入組年齡范圍:18～50歲;②臨床確診為慢性偏頭痛患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):每個(gè)月頭痛發(fā)作≥15 d,反復(fù)頭痛癥狀持續(xù) 3個(gè)月以上,每月符合典型的偏頭痛特征發(fā)作時(shí)間≥8 d(ICHD-3 β);③患者在經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler, TCD)檢測(cè)中雙側(cè)顳窗透聲良好;④TCD篩查排除顱內(nèi)和頸部各條血管狹窄和/或閉塞可能;⑤愿意配合階段性門診復(fù)查。

觀察組排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡范圍:年齡<18歲及>45歲者;②患有嚴(yán)重心臟、肺、肝臟、腎臟等疾病;貧血患者及孕婦等;③既往有過(guò)腦卒中病史并伴有后遺癥者;④未控制的頻發(fā)癲癇患者,未治愈的腦膜炎、腦炎及腦膜腦炎患者;⑤ 確診患有糖尿病、高血壓、高脂血癥者,并且未經(jīng)藥物治療,或藥物治療后仍不能把相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)控制在正常范圍之內(nèi)。

1.2 TCD檢測(cè)

本研究應(yīng)用深圳德利凱公司產(chǎn) EMS-9 型 TCD 檢測(cè)儀,運(yùn)用2 MHz探頭監(jiān)測(cè)觀察者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度。外接監(jiān)測(cè)CO2分壓的設(shè)備,持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓值(ETCO2)的變化情況。CVR 指數(shù)為相對(duì)斜率,是每毫米汞柱 CCO2分壓改變對(duì)應(yīng)血流速度變化的百分率。計(jì)算方法的CVR 參見(jiàn)文獻(xiàn),公式中的收縮儲(chǔ)備用監(jiān)測(cè)的大腦中動(dòng)脈的收縮期血流速度計(jì)算,擴(kuò)張儲(chǔ)備用監(jiān)測(cè)的大腦中動(dòng)脈的舒張期血流速度,整體儲(chǔ)備用監(jiān)測(cè)的大腦中動(dòng)脈的平均血流速度計(jì)算[7]。觀察組分為三個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn):頭痛發(fā)作期(M期,患者頭痛開(kāi)始1 h后至明顯緩解前1 h)、頭痛發(fā)作后I期(I期,頭痛明顯緩解24 h內(nèi))、發(fā)作后II期(II期,頭痛明顯緩解48 h內(nèi))。應(yīng)用TCD檢測(cè)技術(shù)分別對(duì)對(duì)照組、觀察組的三個(gè)時(shí)間檢測(cè)點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組在頭痛發(fā)作期大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備數(shù)值均下降,并明顯少于對(duì)照組,兩組間觀察對(duì)象的三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在頭痛發(fā)作明顯緩解后24 h內(nèi),大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備開(kāi)始有所回升,并大于發(fā)作期,三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但仍少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組觀察對(duì)象在頭痛發(fā)作明顯緩解后24～48 h內(nèi),大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備均有進(jìn)一步回升,三項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異不顯著,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組觀察對(duì)象腦血流儲(chǔ)備值得比較

3 討論

偏頭痛是由于某種發(fā)病機(jī)制所引起的發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙,臨床表現(xiàn)為反復(fù)的單側(cè)或雙側(cè)頭痛的常見(jiàn)疾病[8]。偏頭痛造成殘疾所致的健康壽命損失年位居總?cè)丝谌坎∫虻牡?位,超過(guò)所有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的總和,尤其在15～49歲女性中位居首位[9]。全球的患病率更高,約為14.4%,其中2.5%的發(fā)作性偏頭痛會(huì)進(jìn)展為慢性偏頭痛[10]。偏頭痛有很多臨床分型,根據(jù)發(fā)作頻率可分為:慢性偏頭痛(chronic migraine,CM)和發(fā)作性偏頭痛(episodic migraine,EM)。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)將CM 定義為每月頭痛天數(shù)≥15 d,持續(xù)至少 3個(gè)月,每月符合典型的偏頭痛特征發(fā)作≥8 d(ICHD-3β),同時(shí)頭痛本身符合無(wú)先兆偏頭痛的特點(diǎn)[11]。CM 約占全部偏頭痛的 20%,其人群總體患病率約為 2%,對(duì)生活質(zhì)量的影響更顯著。CM患者的系統(tǒng)治療與長(zhǎng)期隨診對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)挑戰(zhàn),且反復(fù)的頭痛發(fā)作嚴(yán)重危害了患者的生命健康[12-13]。近些年,人們發(fā)現(xiàn)偏頭痛與腦梗塞有明確的相關(guān)性,并將偏頭痛列為腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],而年輕女性偏頭痛患者更容易出現(xiàn)缺血性卒中[15]。偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的發(fā)病機(jī)制還不清楚,但很多資料提示偏頭痛與腦卒中之間有共同的生化過(guò)程。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)偏頭痛并發(fā)腦梗塞的患者與伴發(fā)卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)有關(guān),但進(jìn)一步應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和 TCD 進(jìn)行證實(shí)后,發(fā)現(xiàn)很多并發(fā)腦梗塞的偏頭痛患者并沒(méi)有明確伴發(fā) PFO。有人提出偏頭痛并發(fā)缺血性腦卒中與自身免疫性抗體相關(guān),并對(duì)腦梗塞并發(fā)偏頭痛的患者與抗磷脂抗體的相關(guān)性進(jìn)行研究, 發(fā)現(xiàn)腦梗塞伴偏頭痛患者抗磷脂抗體陽(yáng)性率明顯高于腦梗塞不伴有偏頭痛的的患者。TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)作期的流速要低于間歇期,支持目前國(guó)際上公認(rèn)的偏頭痛的發(fā)病假說(shuō),患者在發(fā)病間歇期的顱內(nèi)血流速度正常,在發(fā)病時(shí)由于血管、體液以及神經(jīng)的綜合作用,導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張,血流速度降低,腦部供血減少,繼而產(chǎn)生主觀上的疼痛感覺(jué)[16]。國(guó)內(nèi)也有部分研究指出, 偏頭痛發(fā)作期腦血管異常擴(kuò)張較多, 而間歇期以腦血管痙攣為主[17]。故雖然目前 TCD 對(duì)偏頭痛檢查的結(jié)果尚不完全一致, 但它能夠敏感而準(zhǔn)確地反映偏頭痛患者在各個(gè)不同時(shí)期、不同血管、不同程度的血流動(dòng)力學(xué)變化[18]。因此 TCD 的監(jiān)測(cè)發(fā)揮了重大的作用,應(yīng)用 TCD 監(jiān)測(cè)偏頭痛患者腦血流速度,方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷,可復(fù)性好,更能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)并準(zhǔn)確地反映腦血流速度的變化情況。TCD 可以提供 CT、磁共振成像、腦血管造影術(shù)不能提供的動(dòng)態(tài)腦血流動(dòng)力學(xué)資料。

在通過(guò)對(duì)偏頭痛患者進(jìn)行血流速度的監(jiān)測(cè)后,發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作時(shí)顱內(nèi)血流速度發(fā)生明顯的改變。發(fā)作期偏頭痛發(fā)病機(jī)制之一可能為腦血流量減少,而顱內(nèi)血管間歇期可能廣泛處于血管緊張度增加及輕度的功能性收縮[13]。偏頭痛發(fā)作時(shí),大腦動(dòng)脈血流速度會(huì)明顯增快,以大腦中動(dòng)脈發(fā)生率最高,并可伴有渦流、湍流,血流聲頻尖銳。血流速度增高多發(fā)生在頭痛側(cè),可能與植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致腦血管收縮痙攣有關(guān)。也有患者在頭痛發(fā)作時(shí),表現(xiàn)為腦血流速度減低,可能與植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張有關(guān)。目前,對(duì)于偏頭痛患者腦血流貯備的研究非常有限,而單獨(dú)針對(duì)慢性偏頭痛患者腦血流的研究非常少。本文應(yīng)用TCD對(duì)慢性偏頭疼患者進(jìn)行腦血流儲(chǔ)備的研究。研究發(fā)現(xiàn),觀察組在頭痛發(fā)作期大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備均下降。頭痛發(fā)作明顯緩解24 h內(nèi),觀察組大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備開(kāi)始回升并大于發(fā)作期,但仍未恢復(fù)到正常水平。頭痛明顯緩解48 h內(nèi),觀察組大腦中動(dòng)脈的收縮儲(chǔ)備、擴(kuò)張儲(chǔ)備、整體儲(chǔ)備進(jìn)一步回升,并恢復(fù)到正常水平。腦血流量的變化是偏頭痛和腦卒中患者共同的臨床表現(xiàn),偏頭痛是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性偏頭痛患者發(fā)作時(shí)腦血流儲(chǔ)備明顯減少,長(zhǎng)期反復(fù)的腦血流儲(chǔ)備的變化,很可能與慢性偏頭痛患者發(fā)生缺血性腦血管意外有直接相關(guān)性。目前我們尚缺少大規(guī)模的偏頭痛患者腦血流儲(chǔ)備與腦卒中發(fā)生相關(guān)性的研究,但關(guān)注偏頭痛患者不同時(shí)期腦血流儲(chǔ)備變化情況,減少偏頭痛發(fā)作頻率,改善偏頭痛發(fā)作期腦血流儲(chǔ)備的變化是未來(lái)研究工作的重點(diǎn)。